Легочная гипертензия (ЛГ) – редко встречающаяся во время беременности патология, сопряженная с высоким риском материнской смертности. Причиной ЛГ могут быть заболевания сердца, легких, хроническая тромбоэмболия, системные, метаболические нарушения, гематологические расстройства и т.д. [22]. Диагноз идиопатической ЛГ (ИЛГ) устанавливается при отсутствии возможных других причин ЛГ. Смертность в течение года пациентов на терапии достигает 15% [18, 25]. В период беременности смертность, несмотря на современные методы лечения, составляет 25% [2, 26]. Женщинам детородного возраста, страдающим ЛГ, рекомендуется контрацепция, а в случае наступления беременности – ее прерывание [7]. Однако в некоторых случаях беременность наступает на фоне недиагностированного заболевания, либо ЛГ впервые манифестирует в период беременности. Трудности диагностики ЛГ у беременных связаны с тем, что такие симптомы, как одышка, сердцебиение, периферические отеки, слабость отчасти характерны и для физиологически протекающей беременности. Вместе с тем поздняя диагностика ЛГ, наряду с поздней госпитализацией являются независимыми предикторами материнской смертности [20]. Ниже мы представляем клинический случай из нашей практики ведения беременной с идиопатической ЛГ.
Больная К., 31год, со сроком гестации 33–34 нед, была госпитализирована в Центр бригадой «скорой помощи» из перинатального центра по месту жительства в связи с впервые выявленной ЛГ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и сроках родоразрешения. При поступлении предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (медленной ходьбе, выполнении домашней работы), удушье и кашель в горизонтальном положении, нарастающую слабость и быструю утомляемость.
Настоящая беременность шестая, протекала без акушерских осложнений. В 1999 и 2005 г. самопроизвольные роды в срок с рождением здоровых детей. В 2000, 2007 гг. – медицинские аборты на малом сроке без осложнений, в 2010 г. – медицинский аборт на сроке 11 нед, осложнившийся эндометритом.
Указаний на врожденный порок сердца, ревматизм, суставные атаки, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей нет. Впервые одышка при физической нагрузке, слабость, прибавка массы тела появились в 2008 г. При амбулаторном обследовании по месту жительства диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), гипотиреоз. На фоне заместительной тиреотропной гормональной терапии L-тироксином наступило улучшение.
С 20-й нед данной беременности стали нарастать одышка при физической нагрузке и в покое, появились отеки ног. По данным представленной амбулаторной карты, терапевт заподзрил врожденный порок сердца, однако дополнительного инструментального обследования проведено не было, лечения не назначено. Следует отметить, что с 14-й нед гестации пациентка самостоятельно отменила прием L-тироксина.
На сроке 29–30 нед пациентка была госпитализирована в роддом по месту жительства с диагнозом «Острый бронхит» с жалобами на удушье в горизонтальном положении и непродуктивный кашель. В стационаре осмотрена кардиологом, впервые проведена трансторакальная эхокардиография и выявлена ЛГ, трикуспидальная недостаточность 3-й степени, заподозрен аномальный дренаж легочных вен.
При поступлении состояние пациентки тяжелое, что обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью. Обращали внимание цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, пальцы рук по типу «барабанных палочек» и ногтевые пластины по типу «часовых стекол». Периферических отеков не было. Аускультативно: над легкими везикулярное дыхание, перкуторно – легочный звук. При аускультации сердца выслушивался акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум трикуспидальной недостаточности, диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии. Частота сердечных сокращений 78 в мин, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.
Электрокардиограмма; ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца резко вправо, признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (рис. 1, см. на вклейке).
По данным эхокардиографического исследования (Эхо-КГ), выявлены дилатация и гипертрофия правых отделов сердца, недостаточность легочного и трикуспидального клапанов 3-й степени (см. таблицу). Выраженная ЛГ. Дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок не выявлено.
При отсутствии обструкции выносящего тракта правого желудочка по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании расчетным путем можно определить величину СДЛА, что составило 90–100 мм рт. ст. Давление в легочной артерии, определенное при Эхо-КГ, тесно коррелирует с измеренным давлением во время катетеризации правых отделов сердца [27].
В лабораторных показателях пациентки отмечено повышенное содержание Д-димера (2666 мкг/л), а также выраженные нарушения функции щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона – 22,7 мМЕ/л).
По результатам ультразвукового исследования плода: один живой плод, в головном предлежании, размеры плода соответствуют 32 нед и 4 д беременности. Предполагаемая масса плода 2172 г, рост – 42 см. Патологии со стороны плода не выявлено, плацента расположена по задней стенке матки, количество вод нормальное.
Таким образом, по данным осмотра и проведенного лабораторно-инструментального обследования был поставлен диагноз: Беременность 33–34 нед. Головное предлежание плода. Выраженная ЛГ. NYHA ФК IV (функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца).
В связи с тем что срок гестации у данной пациентки предполагал рождение жизнеспособного ребенка, а клиническое состояние требовало начала активной медикаментозной терапии и продолжения диагностического поиска, на 2-е сут после госпитализации было проведено экстренное оперативное родоразрешение. Родилась живая недоношенная девочка, массой 1955 г, ростом 41 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Неонатологами поставлен диагноз: Врожденная пневмония. Недоношенность. Неонатальная желтуха. Транзиторная гипотироксинемия.
Учитывая показатели гемостаза у данной пациентки и повышенный риск тромбоэмболических осложнений в период беременности, в первую очередь перед нами стояла задача исключить тромбоэмболический синдром как причину ЛГ. С этой целью были проведены рентгенографическое исследование грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиография легких, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких с внутривенным болюсным контрастированием, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен конечностей и малого таза.
По данным рентгенографии грудной клетки выявлено повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка, выбухание ствола и левой ветви легочной артерии с формированием в прямой проекции II дуги по левому контуру сердца, расширение корней легких. Данные изменения подтверждают наличие ЛГ (рис. 2, см. на вклейке).
По результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких пациентки К. четких данных за тромбоэмболию легочной артерии, пороки сердца не выявлено, выраженное снижение перфузии в проекции S1, S2, S3 не характерно для ТЭЛА (рис. 3, см. на вклейке).
Расширение правых отделов сердца, легочного ствола, правой и левой ветвей легочной артерии, по данным МСКТ легких с внутривенным болюсным контрастированием, у пациентки К. подтвердило наличие ЛГ.
Проведенная УЗДГ конечностей и малого таза исключила периферические источники тромбоэмболии.
Исследование функции внешнего дыхания позволило выявить обструктивные или рестриктивные изменения. У пациентки К. отмечено выраженное снижение жизненной емкости легких и всех функциональных показателей, что свидетельствовало о тяжести ЛГ (рис. 4).
Таким образом, проведенное инструментальное обследование позволило исключить тромбоэмболический синдром как причину выраженной ЛГ.
Иммунологические показатели крови (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину) позволили исключить вклад системного процесса в формирование ЛГ. Серологический тест на ВИЧ был отрицательным. Проведенное ультразвуковое исследование брюшной полости не выявило органических изменений печени и портальной гипертензии.
Согласно клинической классификации ЛГ, отсутствие врожденных пороков (системно-легочных шунтов), поражения левых отделов сердца, патологии дыхательной системы, хронических тромбоэмболических заболеваний, коллагенозов, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, семейного анамнеза позволило поставить пациентке К. диагноз ИГЛ [1, 28].
Пациентка проконсультирована в ФГУ РКНПК им. А.Л. Мясникова, рекомендована катетеризация правых отделов сердца с проведением фармакологических проб после достижения компенсации тиреоидного статуса.
В связи с высоким риском развития венозных тромбоэмболий через 6 ч после родов пациентке назначен низкомолекулярный гепарин – фраксипарин 0,6 мл/сут, учитывая наличие сердечной недостаточности, фуросемид в дозе 40 мг/сут под контролем диуреза и электролитов крови.
Из препаратов для патогенетической терапии ЛГ был назначен амлодипин в дозе 1,25 г 2 раза в сут с последующей титрацией на 1,25 г каждые 7 дней. В связи с декомпенсацией гипотиреоза пациентке назначен эутирокс по 200 мкг/сут и дана рекомендация контроля тиреоидного статуса через 6–8 нед. На 3-и сут после родоразрешения пациентка по «скорой помощи» была переведена в Перинатальный центр по месту жительства с рекомендациями продолжить начатое лечение, постепенно заменить низкомолекулярный гепарин на варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Также была рекомендована консультация кардиолога в ФГУ РКНПК им. А.Л. Мясникова через 6–8 нед.
Обсуждение
Беременность у женщин с ИЛГ сопряжена с высоким уровнем материнской смертности, достигающей, по данным различных мета-анализов, 17–30% [2, 20]. Этому способствуют физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, особенно в сердечно-сосудистой системе. В частности, сердечный выброс повышается в период гестации на 30–50%, объем циркулирующей жидкости – на 50%, потребление кислорода – на 20% [17]. У здоровых женщин повышение сердечного выброса сопровождается снижением легочного сосудистого сопротивления. У беременных с ЛГ увеличению сердечного выброса препятствует повышенное давление в легочных артериях, что не позволяет достичь его необходимого уровня и влечет за собой развитие правожелудочковой недостаточности [6, 23].
Гемодинамические изменения, вызванные беременностью, наиболее выражены на 20–24-й нед [3, 4]. У нашей пациентки нарастание одышки и появление отеков ног было отмечено именно на 20-й нед гестации. Ухудшению состояния в данном случае могла способствовать и самостоятельная отмена тироксина на 14-й нед женщиной, страдающей ХАИТ и гипотиреозом.
Диагноз ЛГ был впервые установлен у пациентки К. лишь на 29–30-й нед гестации в роддоме по месту жительства. В соответствии с современными рекомендациями по ведению беременности у пациенток с сердечно-сосудистой патологией, в случае диагностирования ЛГ вопрос о прерывании беременности должен быть решен на любом сроке [7]. Прерывание беременности у этих женщин сопряжено с высоким риском осложнений, поэтому его рекомендуется выполнять в центрах, имеющих соответствующий опыт [19]. В связи с этим лечащими врачами пациентки по месту жительства было принято решение о переводе женщины в НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова, куда больная К. поступила на сроке 33–34-й нед гестации. Диагностические мероприятия, проведенные в соответствии с международными и отечественными рекомендациями, позволили подтвердить диагноз ЛГ и выявить ее тяжелое течение. В связи с отсутствием врожденных пороков (системно-легочных шунтов), поражения левых отделов сердца, патологии дыхательной системы, хронических тромбоэмболических заболеваний, коллагенозов, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, семейного анамнеза заболевания была диагностирована ИЛГ. Учитывая тяжелое состояние женщины и срок гестации, предполагающий рождение жизнеспособного ребенка, было принято решение об экстренном оперативном родоразрешении.
Выбор лекарственной терапии проводился с учетом высокого риска развития осложнений в послеродовом периоде. Ранний послеродовой период особенно опасен в плане развития острой декомпенсации ЛГ [14]. В настоящее время для патогенетической терапии ЛГ используют несколько групп лекарственных препаратов: простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, блокаторы кальциевых каналов [1, 28]. Прием препаратов для специфической терапии ЛГ рекомендуется продолжать во время беременности всем женщинам, получавшим их до зачатия [19].
Все рекомендуемые для лечения ЛГ блокаторы кальциевых каналов относятся по классификации безопасности применения во время беременности к категории «С». Амлодипин является препаратом выбора для пациенток с ЛГ и явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности. При относительной тахикардии (частота сердечных сокращений в покое более 80 ударов в мин) следует отдать предпочтение дилтиазему.
Все препараты класса аналогов простагландина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5, за исключением илопроста, отнесены к группе «В» по классификации FDA, однако следует соблюдать осторожность при назначении беременной любого из этих препаратов [11]. Есть данные о благоприятном эффекте аналогов простагландина и силденафила в случае, когда терапия ими начиналась как на ранних стадиях гестации [10, 12], так и в последнем триместре беременности [8]. Имеется позитивный опыт применения ингаляционного оксида азота у беременных c тяжелой ЛГ, в том числе для коррекции гипоксемии у женщин с врожденными пороками сердца [9, 13, 16, 21].
Применение антагонистов рецепторов эндотелина сопряжено с повышенным риском неблагоприятных исходов для матери и плода, так как все препараты этой группы обладают гепатотоксическими и тератогенными свойствами. В доступной литературе опубликовано 2 случая применения бозентана у беременных женщин. В первом случае препарат применяли в составе комбинированной терапии до 5-й нед гестации у женщины с тяжелой ЛГ на фоне системной красной волчанки [24], во втором – на протяжении всей гестации у женщины с синдромом Эйзенменгера, у которой беременность была диагностирована лишь на 28-й нед [15]. В обоих случаях родились здоровые дети без признаков тератогенных эффектов.
В настоящее время нет консенсуса по поводу продолжения применения антагонистов рецепторов эндотелина во время беременности в случае, если женщина получала их до зачатия. Некоторые эксперты предлагают их замену на ЛС других групп, однако другие придерживаются мнения о том, что проводить смену эффективного препарата во время беременности не следует [10, 12, 19]. В случае, если принято решение о продолжении лечения антагонистами рецепторов эндотелина, женщине необходимо в доступной форме подробно объяснить все риски, связанные с этой терапией, и получить от нее информированное согласие на их применение. Среди средств патогенетической терапии был выбран блокатор кальциевых каналов амлодипин в минимальной дозе с последующей ее титрацией и увеличением. Учитывая наличие у пациентки К. сердечной недостаточности и риск ухудшения состояния после родов, ей был назначен фуросемид под контролем диуреза и электролитов крови. Кроме того, у больных ЛГ существуют традиционные факторы риска развития венозных тромбоэмболий, в связи с чем используются прямые и непрямые антикоагулянты. Варфарин относится к категории безопасности «X» при беременности, однако европейские эксперты считают, что ему следует присвоить категорию «D» (применение возможно, когда польза для матери существенно превышает риск для плода) [19]. Нашей пациентке через 6 ч после родов был назначен фраксипарин, а при переводе в Перинатальный центр по месту жительства была дана рекомендация подбора дозы варфарина под контролем МНО.
Согласно литературным данным, исходы беременности при ЛГ у новорожденных часто бывают неблагоприятными и в значительной степени определяются степенью гипоксемии у матери [8, 16]. В связи с необходимостью досрочного прерывания беременности часто рождаются недоношенные дети. Значительная часть новорожденных требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии [6]. В нашем случае ребенок родился недоношенным с низкой массой тела, явлениями пневмонии, желтухи и транзиторной гипотироксинемии, что потребовало обеспечения специального ухода, массивной лекарственной терапии и длительного наблюдения.
Таким образом, несомненно, ЛГ – это патологическое состояние, несовместимое с беременностью. Признаки тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности при ЛГ, высокий риск смерти и развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений, необходимость активного медикаментозного вмешательства требуют прерывания беременности на любом сроке. Мультидисциплинарный подход к ведению беременности, клиническая настороженность позволят своевременно поставить диагноз и избежать осложнений как со стороны матери, так и плода.
