В последние годы отмечается рост частоты гиперпластических процессов репродуктивной системы. Гиперпластические процессы эндометрия (диффузные и очаговые формы) относятся к распространенной патологии гениталий у женщин всех возрастных групп. При частоте полипов эндометрия (ПЭ), достигающей 5,2–25%, рецидивирующий характер их течения отмечен в 27,7–46% случаев [3, 7, 9, 14].
В настоящее время мнения относительно происхождения ПЭ неоднозначны. Некоторые авторы выделяют гормонально-зависимый и автономный типы ПЭ; наличие гиперэстрогении и гормонассоциированных состояний (тамоксифениндуцированный характер, возможность гиперплазии в полипе в 3,1–29% случаев) подтверждает роль гормональных влияний; при отсутствии нарушений гормонального статуса об относительной автономности развития ПЭ свидетельствуют признаки воспаления эндометрия [1, 2, 5, 8, 11].
Одним их направлений научного поиска при ПЭ является изучение экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии. В ряде исследований определение рецепторного статуса эндометрия ограничивалось изучением рецепторов (цитозольных, плазмомембранных, ядерных) в ткани самого ПЭ и рекомендации по лечению основаны на данных о состоянии полипа. В свою очередь состояние рецепторов в окружающем эндометрии, зачастую определяющее лечебную тактику, не менее актуально и должно быть предметом детального анализа [12].
Цель исследования – оптимизация лечения больных с ПЭ на основании комплексной оценки клинико-морфологических признаков заболевания в репродуктивном возрасте с изучением экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, пролиферативной активности и апоптоза в ткани полипа и окружающего эндометрия.
Материал и методы исследования
Основную группу составили 43 пациентки с ПЭ в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 37,3±1,16 года), контрольную группу – 10 пациенток репродуктивного возраста, у которых была исключена патология эндометрия. Наряду с традиционными методами обследования (эхография, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, гистологическое исследование соскобов) выполнялось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование гормональных рецепторов эндометрия (α-эстрогеновых – ЭР и прогестероновых рецепторов – ПР), маркеров пролиферации (Кi-67) и апоптоза (вcl-2) в эпителии желез и клетках стромы эндометрия и определение инфекционного статуса эндометрия (полимеразная цепная реакция, Genital system). Использовали моноклональные антитела к α-ЭР (клон SP1, разведение 1:200, Epitomics, США), ПР (клон YR85, разведение 1:350, Epitomics, США), Ki-67 (клон MIB-1, DAKO, Дания) и Bcl-2 (клон 124, DAKO, Дания). Применяли стрептавидинбиотиновую систему детекции КР-500 (Diagnostic Biosystems, США). Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения депарафинированных срезов на водяной бане в течение 1 ч при использовании цитратного буфера (рН 6,0). Интенсивность ИГХ-реакции ЭР, ПР, Ki-67 и вcl-2 оценивали по методу гистологического счета «quickscore»: А×В, где А – процент позитивно окрашенных клеток (подсчет не менее чем 1000 клеток в 10 полях зрения), оцененный по степеням от 1 до 5 баллов (1=0–20%; 2=21–40%; 3=41–60%; 4=61–80; 5=81– 100%), В – интенсивность окраски (1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – высокая). Выделяли 3 варианта ИГХ-индекса метки: низкий (1–5 баллов), средний (6–10 баллов), высокий (11–15 баллов).
При статистической обработке полученных результатов для оценки достоверности различий между группами использовался непараметрический критерий Манна–Уитни для количественных признаков и перекрестный тест методом β2 для сравнения дискретных величин, а также корреляционный анализ методом Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p<0,05. Статистическая обработка произведена с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты исследования и обсуждение
Проведен анализ анамнестических данных, результатов ультразвукового, гистероскопического, гистологического и ИГХ-исследований у пациенток основной и контрольной группы. Основными проявлениями заболевания были маточные кровотечения (9,3%), гиперполименорея (20,9%), перименструальные кровянистые выделения (7%), межменструальные и контактные кровянистые выделения (14%). В 21 (48,8%) случае жалобы отсутствовали. Рецидивирующий характер ПЭ установлен у 5 (11,6%) больных с подтверждением железистого ПЭ при первичном выявлении. 13 пациенток основной группы не имели беременности в прошлом, 6 (14%) из них страдали бесплодием. Обращала на себя внимание высокая частота в прошлом внутриматочных инвазивных вмешательств: медицинских абортов (58%), диагностических выскабливаний полости матки (23,3%), а также указание на хронический сальпингоофорит (34,9%) и инфекции, передающиеся половым путем (23,3%).
При выполнении эхографии в первую фазу цикла ультразвуковые критерии гиперпластического процесса эндометрия выявлены у всех пациенток, что и послужило основанием для дальнейшего обследования: в 2/3 случаев были отмечены признаки ПЭ, в 1/3 – признаки гиперплазии эндометрия.
При гистероскопическом исследовании во всех случаях установлен ПЭ. Наиболее часто полипы локализовались по задней стенке матки (30%), в области боковых стенок 26,7%) и передней (20%) стенки матки. Форма ПЭ определялась их размерами. У 7% больных выявлено сочетание ПЭ и полипа цервикального канала. Эндоскопическая картина хронического эндометрита (ХЭ) отмечалась у 34,9% пациенток и заключалась в неравномерной толщине и окраске слизистой оболочки матки, при этом участки истончения эндометрия с выраженным сосудистым рисунком чередовались с участками неизмененного эндометрия.
При гистологическом исследовании эндометрий соответствовал ранней и средней стадиям фазы пролиферации. В 93% случаев были идентифицированы железистые, в 7% – железисто-фиброзные ПЭ. Среди больных с железистыми ПЭ в 60% случаев встречался ХЭ, такая же частота отмечалась и среди больных с рецидивирующими ПЭ. Диагностика ХЭ была основана на выявлении в строме эндометрия воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов с обязательным наличием плазматических клеток, а также очагового фиброза стромы, под поверхностным эпителием в ряде случаев выявлялись нейтрофильные лейкоциты, часто имелся слабовыраженный фиброз стромы с расположением веретенообразно вытянутых стромальных элементов вокруг мелких желез.
При комплексном микробиологическом исследовании биоптатов эндометрия контаминация микроорганизмами обнаружена в 52,7% случаев. Среди возбудителей, персистирующих в эндометрии, представители класса Mollicutes (U. parvo, M. hominis) выявлены в 31,6% случаев, вирус папилломы человека (ВПЧ) — в 15,8%, цитомегаловирус — в 5,3%, ассоциация ВПЧ и M. hominis – в 5,3% случаев. Морфологическое подтверждение ХЭ отмечалось в 90% случаев инфицированного эндометрия, в остальных случаях персистенция микроорганизмов не сопровождалась признаками воспаления.
ИГХ-исследование позволило установить особенности экспрессии ЭР, ПР, маркеров пролиферации и апоптоза в эндометрии на материале от 28 пациенток с железистыми ПЭ в сравнении с группой контроля (n=10), в которую вошли пациентки репродуктивного возраста с эндометрием в пролиферативной фазе. Оценку уровня ЭР и ПР проводили в эпителии желез и строме как в ткани полипа, так и в биоптатах окружающего эндометрия на основании подсчета ИГХ-индекса. При сравнении уровня рецепторов в ткани полипа было установлено, что среднее значение уровня ЭР в эпителии желез было ниже, чем в группе контроля (р=0,02); экспрессия ПР не имела статистически значимых различий с группой контроля (см. таблицу). Оценка экспрессии рецепторов в строме полипов показала ту же динамику изменений ЭР в сравнении с контролем (р=0,005), уровень ПР не имел статистически значимых различий. При сравнительном анализе уровня рецепторов внутри группы выявлено, что экспрессия ПР статистически значимо превышала экспрессию ЭР как в эпителии желез, так и в клетках стромы полипа.
При сравнении уровня рецепторов в окружающем эндометрии выявлена та же закономерность – экспрессия ПР статистически значимо превышала экспрессию ЭР и в железах, и в строме. При сравнении окружающего эндометрия с группой контроля наблюдалось достоверное снижение ЭР как в железах (p=0,003), так и в строме (р=0,005), уровень ПР и Ki-67 в эндометрии, так же как в полипе, имел тенденцию к снижению (р>0,05). Соотношение ЭР/ПР в группе контроля составило 0,9–1,0 в эпителии желез и в клетках стромы. При ПЭ этот показатель снижался до 0,6—0,7 в окружающем эндометрии и до 0,6 в железах и строме эндометрия. Таким образом, наблюдалось снижение уровня ЭР в ткани ПЭ и окружающего эндометрия (р<0,05) относительно эндометрия фазы пролиферации. Для ПЭ и окружающего эндометрия характерно преобладание уровня ПР относительно ЭР (р<0,05).
Представляло интерес не только определение среднего значения (M±m) уровня гормональных рецепторов, но и количественная оценка наблюдений в зависимости от величины ИГХ-индекса (высокий, средний, низкий). В группе контроля пролиферативный эндометрий имел максимальное количество ЭР и ПР в железах (100%), в строме ИГХ-индекс был высоким и средним в равной степени. В основной группе экспрессия рецепторов в окружающем эндометрии и самом полипе достоверно не различалась: в полипе большинство ЭР имело высокий и средний индекс (39,3 и 25%), частота ПР с высоким ИГХ-индексом была равна 75%, в окружающем эндометрии увеличивалась доля ЭР с низким ИГХ-индексом (до 35,3%). В 14,3% случаев ПЭ не содержали ЭР, в 3,6% – отсутствовали ПР. Рецепторнегативным полипам соответствовал рецепторнегативный окружающий эндометрий в 95% случаев. В результате установлено, что окружающий полипы эндометрий отличается по рецепторному статусу от эндометрия группы контроля, несмотря на совпадение пролиферативной фазы.
Проведен корреляционный анализ между экспрессией гормональных рецепторов в ПЭ и окружающем его эндометрии. Между уровнем ЭР в железах полипа и железах окружающего эндометрия определялась прямая сильная корреляционная связь (rs=0,8; р=0,0002), между ЭР в строме поли-па и строме окружающего эндометрия – прямая связь средней силы (rs=0,65; р=0,006). Между ПР в железах полипа и железах окружающего эндометрия (rs=0,72; р=0,002) и ПР в строме сравниваемых зон (rs=0,6; р=0,01) также определялась достоверная прямая связь. Итак, полученные данные свидетельствуют о том, что изменения в ткани полипа синхронизированы с изменениями в окружающем эндометрии и соответственно образование полипа не является автономным процессом, не зависящим от состояния окружающего эндометрия.
При оценке маркера пролиферации Ki-67 по величине ИГХ-индекса в железах и строме при ПЭ достоверных различий с группой контроля не установлено (см. таблицу). Уровень гормональных рецепторов оценивали в корреляции с маркером пролиферации Ki-67. Установлена пря-мая корреляционная связь Ki-67 с ЭР и ПР как в железах самого полипа (rs=0,48; р=0,02 и rs=0,5; р=0,01 соответственно), так и в окружающем эндометрии (rs=0,71; р=0,002 и rs=0,65; р=0,007 соответственно). В группе контроля корреляционная связь между рецепторами эндометрия и маркером пролиферации Ki-67 отсутствует. Итак, в случае ПЭ установлен гормонально-зависимый характер пролиферативной активности как в самом ПЭ, так и окружающем его эндометрии.
Результаты оценки апоптоза на основании уровня экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 в эпителии желез ПЭ и окружающего его эндометрия свидетельствовали о повышенной его экспрессии в самом полипе (8,9±1,23) относительно окружающего его эндометрия (4,6±0,8) со статистически значимыми различиями (р=0,03). При сравнении экспрессии маркера пролиферации Ki-67 с антиапоптотическим фактором bcl-2 в основной группе установлены следующие связи: прямая сильная корреляция bcl-2 в полипе и Ki-67 в железах (rs=0,74; р=0,02) и в строме (rs=0,8; р=0,01) окружающего эндометрия, а также bcl-2 в полипе и bcl-2 в окружающем эндометрии (rs=0,81; р=0,009), что позволяет предположить наличие взаимосвязи процессов пролиферации и апоптоза в ПЭ и эндометрии. Установлена прямая связь средней силы bcl-2 в железах полипа с наличием ХЭ (rs=0,54; р=0,04).
Известно, что клиническая манифестация не является определяющей при наличии ПЭ. Бессимптомный характер течения ПЭ в репродуктивном возрасте отмечен в 48,8% наблюдений с гистероскопическим подтверждением во всех случаях, что согласуется с результатами других исследователей (40–44,4%) [6, 10]. По нашим данным, у 34,9% пациенток в анамнезе имелся хронический сальпингоофорит, ХЭ верифицирован в 60% случаев, связь воспалительных заболеваний органов малого таза с ПЭ нашла подтверждение в ряде работ [1, 4, 8].
Характер гормональной рецепции в ткани ПЭ имеет следующие особенности в сравнении с нормальным эндометрием пролиферативной фазы: в железистых ПЭ отмечается снижение экспрессии ЭР как в железах, так и в строме (р<0,05) на фоне относительно невысокой пролиферативной активности (Ki-67) в тех же структурах эндометрия (р>0,05 в сопоставлении с нормой); экспрессия ЭР и ПР характеризуется преобладанием ПР и уменьшением соотношения ЭР/ПР во всех случаях; высокий индекс ПР определяется у большинства пациенток с ПЭ (в большей степени в железистом компоненте ПЭ и окружающего эндометрия) в отличие от ЭР.
Наряду с изучением рецепторов в ткани полипа (чему посвящено большинство предыдущих работ) аналогичному исследованию подвергнут окружающий эндометрий. Установлен однонаправленный характер экспрессии гормональных рецепторов в ПЭ и окружающем эндометрии: как в железах, так и в строме окружающего эндометрия отмечается снижение экспрессии ЭР (р<0,05) в сравнении с контролем при относительном преобладании ПР (р<0,05); экспрессия ЭР и ПР в структурах полипа коррелирует с состоянием рецепторов в окружающем эндометрии (р<0,05); выявлена прямая корреляция пролиферативной активности эндометрия (Ki-67) и экспрессии гормональных рецепторов как в полипе, так и в окружающем эндометрии (p<0,05).
Полученное нами различие экспрессии bcl-2 в полипе и окружающем эндометрии (р<0,05) согласуется с результатами B. Risberg и соавт., по мнению которых подавление апоптоза может быть основным механизмом развития данной патологии [13]. В свою очередь выявленная прямая корреляционная связь ХЭ с bcl-2 (в полипе) подтверждает роль воспаления в генезе ПЭ.
Полученные результаты свидетельствуют о нарушенной рецепции в окружающем эндометрии, вероятно, вследствие ХЭ (в 60% случаев), что можно рассматривать в качестве фона для последующего рецидивирования ПЭ. Полученные данные обосновывают необходимость проведения рациональной этиотропной терапии после полипэктомии в зависимости от характера микрофлоры. Гормонотерапия (комплексные оральные контрацептивы, гестагены) у таких пациенток оправдана после завершения противовоспалительного этапа лечения при нарушении менструального цикла с целью его регуляции. При наличии рецепторнегативного эндометрия или низкого ИГХ-индекса в ткани эндометрия гормонотерапия у таких пациенток нецелесообразна.
У пациенток репродуктивного возраста ПЭ имеют бессимптомное течение в 48,8% случаев, сопровождаются верифицированным ХЭ (60%) и сочетаются с контаминацией эндометрия микрофлорой в 52,7% случаев.
Установлено, что при железистых ПЭ наблюдается дисбаланс уровня стероидных рецепторов в окружающем эндометрии и однонаправленный характер изменений ЭР и ПР в структурах полипа и окружающего эндометрия. Пролиферативная активность эндометрия коррелирует с экспрессией гормональных рецепторов, а также апоптозом в ткани полипа и окружающего эндометрия. Ингибиция апоптоза в железах полипа, коррелирующая с наличием ХЭ, свидетельствует о роли последнего в генезе железистых ПЭ. При выборе лечения больных с железистыми ПЭ после полипэктомии следует учитывать признаки ХЭ и результаты ИГХ-исследования гормональных рецепторов в окружающем эндометрии для оптимизации лечебной тактики у пациенток репродуктивного возраста.
