Среди многочисленных причин привычного невынашивания важная роль в прерывании беременности отводится инфекционным заболеваниям гениталий. Нарушение баланса вагинального биотопа оказывает разрушительное влияние на репродуктивное здоровье: провоцирует невынашивание и недонашивание беременности, увеличивает риск послеродовых и послеоперационных осложнений, повышает риск инфицирования плода и др. [1]. У большинства женщин нарушения вагинальной среды не вписываются в классические «критерии диагностики», поскольку обусловлены микст-инфекцией [1]. По мнению ряда авторов, наиболее часто в общей популяции выявляется бактериальный вагиноз в сочетании с дрожжеподобными грибами рода Candida (32,5%) и вирусом папилломы человека (31%) [2]. Однако, у женщин с привычным невынашиванием во влагалищном отделяемом редко (не более 3–7%) встречаются ИППП (хламидийная инфекция, гонорея, трихомониаз). Превалирует рост условно патогенной флоры влагалища (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, E. coli, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus и др.) и факультативных анаэробов (U. Urealiticum, M.genitalium). У каждой пятой пациентки (15,6 – 21,2%) выявляется ВПЧ, ВПГ, ЦМВ [3].
Вирусы способны поддерживать воспалительный процесс в зоне поражения с изменением структурно-функциональных характеристик ткани, вызывать изменения антигенной структуры инфицированных клеток, индуцируя появление аутоантител.
Слизистая влагалища и шейки матки являются механическим и функциональным барьером, а также иммунологическим фильтром (клеточное и гуморальное звено), обеспечивая локальный иммунитет [4].
Вирусы способны модифицировать антигены клеточных мембран и распространяться на соседние клетки в виде инфекционных частиц, не подвергаясь уничтожению антителами и системой комплемента. При неспособности системы интерферона и естественных киллеров лизировать зараженные вирусом клетки возникает длительная персистенция вирусов и микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов и др. [5].
Доминирующая роль отводится семейству герпесвирусов (Herpesviridae; ГВ) – вирусу простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусу человека (ЦМВ). Герпесвирусы могут вызывать тяжелые нарушения эмбрионального развития вплоть до гибели плода, болезни новорожденных, неврологические нарушения, глухоту и слепоту и др. Особого внимания заслуживают бессимптомные формы, при которых вирус выделяется из организма и может передаваться как половым так и вертикальным (беременность, роды) путем, и вызывать неблагоприятные исходы беременности [6]. Лечение инфицированных пациенток затруднено, так как связано с большим разнообразием ВПГ и их пантропизмом, сложностью механизмов развития и течения заболевания, формированием резистентных к базовым препаратам штаммов вирусов герпеса. Классические антивирусные вещества (ацикловир, бромвинилдиоксиуредин и др.), являясь нуклеоаналогами, взаимодействуют с ДНК вируса и блокируют синтез новых вирусных частиц. Но выделенные в последние годы новые мутантные штаммы вирусов нечувствительны к нуклеоаналогам. В то же время они оказались чувствительными к глицирризиновой кислоте (ГК), являющейся активным компонентом спрея Эпиген Интим (Chemigroup France S.A., Франция). Действующим веществом препарата является активированная глицирризиновая кислота, получаемая из растительного сырья (корень солодки). Ряд исследователей показали, что ГК оказывает противовоспалительное и противоязвенное действие вследствие инактивации простагландина Е2. ГК способна ингибировать ДНК и РНК вирусы, в том числе: простого герпеса, ЦМВ, гепатита, гриппа и др. Многочисленные исследования позволяют считать, что ГК взаимодействует со структурой вирусов (вероятно с белками), вызывая различные изменения в стадиях вирусного цикла, что сопровождается: инактивацией вирусных частиц, находящихся в свободном латентном состоянии вне клеток, блокированием внедрения активированных вирусных частиц через клеточную мембрану внутрь клетки, нарушением способности вируса к синтезу новых цитопатичных частиц внутри клетки [7]. Молекулярный механизм противовирусного действия ГК заключается в ингибировании киназы Р, что приводит к подавлению фосфорилирования клеточных и кодируемых вирусом белков в инфицированных клетках. ГК относится к классу киназных ингибиторов, развитие толерантности вирусов к которым затруднено [7]. Кроме того, активированная глицирризиновая кислота является выраженным иммуностимулятором, влияя как на гуморальные, так и клеточные факторы иммунитета [8].
Учитывая вышесказанное, целью исследования явилась оценка эффективности комплексного лечения сочетанных вирусно-бактериальных нарушений биотопа влагалища у женщин с привычным невынашиванием с применением активированной глицирризиновой кислоты.
Материалы и методы
На базе клиники ООО «Арбатклиник» нами были отобраны 36 пациенток из 101 женщины, обратившихся по поводу привычного невынашивания в 2016–18 гг. В данной когорте у 36 (35,6%) женщин были выявлены нарушения биоценоза влагалища, вызванные вирусно-бактериальной ассоциацией. Возраст обследованных и пролеченных женщин был 25–44 лет, средний возраст – 34,2±0,3.
Все пациентки находились в зарегистрированном браке, проживали в городе и большинство (32 (88,9%)) имело высшее образование. Основная часть женщин (24 (36,7%)) были служащими.
Все они имели генитальные и экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто (24 (66,7%)) встречались болезни желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые заболевания (19 (52,8%)), болезни почек и мочевыводящих путей у 16 (44,4%) обратившихся пациенток. У каждой третьей (14 (38,9%)) были выявлены заболевания щитовидной железы, в основном аутоимунные тиреоидиты у 11 (30,6%) наблюдавшихся.
Нерегулярные менструации были в анамнезе у 7 (19,4%) женщин с привычным невынашиванием. У 4 (11,1%) женщин были множественные миоматозные узлы размерами от 4 до 14 мм, полость матки они не деформировали. У 6 (16,7%) женщин был наружно-внутренний эндометриоз, подтвержденный при лапаро- гистероскопии.
Более трети женщин (14 (38,9%)) обращались к гинекологу по поводу патологических выделений из половых путей, зуда, жжения более 2 раз за предыдущий обращению год. У 8 (22,2%) пациенток были рецидивы нарушения биотопа влагалища от 3 до 5 раз.
Более половины пациенток (20 (55,6%)) имели роды в анамнезе, у 2 (5,6%) были мертворождения. Аборты в анамнезе встречались у 15 (41,7%) пациенток. У большинства (21 (58,3%)) было 2 подряд выкидыша, у 8 (22,2%) от 3 до 5 неразвивающихся беременностей или самопроизвольных выкидыша.
С целью обследования состояния биоценоза нижнего отдела генитального тракта осуществляли забор мазков на микрофлору, гонококки и трихомонады, ПЦР на ИППП и ПЦР в реальном времени, качественную и количественную характеристики нормальной и условно-патогенной флоры отделяемого влагалища (Независимая лаборатория г. Москва). Вирусы ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ определяли культуральным методом. По мнению многих экспертов, его считают «золотым стандартом» за его высокую специфичность и возможность выделения инфекционно активных вирусов [9]. Метод состоит из нескольких этапов: 1-й – посев клеток культуры, чувствительных к данному вирусу; 2-й – внесение в культуру клеток образцов клинического материала; 3-й – кратковременная совместная инкубация; 4-й – отмывка вируссодержащего материала; 5-й – продолжение культивирования клеток вплоть до развития цитопатического действия (ЦПД) вируса, которое оценивается путем микроскопирования и идентификации вирусспецифических морфологических изменений в клеточной культуре, приводящих к гибели клеток. Метод позволяет не только выявлять вирус, но и дать информацию о его активности (агрессивности). Анализ результатов посева на фоне лечения также позволяет делать заключение об эффективности проводимой терапии (Независимая лаборатория г. Москва).
Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовали пакет модулей STATISTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (2003). Все полученные показатели у наблюдаемых пациенток были обработаны методами вариационной математической статистики.
Результаты исследования
Большинство женщин (20 (55,6%)) при обращении жалоб не предъявляли. Результаты мазков на микрофлору, гонококки и трихомонады показали, что у половины (19 (52,8%)) пациенток (табл. 1) количество лейкоцитов было в пределах нормы – до 15–18 в п/зрения, количество эпителиальных клеток не превышало 10–14 в п/зрения. В 1 (2,8%) мазке были описаны «ключевые» клетки.
Таким образом, по результатам микроскопии половина мазков у 18 (50%) женщин соответствовала нормальному биоценозу влагалища.
Расширенное обследование показало иные результаты (табл.2). По данным ПЦР на ИППП – Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae обнаружено не было. Одновременно с исследованием мазка вагинального содержимого производился забор на ПЦР в реальном времени (количественная характеристика) на 18 возбудителей, количественное определение лактобактерий и контроль взятия материала – общая бактериальная масса не менее 106. И культуральное исследование (посев на культуру клеток) на наличие вирусов в активной форме в вагинальном отделяемом.
Полученные результаты (табл. 2) свидетельствовали о преимущественном выявлении бактериального вагиноза (БВ) у 28 (77,8%) женщин, сочетании БВ+ВПГ у 24 (66,7%) и БВ+ЦМВ+ВПГ у 4 (11,1%) пациенток. У 3 (8,3%) женщин было сочетание БВ с хламидийной инфекцией. Аэробные вагиниты (АВ) (активный рост аэробной флоры Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и др.) были выявлены у 8 (22,2%) женщин. У 2 (5,6%) пациенток АВ в сочетании с ЦМВ+ВПГ и у 6 (16,7%) АВ в сочетании с ВПГ.
В соответствии с результатами обследования пациенткам, у которых был выявлен бактериальный вагиноз были назначены интравагинально препараты c метронидазолом или клиндамицином. При аэробных вагинитах интравагинально препараты содержащие клиндамицин. Сочетание бактериального вагиноза или аэробного вагинита с грибами рода Candida явилось показанием к применению клиндамицина с бутоконазолом. При хламидийной инфекции назначали препараты азитромицина.
На втором этапе всем женщинам был назначен препарат Эпиген Интим (Chemigroup France S.A.), который выпускается в виде спрея объемом 60 мл и 15 мл с насадкой для интравагинального применения. Данный препарат содержит действующее вещество – активированную глицирризиновую кислоту (экстракт Glycyrrhiza glabra). Препарат обладает противовирусным эффектом (селективное ингибирование фосфокиназы Р), интерфероногенной активностью, противовоспалительной активностью, которая обусловлена активацией клеточных стероидных рецепторов, инактивацией 11–ß–гидроксистерон-дегидрогеназы, подавлением простагландина Е2. Кроме того, препарат стимулирует регенерацию эпителия кожи и слизистых оболочек. Спрей Эпиген Интим назначали по 2 дозы интравагинально 3–4 раза в день на 2 недели.
Контрольное исследование состояния биотопа влагалища осуществляли в течение 7–10 дней по завершении терапии. У всех 36 пациенток было подтверждено восстановление биотопа влагалища, отсутствие активного роста условно-патогенной флоры. Однако, вирус ВПГ был выделен культуральным методом у 5 (13,9%) пациенток повторно. Далее им был назначен спрей Эпиген Интим по 2 дозы интравагинально 2 раза в день в течение 4 недель. Контрольное обследование через 6 недель от начала терапии спреем Эпиген Интим показало у них отсутствие ВПГ и ЦМВ в активной форме в вагинальном отделяемом и позволило после комплексной терапии и реабилитации рекомендовать беременность. После наступления беременности пациентки наблюдались в клинике и имели благоприятные перинатальные исходы.
Заключение
Нарушения биоценоза влагалища у женщин с привычным невынашиванием нередко (35,6%) обусловлены сочетанием вирусно-бактериальной инфекции. Применение активированной глицирризиновой кислоты после антимикробной терапии приводит к деэскалации ВПГ и ЦМВ и восстановлению биотопа влагалища с доминированием лактобактерий. Активированная глицирризиновая кислота может быть рекомендована у женщин с вирусными инфекциями генитального тракта, в том числе у женщин с привычным невынашиванием на этапе лечения, реабилитации, прегравидарной подготовки после неразвивающейся беременности или самопроизвольного выкидыша.
