Сегодняшнее время характеризуется широким распространением вирусных инфекций, особенно вируса простого герпеса первого типа (ВПГ-1), частота распространения которого достигает 67% всего населения Земли, и вируса папилломы человека (ВПЧ). Частота инфицирования ВПЧ, по данным разных авторов, среди молодых женщин и пациенток среднего возраста составляет от 34,4 до 44,9% [1]. Отмечена высокая частота инфицирования генитальной формой ВПГ-1. Большая часть населения являются носителями генитального герпеса, вызванного ВПГ второго типа (ВПГ-2), при преимущественном инфицировании данным вирусом именно женщин [2]. Это объясняется высокой восприимчивостью к ВПГ-1 и ВПГ-2. Для профилактики рецидивов используют пролонгированный прием ацикловира в течение длительного периода, но снижение числа рецидивов, согласно литературным данным [3], составляет 20%. Для папилломавирусной инфекции (ПВИ) характерным является длительное течение, при этом клиническая картина «смазана», течение заболевания сопровождается высокой частотой рецидивирования [4].
На фоне ПВИ и инфицирования ВПГ не всегда учитывается состояние микробиоты как влагалища, так и эндометрия, а наличие других хронических (и вирусных, и бактериальных) инфекций усугубляет течение воспалительного процесса вирусной этиологии, тем самым повышая частоту рецидивов. В исследовании А.М. Савичевой и соавт. (2014) показано, что чаще встречаются микст-инфекции, и на долю сочетания их с бактериальным вагинозом (БВ) приходится 68% [5]. В этом же исследовании показано, что сочетание БВ и ПВИ встречается у 21% обследованных, а БВ в сочетании с герпетической инфекцией – у 5% [5]. В работе P. Mongelos [6] показано, что БВ выступает в роли предиктора персистенции ВПЧ, а также изменения эпителия шейки матки. В связи с этим поиск препаратов, направленных на коррекцию нарушений местного иммунитета на фоне вирусной инфекции и дисбиоза влагалища, является актуальной задачей.
Согласно регистру лекарственных средств известно, что аммония глицирризинат (Ammonium glycyrrhizinate) обладает целым рядом положительных воздействий, направленных на купирование клинических проявлений при герпес-вирусных инфекциях: это противомикробное, противовирусное, противовоспалительное воздействия, сочетающиеся с местным иммуностимулирующим, противозудным и регенерирующим действиями. Молочная кислота восстанавливает и поддерживает нормальный уровень рН влагалищного отделяемого, подавляет рост чувствительной к кислоте патогенной и условно-патогенной флоры [7]. Для потенцирования положительного действия аммония глицирризината и молочной кислоты используют полисахариды побегов Solanum tuberosum (Панавир), что предохраняет от воспаления, улучшает восстановление и укрепляет естественную защиту. Исследование воздействия спрея «Панавир интим Нормафлор» после проведения курса противовирусной терапии для борьбы с рецидивом заболевания и коррекции дисбиотического состояния влагалища является одной из актуальных задач поддержания вагинального здоровья пациенток.
Цель исследования: показать приемлемость использования спрея аммония глицирризината у пациенток, имеющих клинические проявления ПВИ на фоне БВ, в качестве терапии, направленной на профилактику рецидивов.
Материалы и методы
Было обследовано 78 женщин, средний возраст которых составил 32,7 (3,5) года, предъявлявших жалобы на зуд и жжение в области половых органов, выделения из влагалища, диспареунию и дизурию. У всех пациенток бы собран анамнез, учтена соматическая и гинекологическая патология. Оценена клиническая симптоматика. Определены массо-ростовые показатели, рассчитан индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (в м2).
Проведена рН-метрия при помощи кольпо-теста рН («Биосенсор АН», Россия) с возможностью его определения в диапазоне от 3,0 до 7,0 с шагом деления 0,2–0,3–0,5 (норма 3,8–4,4).
Проведена расширенная кольпоскопия на аппарате Leisegang 3ML по стандартной методике, которая заключалась в последовательном проведении обзорного осмотра, пробы с 3% уксусной кислотой и пробы Шиллера.
У всех брали мазки на степень чистоты влагалищного отделяемого и определяли «ключевые клетки». Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли ВПЧ, методом ПЦР в режиме реального времени Фемофлор 16 – бактериальную массу и ее составляющие.
Для определения лактобактерий использовался матрично-активированный лазерный десорбционно/ионизационный времяпролетный масс-спектрометр — MALDI-ToF microflex производства фирмы Bruker Daltonics Inc., США.
Цифровой анализ проведен в среде пакета STATISTICA 10 (USA, Tibco). Рассчитывали число женщин в группах (n), среднее (M), стандартное отклонение (m).
Результаты
Рассчитанный ИМТ у обследованных пациенток составил 25,7 (2,7) кг/м2, что соответствует избыточной массе тела. Диапазон ИМТ был от 23,4 кг/м2 до 28,2 кг/м2. Все пациентки имели высшее или среднее специальное образование. Частота генитальной и соматической патологии представлена в таблице 1.
Обращает на себя внимание отягощенный соматический анамнез: чаще всего у обследованных из экстрагенитальных патологий были выявлены заболевания мочевыводящей системы (47,4%) и эндокринные заболевания (30,8%), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (26,9%). В перечне эндокринных патологий лидировали избыточная масса тела и заболевания щитовидной железы. Из гинекологических патологий на первом месте были цервициты (55,1%), затем воспалительные заболевания органов малого таза (53,8%) и БВ (42,3%). Вагиниты были у 24,4% обследованных, а цервикальная интраэпителиальная неоплазия в анамнезе – у 21,8%. Преимущественное наличие заболеваний воспалительной этиологии подчеркивает неблагоприятный иммунологический фон, способствует выраженному полиморфизму жалоб и клинических проявлений. Все это способствует поиску препаратов, направленных на коррекцию воспаления, улучшение восстановления функций после лечения и укрепление естественной защиты.
У 100% пациенток была выделена ПВИ в сочетании с БВ (100%). У обследованных пациенток были выделены ВПЧ различных типов, представленные в таблице 2.
Из представленных типов ВПЧ лидировали пациентки с выделенным 51 типом (34,6%); на втором месте были пациентки с выделенным 39 типом (30,8%) и на третьем месте – с 16 типом (28,2%). Полученные нами данные совпадают с исследованиями, опубликованными в 2012 г. [8].
Имеющаяся клиническая картина БВ у всех обследованных пациенток была подтверждена критериями Амселя [9]: при определении рН влагалищного отделяемого показатель был выше 4,5. В мазке обнаружены «ключевые клетки», пациентки предъявляли жалобы на выделения серо-белого цвета со специфическим запахом. Согласно имеющимся рекомендациям [10], было проведено лечение БВ с использованием инозина пранобекса по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней при наличии клинической картины ПВИ.
Проведенный контроль анализов после лечения у 94,9% пациенток (74 женщины) выявил выраженный или умеренно выраженный смешанный дисбиоз. У 57 пациенток (73,1%) оставались жалобы на зуд и жжение в области половых органов (хотя и в меньшей степени) и на выделения из половых путей, беспокоящие 69 пациенток (88,5%). Этот факт способствовал поиску методов терапии, направленных на коррекцию не только дисбиоза влагалища, но и ВПЧ. Для этой цели нами был выбран «Панавир интим Нормафлор». На клиническом примере мы демонстрируем течение сочетанного процесса ВПЧ и БВ.
Клиническое наблюдение
Пациентка Т., 42 лет, предъявляла жалобы на выделения из половых путей серо-белого цвета с неприятным запахом в повышенном количестве, умеренное жжение в области половых органов и дизурию. При осмотре проведено определение рН влагалищного отделяемого, которое составило 4,9. Взят мазок на флору, в котором обнаружены «ключевые клетки», количество лейкоцитов не превышало нормальные показатели.
Методом ПЦР в режиме реального времени проведен урогенитальный соскоб на Фемофлор 16 (рис. 1): обращает на себя внимание полное отсутствие нормофлоры – лактобактерии отсутствуют.
Методом масс-спектрометрии отделяемого цервикального канала роста аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов не выделено (рис. 2).
При проведении кольпоскопии осмотр затруднен в связи с выраженным воспалением (неадекватная кольпоскопия). Сквамозно-цилиндрический стык не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. При осмотре выявлен оригинальный сквамозный зрелый эпителий. За 3 месяца до обследования методом ПЦР обнаружен ВПЧ 51 типа (рис. 3).
Также имеются признаки наличия ПВИ на коже шеи, груди; папилломы были размерами от 1 мм до 3 мм. Выставлен диагноз по МКБ-10 – N72 Воспалительная болезнь шейки матки. Проведена локальная терапия антимикробным препаратом, согласно клиническому протоколу [10] (метронидазол гель 1,0% 30,0 г, интравагинально 1 раз в сутки по 5,0 г в течение 5 дней), и противовирусным препаратом (инозин пранобекс по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней).
Данные обследования Фемофлор 16 после проведенной терапии представлены на рисунке 4: соответствуют выраженному смешанному дисбиозу.
Учитывая клинические проявления, продолжающийся зуд и жжение в области половых органов, данные осмотра кожных покровов, пациентке Т. был назначен препарат «Панавир интим Нормафлор» по 3 дозы 5 раз в сутки на протяжении 15 дней. Контрольное обследование Фемофлор 16 представлено на рисунке 5.
При проведении масс-спектрометрии выделены лактобактерии – Lactobacillus rhamnosus, умеренное количество (рис. 6).
Клинические проявления при этом также исчезли: зуд и жжение не беспокоили, выделения практически прекратились. Клиническая картина соответствовала умеренному дисбиозу. Необходимо сказать о том, что Lactobacillus rhamnosus относятся антагонистически к условно-патогенной флоре [11]; следовательно, присутствие Lactobacillus rhamnosus после курса терапии препаратом «Панавир интим Нормафлор» является благоприятным признаком.
Нами проведен повторный курс лечения спреем «Панавир интим Нормафлор» по описанной схеме через 1 месяц. При проведении масс-спектрометрии после второго курса терапии выделены лактобактерии – Lactobacillus crispatus, обильное количество (рис. 7), что соответствует микрофлоре здоровых женщин. Lactobacillus crispatus относятся к перекись-продуцирующим лактобактериям, а при снижении перекиси водорода во влагалищной микробиоте увеличивается частота проявления дисбиоза, распространения ВПГ 2 типа, ВПЧ [12–15].
Использование спрея «Панавир интим Нормафлор» способствовало улучшению вагинального здоровья пациентки.
Заключение
Таким образом, использование двух последовательных циклов применения препарата «Панавир интим Нормафлор» по схеме 3 дозы 5 раз в сутки в течение 15 дней способствует нормализации не только клинической картины и нивелированию имеющихся жалоб, но и нормализации флоры за счет роста лактобактерий.
