На сегодняшний день папилломавирусная инфекция является одной из распространенных вирусных инфекций. Согласно статистике, она встречается у 90% населения планеты [1]. Доказано, что два типа вируса папилломы человека (ВПЧ) (16 и 18) вызывают 70% всех случаев рака шейки матки (РШМ) и предраковых патологических состояний шейки матки (ШМ). По данным ВОЗ, ежегодно в мире ВПЧ вызывают до 500 000 новых случаев РШМ, и ежегодно более 250 000 женщин умирают от рака этой локализации [1, 2].
Сейчас известно более 100 различных типов ВПЧ, из которых наиболее изучены 80 типов. Человек может одновременно заражаться несколькими типами вируса. Примерно 30 типов вызывают поражение женских половых органов и передаются половым путем.
Наибольшую опасность представляют те типы, которые способны приводить к развитию онкологических заболеваний. Среди них можно выделить группы высокой, средней и низкой онкогенности. К вирусам высокого риска относятся типы 16, 18, 45, 56, 30, 31 [2, 3]. Механизм неопластических процессов связан с экспрессией протеинов ВПЧ Е7 и Е6, которые инактивируют белок ретинобластомы и разрушают белок р53, что приводит к неконтролируемому делению клеток и накапливанию мутаций в клеточной ДНК [2–4].
Кроме того, ВПЧ классифицируется по клиническим проявлениям. Инфекция может быть клинически выраженной, протекать субклинически или в латентной форме. Клинические проявления инфекции очень вариабельны, что связано с поражением эпителия различными серотипами вируса.
К ВПЧ-ассоциированным заболеваниям аногенитальной области относятся такие патологические состояния, как доброкачественные заболевания ШМ (остроконечные кондиломы, плоская кондилома), предраковые заболевания ШМ (CIN I/II/III), а также РШМ. Кроме того, ВПЧ является причиной развития остроконечных кондилом перианальной и анальной областей, а также анальной интраэпителиальной неоплазии (AIN I/II/III) и анального рака [5–10].
Ежегодно регистрируется до 40 000 случаев рака вульвы и влагалища, что составляет около 5% всех гинекологических раков. Анальные неоплазии (AIN), как и цервикальные (CIN), строго ассоциированы с ВПЧ. Ежегодно примерно у 100 000 пациентов регистрируется рак анальной области (40 000 у мужчин + 60 000 у женщин), а у 23,3% пациенток с CIN выявляются АIN различной степени тяжести [4, 9, 10].
РШМ является четвертым, наиболее часто встречающимся видом рака у женщин в мире после рака молочной железы (РМЖ), рака тела матки и яичников. Ежегодно в мире регистрируется 470 000 новых случаев РШМ, половина из которых заканчивается смертельным исходом; при этом на женщин от 20 до 34 лет приходится 15% случаев РШМ [5, 6]. С 2006 по 2016 гг. среднегодовой прирост заболеваемости РШМ в России составил 2,22%, общий – 25,28% на 100 000 женского населения. Из всех вышеперечисленных поражений, обусловленных ВПЧ, единый скрининг в мире разработан только для ШМ.
Большинство первичных случаев ВПЧ-ассоциированных заболеваний протекает бессимптомно и остается нераспознанным, что существенно затрудняет возможность прогнозирования их течения у каждой конкретной женщины. Принципы обследования пациенток с патологией ШМ направлены на диагностику изменений эпителия ШМ, вызванных ВПЧ [5–8]. К методам диагностики заболеваний ШМ относятся:
- молекулярно-генетические: ВПЧ-тест (генотипирование вируса), определение вирусной нагрузки, экспрессия вирусных онкобелков (Е6, Е7);
- цитологические (PAP-тест, жидкостная цитология, расширенная кольпоскопия, вульво-, вагиноскопия);
- биопсия ШМ с последующим гистологическим исследованием;
- морфологическое исследование;
- онкомаркеры: иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое определение онкобелков p16, Ki67;
- оптико-электронное сканирование ткани ШМ;
- аноскопия с высоким разрешением (при помощи кольпоскопа);
- биомаркеры (мРНК, микроРНК, метилирование).
Организованный скрининг, основанный на государственных программах, позволяет снизить смертность от РШМ на 70%. Снижение смертности на 20–60% было достигнуто благодаря внедрению скрининговых государственных программ (1960–2000 гг.) в Европе и Северной Америке. В настоящее время в рамках государственных программ скрининга РШМ в России внедрена система диспансеризации женщин с ежегодными профилактическими осмотрами с 21 года до 60 лет с обязательным цитологическим исследованием мазков (Рap-test) [7, 11, 12].
В России скрининг РШМ регулируется тремя приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации (РФ) и в соответствии с ГОСТ: Приложение №20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. №572н, в котором предусмотрен контроль отделяемого из цервикального канала на ВПЧ методом полимеразной цепной реакции; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»; «Порядок оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”», утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ, № 572н от 01.11.2012 (ред. от 12.01.2016) и зарегистрированный в Минюсте России 02.04.2013 №27960.
Фактически в России в скрининге участвует не более 30% женского населения, чем в известной мере объясняется прирост заболеваемости и смертности от РШМ за последние 10 лет [1, 5].
Цитологическое исследование мазков (Pap-test) являлось до настоящего времени основой скрининговых программ, направленных на раннее выявление ВПЧ-ассоциированного предрака и рака. Снижение смертности на 20–60% было достигнуто, благодаря внедрению скрининговых государственных программ (1960–2000 гг.), базирующихся на Pap-test, в Европе и Северной Америке [11].
Жидкостная цитология имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционным цитологическим исследованием: низкая частота неадекватных мазков (уменьшение артефактов, связанных с фиксацией и хранением мазков); исследование всего полученного материала с возможностью забора до 6 одинаковых по клеточному составу образцов из одной цитологической системы; возможность иммуноцитохимического исследования маркеров р16 (INK4a) и Ki-67 в цитологическом материале. Р16ink4a – протеин, участвующий в регуляции клеточного цикла. В нормальных эпителиальных клетках ШМ Р16ink4a экспрессируется в очень малом количестве и иммуногистохимическими методами не выявляется. Ki67 – показатель пролиферативной активности опухолевой ткани, прогностический фактор при оценке течения предрака и РШМ. Его гиперэкспрессия связана с неблагоприятным течением процесса, при CIN отмечается повышение экспрессии [9, 10]. Визуальный метод является альтернативой цитологии в тех случаях, когда она невыполнима. Оценка состояния эпителия влагалища и ШМ может производиться визуально с применением проб с 3–5% уксусной кислотой и раствором Люголя. Чувствительность и специфичность его составляют 69–72%.
В мировой современной медицине активно разрабатывается и внедряется в практику новая прогрессивная стратегия цервикального скрининга.
С 2018 г. страны европейского сообщества перешли на первичный скрининг РШМ путем обследования молодых женщин только на наличие ВПЧ [3, 6, 7]. Кроме того, согласно новой стратегии, цитологическое исследование проводят только ВПЧ-позитивным женщинам. Особое внимание уделяется первому этапу скрининга – обследование на наличие ВПЧ из-за большей чувствительности в сравнении с цитологическим методом.
Использование ВПЧ-тестирования особенно информативно при: аномальных результатах цитологии (ASCUS (atipical squamous cells of undetermined significance) – атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения; LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion) – поражение эпителия легкой степени, или CIN I), динамическом наблюдении за пациентками с «малыми» формами поражения (ASCUS, LSIL, CIN I) при нормальной кольпоскопической картине; контроле состояния ШМ после электроконизации по поводу HSIL – Hight Grade Squamous Intraepithelial Lesion (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN II и CIN III), а также аномальных результатах цитологии в постменопаузе [8].
Кольпоскопия не рассматривается в качестве основного метода диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, так как специфических кольпоскопических признаков поражения эпителия ШМ ВПЧ нет. Однако к косвенным признакам можно отнести: ацетобелый эпителий, пунктацию, мозаику и наличие йодпозитивного тонкого рисунка.
Одним из важнейших направлений в профилактике РШМ является поиск новых прогностических маркеров, позволяющих определить вероятность развития неопластической трансформации эпителия ШМ еще на этапе формирования «малых форм» поражения [11–13].
К диагностическим тест-системам относятся:
- Digene-тест, Cervista, Cobas, Abbott, Aptima, экспрессия E6/Е7 – Aptima; HPV 21 Квант «ДНК-Технология» (Россия);
- наличие ВПЧ высокого риска (как минимум 12 +2 типов группы 1 и 2А IARC ) + типирование ВПЧ 16, 18, иногда 45);
- определение 4 вакцинальных типов ВПЧ (16, 18, 6, 11).
В клинической практике определение мРНК Е6 и Е7 используется для более точной диагностики и прогнозирования течения неопластических процессов ШМ [11, 12]. В настоящее время существуют тест-системы, при помощи которых производится определение мРНК Е6/Е7 ВПЧ. Также к лабораторным методам исследования, активно применяющимся в диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний, относятся: определение уровня экспрессии мРНК функциональных генов человека (MKI 67 (KI67), CTSL2, CDKN2A (P16), ESR1, PGR, BCL2, BAX, BAG1, CD68, SCUBE2, PTEN); экспрессия противоонкогенных miRNA (miRNA 143, 145, 122, 199а, 504); маркеры метилирования (метилирование участка CpG внутри р16 эксона 1а связано с РШМ в 19–61%) [9, 10].
Определение четырех мРНК в качестве маркера CIN позволяет: выявлять у женщин, инфицированных ВПЧ, группу высокого риска прогрессии процесса; улучшить точность дифференциальной диагностики степени тяжести CIN; прогнозировать прогрессию неопластического процесса [9–12].
В современной медицине интенсивно развиваются новые направления науки – метаболомика, протеомика, липидомика и другие. Липидомный анализ неопластически измененных тканей шейки матки рассматривается как высокоинформативный метод поиска биомаркеров ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки [14–16]. В клинической практике с использованием протеомных методов были сформулированы панели для диагностики неопластической трансформации эпителия ШМ. Исследование выявило статистически значимое изменение уровней липидов, относящихся к фосфатидилхолинам, этаноламинам и сфингомиелинам в тканях, подвергшихся неопластической трансформации вследствие воздействия ВПЧ [14, 15]. Найденные липиды можно использовать при создании панели для прогнозирования течения неоплазий в сторону регресса или малигнизации. Кроме того, группой ученых было проведено исследование протеомного состава цервико-вагинальной жидкости. В результате многофакторного анализа протеомных и транскриптомных данных пациентов выявлены белки цервико-вагинальной жидкости, внесшие важный вклад в дифференциацию групп с нормальным эпителием шейки матки от групп с неоплазией различной степени тяжести [16, 17].
Аноскопия с использованием кольпоскопа у пациенток с тяжелыми интраэпителиальными неоплазиями позволяет визуализировать анальную зону трансформации и выявлять участки поражения (AIN). Анальные неоплазии часто сочетаются с тяжелыми CIN [18].
По результатам проведенной аноскопии с высоким разрешением у пациенток с CIN были выявлены выраженные изменения (ацетобелый эпителий с мозаикой, атипические сосуды, йоднегативный участок с четкими границами), которые являлись признаками более тяжелого поражения у 8,7% пациенток с CIN [9, 10].
Популяционный и целенаправленный цервикальный скрининг – это эффективная стратегия ранней диагностики предраковых заболеваний и РШМ. Согласно рекомендациям международных организаций по скринингу РШМ (2012–2016 гг.), возраст начала скрининга – 21 год; возраст окончания скрининга – 65 лет и старше; методы скрининга – цитология и ВПЧ-тест (30–65 лет), ко-тест [12, 13, 18]. Приведенное выше не рекомендуется для женщин групп высокого риска (CIN II/III и РШМ в анамнезе) и при иммуносупрессивных заболеваниях.
Скрининг следует прекратить: женщинам старше 65 лет; если в анамнезе в течение последних 20 лет не было CIN II/III; если 2 последних ко-теста (цитология + ВПЧ-тест) в течение последних 10 лет отрицательные; после ГЭ при отсутствии в анамнезе CINII+ [5, 6, 19].
В процессе и после проведения вакцинации против ВПЧ принципы скрининга не изменяются. Наиболее приемлемый метод скрининга для вакцинированных женщин – ВПЧ-тест [3, 6, 18].
Новая прогрессивная стратегия цервикального скрининга: обследование на наличие ВПЧ (ввиду большей чувствительности в сравнении с цитологическим методом); цитологическое исследование проводят только ВПЧ-позитивным женщинам; c 2018 г. страны европейского сообщества переходят на первичный скрининг РШМ путем обследования только на ВПЧ у молодых женщин.
Заключение
Таким образом, целью стратегии профилактики ВПЧ-ассоциированного рака аногенитальной области является целенаправленное обследование женщин для выявления патологических изменений на ранних этапах. Одним из главных достижений в течение последних десятилетий в области профилактики РШМ стало изобретение и внедрение в клиническую практику вакцинации против ВПЧ. Вакцинация, проводимая параллельно со скринингом, снижает риск возникновения РШМ. Однако, несмотря на высокую эффективность в предотвращении вакцинальных типов ВПЧ, она не предохраняет от других канцерогенных типов. Также значимым звеном профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний является выявление и снижение распространения факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (сексуальная культура населения, отказ от курения, поддержание иммунитета на высоком уровне).
