Аденомиоз (АМ) является актуальной медико-социальной проблемой, так как характеризуется высокой распространенностью, ростом заболеваемости и, несмотря на большое количество исследований, до сих пор представляет собой одно из самых противоречивых и труднообъяснимых гинекологических заболеваний. Недостаточно изученные вопросы этиологии и патогенеза не дают возможности разработать надежные методы профилактики и раннего выявления данного заболевания, эффективного лечения и предотвращения его осложнений. Частота АМ, по данным разных исследователей, варьируется от 12 до 40% у женщин репродуктивного возраста [1, 14].
Сочетание АМ и аденокарциномы эндометрия, по данным разных авторов, колеблется от 4,4 до 19,4% [1, 2, 6]. Возникает вопрос: данная закономерность случайна и обусловлена распространенностью заболевания или закономерна и связана с общими этиологическими факторами и вероятным патогенезом для этих двух заболеваний. Данное сочетание может быть случайным вследствие распространенности АМ или закономерным.
Исследование злокачественного потенциала невозможно без изучения ключевых патологических процессов: апоптоза (ApoCas), пролиферативной активности (Ki-67), маркеров роста (EGF,COX-2) неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMР 2,9, TIMP-1), адгезии (Е-кадхерин), а также маркеров плотных контактов (ПК) – клаудинов (Кл) [7, 8]. В соответствии с поставленными вопросами сформулирована цель настоящего исследования.
Целью исследования было изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей АМ при его сочетании с аденокарциномой эндометрия.
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на операционном материале (удаленных матках), полученном после пангистерэктомии. Первую группу составили 37 пациенток в возрасте от 35 до 71 года (средний
возраст 55,7 года), у которых матки были удалены по поводу эндометриоидной аденокарциномы
(ЭАК) тела матки в сочетании с АМ. Во вторую группу были включены 33 пациентки 35–78 лет
(средний возраст 48,6 года) с экстирпацией матки с придатками по поводу АМ без сочетанной патологии. Диагноз был установлен на основании клинико-анамнестических данных, ультразвукового исследования, гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с последующим морфологическим исследованием.
В первой группе 28 (78%) больных имели I стадию заболевания (IА стадия была выявлена у 12 женщин, IВ – у 7, IС – у 9 пациенток), у 9 (22%) пациенток была диагностирована II стадия карциномы тела матки (IIА – у 6 больных, IIВ – у 3). По степени дифференцировки ЭАК была представлена: высокодифференцированной у 27 (73%) больных, умеренно дифференцированной – у 9 (24,3 %) и низко дифференцированной – у 1 (2,7%) больной. Возраст больных, включенных в исследование, представлен в таблице.
Таблица. Возраст пациенток первой и второй групп, включенных в морфологическое
и иммуногистохимическое исследования.
Изучали макропрепараты, а также серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм с окраской гематоксилином и эозином. Иммуногистохимические реакции проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм на стеклах c адгезивным силанизированным покрытием. Изучали иммуногистохимические маркеры апоптоза (ApoCas), пролиферации (Ki-67), маркеры роста (EGFR, COX-2), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMP-2, MMP-9, TIMP-1). Также были изучены белки межкле-
точных взаимодействий эпителиальных клеток – белки плотных контактов (Кл 3, 5) и адгезии
(Е-кадхерин). Демаскировка антигенов проводилась в микроволновой печи при мощности 600 Вт
с использованием цитратного буфера (рН 6,0).
В качестве первичных антител применялись моноклональные и поликлональные антитела к ApoCas (NOVOCASTRA, Великобритания), Ki-67 (DAKO, Дания), ММР-2, 9 (LAB VISION, США), р53 (1:50; DAKO, Дания), TIMP-1 (LAB VISION, США), E-кадхерину (1:100; DAKO, Дания), р53 (1:50; DAKO, Дания), Кл 2, 3, 5 (Zymed, США), E-кадхерину (1:100; DAKO, Дания), COX-2 (LAB VISION, США), EGFR(1:100; LAB VISION,США), VEGF (1:200; LAB VISION, США). В качестве вторичных антител использовали смесь противомышиных и противокроличьих антител со стрептовидин-биотиновым комплексом (SBK KIT DAKO, Дания). Ставились положительные и отрицательные контроли.
Результаты оценивали количественным и полуколичественным методами в баллах по числу позитивно окрашенных клеток. Оценку интенсивности Кл 2, 3, 5, ММР-2 и 9, ТIMP-1, E-кадхерина, COX-2, EGFR, VEGF проводили по 6-балльной системе: 2 балла – до 20% окрашенных клеток; 4 балла – от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40% окрашенных клеток. Для Кл отдельно оценивали локализацию продукта реакции – мембранное и цитоплазматическое (диффузное) окрашивание, а также его интенсивность. Оценку экспрессии Ki-67 и ApoCas осуществляли путем подсчета процента
окрашенных ядер на 3000 клеток [5].
При статистической обработке были использованы непараметрические методы так же, как и для
анализа переменных, относящихся к порядковой шкале. Для сравнения средних величин применяли непараметрические тесты: тест Уайта для малых выборок (обработка результатов иммуно-гистохимического анализа с малыми выборками была проведена вручную при помощи калькулятора и таблиц значений F); U-тест по методу Манна-Уитни при сравнении двух независимых выборок. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывали вероятность ошибки p. Критический уровень значимости различий между группами был принят равным р=0,05. Во всех случаях использовали двусторонние статистические критерии [3].
Результаты исследования
При исследовании у больных первой и второй групп была выявлена разнообразная сопутствующая гинекологическая патология. Патология яичников в группе с сочетанием карциномы и АМ была диагностирована у большинства больных – в 32 (86,4%) случаях, из которых очаговая стромальная гиперплазия коркового слоя яичников обнаружена в 23 (62%) случаях, периоофорит – в 8 (21,6%), гиперплазия текаклеток – в 4 (10,8%), гранулезоклеточная опухоль – в 2 (5%) случаях, муцинозная цистаденома яичника и зрелая тератома яичника – по одному случаю, эндометриоз яичника –в 2 (5%) случаях. Во второй группе патология яичников была диагностирована у 13 (39,3%) женщин, из которых эндометриоз яичника выявлен у 8 (24,2%) пациенток, хронический периоофорит – у 5 (15,1%), очаговая стромальная гиперплазия коркового яичников – у 3 (9%) женщин, муцинозная
цистаденома обнаружена в 2 (6%) случаях.
Таким образом, в обеих группах была обнаружена сопутствующая гинекологическая патология. Обращал на себя внимание высокий процент выявленной патологии яичников в первой группе по сравнению со второй: очаговая стромальная гиперплазия коркового слоя яичников была выявлена у 23 (62%) и 3 (9%) больных соответственно, гиперплазия текаклеток в первой группе – 4 (11%) наблюдения и ни одного случая (0%) – во второй и опухоли яичников – 4 (11%) и 2 (6%) случая (р<0,05).
Наружный генитальный эндометриоз встречался несколько чаще во второй группе, чем в первой (р>0,05), однако достоверного различия отмечено не было (р>0,05). В одном случае был диагностирован эндометриоз ректовагинальной перегородки. У пациенток с гранулезоклеточными опухолями яичников в возрасте 63 и 68 лет были найдены множественные активные очаги АМ. Хотя из литературы известно, что после менопаузы частота АМ значительно снижается [2, 4].
Высокий процент обнаружения очаговой стромальной гиперплазии коркового слоя яичников, гиперплазии текаклеток, эстрогенпродуцирующих опухолей яичников коррелировал с активностью процесса, что подтверждало преобладание активных очагов АМ над неактивными в первой группе по сравнению со второй (р<0,05).
Указанные выше заболевания приводят к гиперэстрогенизму, который является главным патогенетическим фактором для развития эстрогензависимого эндометриоидного рака тела матки
и АМ [2, 4, 9, 11, 16].
Аденомиоз у больных первой группы был представлен диффузной формой у 17 (46%) пациенток
и очаговой у 20 (54%); как вариант очагового – узловой АМ выявлен у 4 (10%) больных. Во второй группе диффузный вариант был обнаружен в 12 (36,63%) случаях, очаговый – в 21 (63,3%), в том числе узловой – у 2 женщин.
Карцинома тела матки выявлялась, как правило, в виде экзофитного полиповидного образования или узла, обычно мягкой консистенции, серовато-желтого цвета, с изъязвлениями, в ряде случаев легко крошащегося, с участками некрозов и кровоизлияний, а также в виде утолщения стенки матки. Глубина инвазии карциномы в среднем составила 0,346±0,12 см.
В результате проведенного морфологического исследования были выявлены два гистологических типа очагов АМ: активные очаги АМ с преобладанием цитогенной стромы и различными изменениями железистого эпителия и неактивные очаги АМ, характеризующиеся атрофическим эпителием, слабо выраженной склерозированной стромой. Морфологически соотношение активных и неактивных очагов было оценено по четырем параметрам: наличие только активных очагов АМ; активные очаги преобладали над неактивными; неактивные очаги преобладали над активными; наличие только неактивных очагов. Клинически активный АМ проявлялся гиперполименореей, метроррагией, анемией,
расстройством функции тазовых органов, диспареунией, наличием болевого синдрома, бесплодием. Неактивный АМ протекал со значительно более слабо выраженной симптоматикой, у части больных – практически бессимптомно.
В ходе морфологического исследования было установлено значительное сходство железистого
компонента очагов АМ и эндометрия. В зависимости от морфофункциональных характеристик по аналогии с изменениями эндометрия были выделены следующие варианты очагов АМ:
1) типа фазы пролиферации;
2) типа гиперплазии без атипии;
3) типа гиперплазии с атипией;
4) с атрофическими изменениями эпителия.
Железы АМ, соответствующие стадии секреции, не были выявлены ни в одном из наблюдений. Эпителий неактивных очагов АМ был в состоянии атрофии (рис. 1а-г, см. на вклейке).
Результаты проведенных иммуногистохимических исследований позволили оценить возможность предраковых изменений эпителия в очагах АМ с учетом роли апоптоза и пролиферации, факторов роста, неоангиогенеза, матриксных металлопротеиназ (MMP) и их ингибиторов, местного гиперэстрогенизма посредством активации СОХ-2, белков межклеточных взаимодействий, а также степень их вероятного участия в морфогенезе рака тела матки.
Так, в эпителии очагов АМ типа фазы пролиферации и гиперплазии без атипии увеличивается апоптоз (ApoCas), усиливается пролиферация (Ki-67), экспрессия факторов роста (EGFR), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMP-2 и 9) на фоне компенсаторного повышения TIMP-1, незначительного – СОХ-2, обеспечивающего автономный рост очагов АМ через механизм повышения эстрогенов в периферических тканях по типу аутокринной регуляции [11], но еще не определяется снижение экспрессии Е-кадхерина. Изменения не затрагивают функционирования ПК, что подтверждается специфической экспрессией Кл 3 и 5 (рис. 2, см. на вклейке) в цитоплазматической мембране клеток
и отсутствием окрашивания цитоплазмы (рис. 3, см. на вклейке).
Для эпителия очагов АМ типа гиперплазии с атипией характерно появление начальных нарушений иммунофенотипа клеток. В эпителиальных клетках очагов АМ увеличивается апоптоз, значительно повышается экспрессия Ki-67, EGFR, VEGF, наблюдается уменьшение Е-кадхерина и потеря ПК, что сопровождается перераспределением Кл в цитоплазму (рис. 2г, см. на вклейке), где они не несут функциональной нагрузки, в то время как в клеточной мембране их количество резко снижается. Более
выраженное повышение СОХ-2, приводящее к местному гиперэстрогенизму, способствует автономности очагов и является фоном для развития атипической гиперплазии в очагах АМ.
Повышение ММРs (рис. 2е, 3г, см. на вклейке) и снижение TIMP-1 (рис. 3д, см. на вклейке),
а также усиление экспрессии VEGF и EGFR показывает готовность очага АМ с атипией к в дальнейшему переходу в рак in situ [12].
В участках ЭАК был установлен более значимый дисбаланс между процессами пролиферации и апоптозом эпителия в пользу пролиферации. Это приводит к накоплению и сохранению мутаций, появлению опухолевых клонов и, следовательно, к опухолевой прогрессии. Как показали исследования, на данном этапе резко возрастает экспрессия Ki-67 при относительном снижении апоптоза, усиливается экспрессия факторов роста EGFR, VEGF, снижается уровень Е-кадхерина, возрастает цитоплазматическая экспрессия Кл (рис. 2г, д, см. на вклейке) и значительно уменьшается мембранная. По мере снижения уровня дифференцировки опухоли происходит уменьшение синтеза Кл, вплоть
до полной потери окрашивания, отражающего усиление клеточного атипизма. Потеря ПК в ЭАК на фоне выраженного увеличения активности MMPs и снижения функции их ингибиторов способствует инвазивному росту и метастазированию опухоли. Усиление экспрессии СОХ-2 обусловлено также и взаимным усилением функции цитокинов, факторов роста и неоангиогенеза, прежде всего VEGF (рис. 4, см. на вклейке). Следует подчеркнуть, что атипическая гиперплазия эндометрия является источником ЭАК, которая в свою очередь развивается из базального слоя эндометрия [11, 13].
В эпителии очагов АМ с атрофией наблюдается незначительное повышение апоптоза на фоне снижения пролиферации, слабой экспрессии факторов роста и неоангиогенеза; экспрессия Е-кадхерина и Кл сохранена. Активность ММРs снижена, однако TIMP-1 показывает высокую
интенсивность окрашивания, что демонстрирует низкий инвазивный потенциал, подтверждаемый длительным бессимптомным течением неактивного АМ [12].
Результаты проведенного исследования и данные литературы позволяют предположить о возможной злокачественной трансформации эпителия в очагах АМ (рис. 4, см. на вклейке).
В свете изложенного напрашивается вывод, что сочетание АМ и ЭАК не случайно; это подтверждается как высокой частотой обнаружения этих двух заболеваний у одних и тех же пациенток, так и самим фактом наличия гиперплазии с атипией в очагах АМ у больных ЭАК, что с большой степенью вероятности можно расценить как предраковые изменения. Не следует недооценивать также местного гиперэстрогенизма в очагах АМ и эндометриоидного рака посредством активации СОХ-2 [15]. Как известно, из атипической гиперплазии эндометрия может развиваться рак тела матки. Исходя из этого, можно предположить, что очаги АМ типа гиперплазии с атипией также могут быть источником развития карциномы тела матки.
Заключение
На основании результатов проведенного исследования, сопоставленных с данными литературы, отмечено, что очаги АМ отличаются гетерогенностью строения в зависимости от соотношения
стромального и паренхиматозного компонентов и могут быть подразделены на активные и неактивные. Активные очаги АМ характеризуются цитогенной стромой и эпителием, который повторяет пролиферативные и гиперпластические изменения эндометрия. Неактивные очаги АМ представлены склерозированной стромой и атрофичным эпителием. Одновременное наличие АМ и аденокарциномы эндометрия не случайно, что подтверждает не только высокий процент сочетаемости эндометриоидного рака и АМ, но и обнаружение в очагах АМ гиперплазии с атипией в эпителии очагов АМ только у больных раком тела матки, а также общностью их вероятного источника происхождения из базального эндометрия. Аденомиоз отличается от эндометриодной карциномы не только морфологически, но и по экспрессии молекулярных маркеров в эпителиальных клетках: высокой активностью Е-кадхерина, сохранением плотных контактов с мембранным окрашиванием Кл 3 и 5, выраженной экспрессией TIMP-1 на фоне высокой активности MMP. Все это определяет различия
в механизмах инвазии: АМ в отличие от аденокарциномы распространяется путем инвазии стромальных клеток.
