Основные задачи демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. — преодоление депопуляции, повышение рождаемости, снижение смертности, в том числе материнской и младенческой, не менее чем в 2 раза. Очевидно, что существенными условиями достижения поставленных целей является сохранение и укрепление здоровья, в том числе репродуктивного, всего населения.
Именно на улучшение состояния здоровья направлен комплекс мер, реализуемых в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2006 г. в Российской Федерации, особенно ориентированный на повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям. Эффективными составляющими этого проекта являются программа «Родовый сертификат»; строительство в 22 субъектах Российской Федерации современных перинатальных центров; неонатальный и аудиологический скрининг; развитие медико-генетической службы; углубленная диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2010 г. стартовал пилотный проект по комплексной пренатальной диагностике нарушений развития ребенка. Ежегодно увеличивается объем оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи женщинам. В 2009 г. высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» получили 8553 больных, из них 3768 — с использованием метода экстракорпорального оплодотворения.
Реализация указанных мероприятий обусловила позитивные тренды демографических показателей. За период 2005—2009 гг. показатель рождаемости увеличился на 21,6% (с 10,2 на 1000 населения в 2005 г. до 12,4 — в 2009 г.), показатель младенческой смертности снизился на 26,4% (с 11,0 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. до 8,1 — в 2009 г.), показатель материнской смертности — на 13,4% (с 25,4 на 100 000 родившихся живыми в 2005 г. до 22,0 — в 2009 г.).
По данным на 1 января 2010 г., численность женского населения в Российской Федерации составила 76,27 млн (53,7% от общей численности населения России), численность женщин репродуктивного возраста - 37,56 млн. Анализ гинекологической заболеваемости у женщин в возрасте от 18 лет и старше показал, что в 2009 г. возросла частота нарушений перименопаузального периода (на 5,4% к уровню 2008 г.), эндометриоза (на 2,1%), расстройств менструации (на 2,0%), женского бесплодия (на 1,6%). В то же время наблюдается снижение заболеваемости сальпингитами и оофоритами (на 7,5% у женщин в возрасте старше 18 лет и на 6,6% — в возрастной группе 15—17 лет).
Сохраняется рост частоты онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин, в том числе рака тела матки (на 4,0% к уровню 2008 г.), молочной железы (на 3,9%), яичников (на 3,0%), шейки матки (на 1,2%). В 2009 г. впервые установлен диагноз рака молочной железы 52 157 больным, рака тела матки — 18 523, шейки матки — 13 867, яичника — 12 034. Увеличилась выявляемость при профилактических осмотрах злокачественных новообразований молочной железы (с 23,0% в 2008 г. до 25,0% в 2009 г.) и рака тела матки (с 11,5 до 12,1% соответственно), чему в определенной степени способствовало проведение с 2006 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» дополнительной диспансеризации работающих граждан. Вместе с тем крайне низкой остается выявляемость при профилактических осмотрах рака яичников (9,2% в 2008 и 2009 гг.), отмечается уменьшение выявляемости рака шейки матки (с 28,9% в 2008 г. до 28,2% в 2009 г.).
Анализ причин, приводящих к возникновению гинекологических заболеваний у женщин, нарушению репродуктивной функции и бесплодию, свидетельствует, что одним из ведущих факторов являются аборты. В этом направлении Минздравсоцразвития России проводится планомерная работа. Сокращен перечень медицинских показаний (приказ Минздравсоцразвития России № 736 от 3 декабря 2007 г.); утвержден рекомендуемый образец информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 нед (приказ Минздравсоцразвития России № 335 от 17 мая 2007 г.), позволяющий унифицировать разъяснительную работу с беременными женщинами; в женских консультациях предусмотрено введение должностей социальных работников и психологов для оказания медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам (приказ Минздравсоцразвития России от 1 июня 2007 г. № 389).
Мониторинг реализации приказа Минздравсоцразвития России № 389 от 1 июня 2007 г. «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях» показал, что число женских консультаций, имеющих в штате социальных работников, увеличилось с 211 (12,7% от общего числа женских консультаций) в 2007 г. до 333 (20,3%) в 2009 г. Число женских консультаций, в составе которых организованы кабинеты медико-социальной помощи, увеличилось в Приволжском федеральном округе с 84 (28,2%) в 2007 г. до 119 (38,9%) в 2009 г., в Сибирском федеральном округе — с 53 (19,6%) до 92 (34,3%) соответственно, в Уральском — с 23 (15,6%) до 32 (22,1%). В то же время в Южном федеральном округе только 7,3% (19) женских консультаций в 2009 г. имели в штате социальных работников, в Центральном федеральном округе — 7,7% (32), в Северо-Западном федеральном округе — 15,2% (25), в Дальневосточном федеральном округе — 17,5% (14).
Количество женских консультаций с наличием в штате психологов возросло с 439 (26,3%) в 2007 г. до 546 (33,4%) в 2009 г. Наибольшее число женских консультаций, обеспеченных психологами, зарегистрировано в Приволжском (139 консультаций, т.е. 45,4% в 2009 г.), Сибирском (121, т.е. 45,1%), Уральском (57, т.е. 39,3%) и Дальневосточном (30, т.е. 37,5%) федеральных округах. В Южном федеральном округе только 14% (43) женских консультаций в 2007 г. и 18,5% (49) в 2009 г. имели в штате психолога. В 19 субъектах Российской Федерации в 2009 г. отсутствовали женские консультации, имеющие в штате психологов.
Результатом деятельности социальных работников и психологов является прежде всего положительная динамика абортов. В частности, в субъектах Российской Федерации, в которых более 15% женских консультаций имели кабинеты медико-социальной помощи (29 субъектов), общее число абортов за период 2006—2009 гг. снизилось на 21,2%, а в регионах, где отсутствовали кабинеты медико-социальной помощи или доля женских консультаций, обеспеченных социальными работниками, составила менее 15% (54 субъекта), — на 15,1%; показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился соответственно на 18,5 и 11,9%, а в возрастной группе 15—19 лет — на 28,7 и 22,5%.
С целью привлечения внимания общественности к проблеме абортов в Российской Федерации, объединения усилий органов управления здравоохранением, медицинских, общественных и религиозных организаций в профилактике и снижении абортов Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Фондом социально-культурных инициатив в 2009 и 2010 гг. во всех субъектах Российской Федерации проведена акция «Подари мне жизнь!». Результатом проводимой работы явилось сокращение общего числа абортов в Российской Федерации на 22,6% за последние 5 лет (с 1501,6 тыс. в 2005 г. до 1 161,7 тыс. в 2009 г.). Показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился на 20,2% (с 38,2 в 2005 г. до 30,5 в 2009 г.), а показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми — на 36,7% (с 105,4 до 66,7 соответственно). Положительная динамика отмечается в снижении абсолютного числа абортов у первобеременных (с 161 485 в 2005 г. до 118 853 в 2009 г.), в сроки беременности 22—27 нед (с 21 294 до 17 493 соответственно), абортов по медицинским (с 42 703 до 30 003) и социальным (с 2683 до 534) показаниям, неуточненных (с 72 722 до 60 001) и криминальных (с 1477 до 1132) абортов. Увеличивается удельный вес медикаментозных абортов (с 0,77% от общего числа абортов в 2005 г. до 3,02% в 2009 г.). За последние 5 лет абсолютное число прерываний беременности у девочек до 14 лет снизилось на 29,8% (с 966 в 2005 г. до 678 в 2009 г.), у девушек 15—17 лет — на 40,2% (с 41 091 в 2006 г. до 24 594 в 2009 г.).
В настоящее время оказание акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации обеспечивается развитой многопрофильной сетью лечебно-профилактических учреждений. По данным отраслевой статистической отчетности (2009 г.), структура учреждений службы родовспоможения страны представлена родильными домами (184), перинатальными центрами (48), женскими консультациями (1637, из них 43 — самостоятельные), акушерско-гинекологическими кабинетами (3815), центрами планирования семьи и репродукции (312).
По оперативным данным субъектов Российской Федерации, полученным в ходе паспортизации учреждений акушерско-гинекологического профиля в 2009 г., общее число учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, составило 2191, из них 1944 (88,7%) являются структурными подразделениями многопрофильных муниципальных и государственных учреждений, в основном центральных районных больниц, и 247 (11,3%) являются самостоятельными юридическими лицами. В структуре акушерских стационаров в Российской Федерации преобладают маломощные (менее 30 коек) родильные отделения — 1473 (67,2%). На долю учреждений родовспоможения с мощностью от 30 до 49 коек приходится 11,4% (249), от 50 до 99 коек — 9,9% (216), от 100 до 199 коек — 9,5% (208), более 200 коек — 2,0% (45).
В субъектах Российской Федерации продолжается реструктуризация коечного фонда учреждений родовспоможения. В целом, за период 2005— 2009 гг. количество акушерских коек в Российской Федерации сократилось на 1,6% (с 80 886 в 2005 г. до 79 570 в 2009 г.). При этом уменьшение коечного фонда произошло в основном за счет коек для беременных и рожениц, количество которых снизилось на 4,8% (с 44 120 в 2005 г. до 42 023 в 2009 г.). В то же время количество коек патологии беременности увеличилось на 2,1% (с 36 766 до 37 547 соответственно) и доля коек патологии беременности в общем числе акушерских коек возросла с 45,5% в 2005 г. до 47,2% в 2009 г. Показатель обеспеченности койками для беременных и рожениц в стране уменьшился с 11,3 на 10 000 женщин фертильного возраста в 2005 г. до 11,0 в 2009 г., обеспеченность койками патологии беременности возросла с 9,4 до 9,9 соответственно.
Число врачей акушеров-гинекологов в 2009 г. составило 39 432 (в 2005 г. — 38 961), обеспеченность — 5,2 на 10 тыс. женского населения (в 2005 г. — 5,1), акушерок — 63 615 (в 2005 г. — 65 159), обеспеченность — 8,3 на 10 тыс. женского населения (в 2005 г. — 8,6).
Улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения за счет реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», подпрограммы «Здоровое поколение» федеральной целевой программы «Дети России», средств резервного фонда Президента Российской Федерации, а также региональных целевых программ существенно расширило возможности диагностики осложнений беременности и родов, оценки состояния плода и повысило качество диспансерного наблюдения беременных женщин, медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным. Только за счет средств родовых сертификатов за период 2006—2009 гг. приобретено более 12,5 тыс. единиц дорогостоящего медицинского оборудования.
По данным отраслевой статистической отчетности, удельный вес беременных, поступивших под наблюдение в женские консультации до 12 нед, увеличился с 75,3% в 2005 г. до 82,1% в 2009 г., из числа закончивших беременность 96,8% женщин осматриваются терапевтом. В 2009 г. трехкратное ультразвуковое исследование плода проведено 82,9% беременным, биохимический скрининг — 62,5%.
Положительные тенденции отмечены в улучшении здоровья беременных женщин: снизилась частота анемии (с 41,5% от числа закончивших беременность в 2005 г. до 35,3% — в 2009 г.), болезней мочеполовой системы (с 21,2 до 19,2% соответственно), отеков, протеинурии, гипертензивных расстройств (с 22,3 до 17,8%), в том числе преэклампсии, эклампсии (с 2,1 до 1,5%). В то же время отмечается значительный рост частоты сахарного диабета (с 0,16% в 2005 г. до 0,27% в 2009 г.) и венозных осложнений во время беременности (с 3,9 до 4,4% соответственно).
Улучшение качества диспансерного наблюдения беременных женщин способствовало увеличению в 2009 г. доли нормальных родов до 37,5%. За последние 5 лет частота кровотечений в последовом и послеродовом периоде уменьшилась на 17,8% (с 15,7 на 1000 родов в 2005 г. до 12,9 — в 2009 г.), кровотечений в связи с преждевременной отслойкой плаценты — на 8,7% (с 9,2 до 8,4 соответственно), преэклампсии и эклампсии — на 28,9% (с 38,1 до 27,1), разрывов промежности III—IV степени — на 52,9% (с 0,34 до 0,16). Вместе с тем в 2009 г. по сравнению с 2008 г. отмечен рост нарушений родовой деятельности на 5,7% (с 110,2 на 1000 родов в 2008 г. до 116,5 — в 2009 г.), а также послеродовой инфекции — на 89,7% (с 0,58 до 1,10 на 1000 родов), что может быть обусловлено учетом с 2009 г. в статистической форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» послеродового эндометрита.
Показатель материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата) в 2009 г. составил 22,0 на 100 000 родившихся живыми. Зарегистрировано 388 случаев материнской смерти, из них 157 — среди жительниц сельской местности и 231 — среди жительниц городских поселений. Показатель материнской смертности среди сельского населения составил 30,0 на 100 000 родившихся живыми, среди городского — 18,7.
В структуре причин материнской смертности в 2009 г. преобладали экстрагенитальные заболевания (42,8%). Уменьшился показатель материнской смертности от внематочной беременности (с 0,99 на 100 000 родившихся живыми в 2008 г. до 0,57 — в 2009 г., т.е. на 42,4%), отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности (с 2,51 до 1,65 соответственно; на 34,3%), кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 1,22 до 1,02; на 16,4%), осложнений анестезии (с 0,76 до 0,45; на 40,8%), сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 0,99 до 0,34; на 65,7%), акушерской эмболии (с 2,98 до 2,50; на 16,1%). В то же время более чем в 2 раза возрос показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний (с 3,97 на 100 000 родившихся живыми в 2008 г. до 9,42 — в 2009 г., т.е. на 137,3%). Увеличился показатель материнской смертности после медицинского аборта (с 0,29 до 0,34; на 17,2%), аборта, начатого вне лечебного учреждения (с 1,57 до 1,99; на 26,8%), а также от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (с 1,63 до 1,70; на 4,3%).
Результатом внедрения современных медицинских технологий в учреждениях родовспоможения является устойчивая положительная динамика перинатальной смертности в Российской Федерации. Показатель перинатальной смертности снизился с 8,3 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2008 г. до 7,8 — в 2009 г. (на 6,0%), в том числе ранней неонатальной — с 3,3 на 1000 родившихся живыми до 3,1 (на 6,1%) соответственно, мертворождаемости — с 5,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми до 4,7 (на 6,0%).
Анализ показателей материнской и младенческой смертности в разрезе субъектов Российской Федерации показал следующее. В регионах, где отсутствуют областные (краевые, республиканские) учреждения родовспоможения (15 субъектов), показатель материнской смертности статистически значимо (p<0,05) превышал аналогичный показатель в субъектах, где функционируют учреждения родовспоможения III уровня (70 субъектов), и составил соответственно 34,35 и 24,97 на 100 000 родившихся живыми. Кроме того, в регионах, где областные родильные дома и перинатальные центры являлись самостоятельными учреждениями здравоохранения и были изолированы от многопрофильных лечебно-профилактических учреждений (31 субъект), показатель материнской смертности превышал аналогичный показатель в субъектах (39), где учреждения родовспоможения III уровня входили в структуру многопрофильных учреждений здравоохранения (28,92 против 21,97 на 100 000 родившихся живыми; p<0,05), в том числе от экстрагенитальных заболеваний (7,33 против 4,83; p<0,05) и сепсиса (5,45 против 3,14; p<0,05).
Показатель младенческой смертности в субъектах, где функционируют областные (краевые, республиканские) перинатальные центры со II этапом выхаживания или федеральные научно-исследовательские институты (29 субъектов), на 4,9% ниже среднероссийского (7,7 против 8,1 на 1000 родившихся живыми, 2009 г.) и на 9,4% ниже аналогичного показателя в субъектах, не имеющих областных перинатальных центров со II этапом выхаживания (54 субъекта, 7,7 против 8,5 на 1000 родившихся соответственно).
Таким образом, наличие региональных перинатальных центров способствует повышению качества медицинской помощи женщинам и детям, снижению материнской и младенческой смертности. Эффективность деятельности перинатальных центров прослеживается прежде всего в тех субъектах Российской Федерации, где учреждения родовспоможения III уровня интегрированы в структуру многопрофильных лечебных учреждений.
С целью дальнейшего снижения перинатальной, младенческой и материнской заболеваемости и смертности в стране в 2011—2013 гг. планируется осуществление комплекса мероприятий: поэтапное внедрение пренатальной диагностики в субъектах Российской Федерации; создание обучающих симуляционных центров, основной задачей которых является совершенствование мануальных навыков медицинских работников учреждений родовспоможения и детства; развитие имеющихся и создание новых отделений неонатальной хирургии; создание центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Одним из резервов сохранения параметров рождаемости является увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по лечению бесплодия в браке с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий.
Реализация ранее начатых мероприятий в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», а также развитие новых мероприятий, направленных на охрану здоровья матерей и детей, позволят осуществить модернизацию системы оказания медицинской помощи женщинам и детям.
Целью модернизации системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля на 2011—2012 гг. является повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, гинекологическим больным и новорожденным, предупреждение и снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности.
Основные задачи органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации — совершенствование системы оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным на основе формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи и выполнения стандартов медицинской помощи; внедрение современных информационных технологий, телемедицины, а также системы контроля качества оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на различных уровнях.
В рамках программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации планируется проведение паспортизации всех организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, с определением принадлежности к группам, определенным приказом Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»; создание территориального регистра медицинских работников с учетом информации о квалификации каждого врача; создание трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи с определением дифференцированного объема оказания помощи на каждом этапе, что при условии рационального формирования потока пациентов будет способствовать, с одной стороны, эффективному использованию ресурсов, а с другой — улучшению качества диагностики и лечения.
Важным направлением является разработка комплекса мер по преодолению акушерской изолированности, включая реструктуризацию акушерских стационаров путем включения их в состав многопрофильных больниц, а женских консультаций — в состав многопрофильных поликлиник либо организации функциональных связей с многопрофильными медицинскими организациями с целью создания условий для участия смежных специалистов в оказании помощи беременным, роженицам и родильницам. Организация эффективной системы взаимодействия между лечебными учреждениями в пределах региона позволит экстренно транспортировать беременных, рожениц, родильниц, новорожденных или согласовать тактику ведения на месте в случае отсутствия условий для транспортировки. С этой целью необходимо активное внедрение современных информационных технологий, развитие дистанционных форм оказания медицинской помощи путем создания дистанционных консультативных центров с выездными акушерскими и неонатальными анестезиолого-реанимационными бригадами, оснащенными мобильными кювезами, диагностическим и реанимационным оборудованием. Ведущим звеном в системе взаимодействия при оказании помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным должен стать региональный перинатальный центр.
Необходимо приведение материально-технического состояния и штатного расписания медицинского персонала организаций, оказывающих медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля, в соответствие с требованиями стандартов оснащения и штатных нормативов, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г.
Большое значение имеет внедрение в деятельность всех учреждений родовспоможения эффективных перинатальных технологий (демедикализация родов, партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, приоритет грудного вскармливания, ранняя выписка из стационара).
Модернизация системы оказания медицинской помощи акушерско-гинекологического профиля позволит оптимизировать сеть учреждений родовспоможения и привести структуру коечного фонда в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи; укрепить материально-техническую базу учреждений здравоохранения; внедрить телемедицинские технологии и системы электронного документооборота; осуществить поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России, и таким образом повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения и создать условия для равного доступа женщин к качественной медицинской помощи.
