Современные взгляды на роль иммунных механизмов в ходе взаимодействия матери и плода
К настоящему времени в области репродуктивной иммунологии достигнуты значительные успехи, свидетельствующие о том, что нормальное осуществление репродуктивной функции возможно благодаря наличию уникальных врожденных и приобретенных иммунологических механизмов.
При наступлении беременности происходит специфическая пеpестpойка матеpинского оpганизма,
заключающаяся в адаптации гормональной и сосудистой систем беpеменной, которая сопpовождается моpфологическими и функциональными изменениями в иммунной системе, индуцирующими толерантность к антигенам плода. Комплекс иммунологических механизмов действует в период гестации, создавая благопpиятный иммунологический фон для имплантации заpодыша, pоста и созpевания плаценты, а также оpганогенеза плода. Эволюция взглядов исследователей на роль различных иммунологических механизмов при беременности происходила от иммуносупрессии к иммунотолерантности.
Беременность определяют как антивоспалительное состояние (превалирование Th2- типа иммунного ответа), однако появились данные, указывающие на то, что для нормального процесса имплантации и инвазии трофобласта необходимо провоспалительное микроокружение [6, 8]. Показано, что имплантация бластоцисты в эндометрий ассоциируется с увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов и хемокинов [6, 13], которые способствуют переживанию и функционированию трофобласта. В этом процессе большое участие принимают естественные цитотоксические клетки (NK-клетки). Аккумуляция NK-клеток в матке
совпадает с периодом имплантации. Маточные NK-клетки могут контролировать внутрисосудистую инвазию трофобласта, рекрутирование и функционирование других иммунных клеток, таких как дендритные клетки и T-лимфоциты.
При нормальной беременности NK-клетки функционируют скорее как нецитотоксические, секретируя цитокины, хемокины и ангиогенные факторы. Однако их цитотоксические потенции против тканей плода и матери могут проявляться во время инфекционного воспаления.
К клеткам врожденной иммунной системы относят также макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты и субпопуляцию γδ-T-лимфоцитов, экспрессирующих антигенсвязывающий рецептор (TCR). Эти клетки представляют первую линию защиты от инфекционных агентов и являются источниками цитокинов 1-го и 2-го типов (Th1 и Th2). Оптимальное соотношение Th1- и Th2-цитокинов в фетоплацентарной области является важным фактором, обеспечивающим резистентность развивающемуся эмбриону на этапе его инвазии. Полноценной инвазии трофобласта способствует преобладание синтеза Th2-лимфоцитами цитокинов интерлейкина-4 (IL-4) и IL-2, что ограничивает цитолитическую и апоптогенную активность децидуальных клеток.
Как было сказано выше, для нормального процесса имплантации и инвазии трофобласта необходимо провоспалительное микроокружение. Однако высокие уровни провоспалительных цитокинов, связанные с наличием длительно текущих воспалительных или аутоиммунных заболеваний, могут отрицательно влиять на ранние этапы развития эмбриона. Поэтому важно, чтобы перед наступлением беременности цитокиновая система была сбалансирована.
В формирование иммуносупрессии большой вклад вносят Т-регуляторные клетки (Treg), фенотипически определяющиеся как CD4+CD25+Foxp3+ и способные осуществлять контроль толерантности к собственным антигенам и регулировать аутоиммунитет. У беременных женщин Тreg-клетки составляют до 8% в периферической крови и до 20% от всех CD4+- Т-лимфоцитов в децидуальной ткани. Основным методом определения Тreg-клеток является метод проточной цитометрии с использованием антител к CD4- и CD25-антигенам, а также к внутриклеточному маркеру – транскрипционному фактору Foxp3.
Недостаточная или избыточная активность иммунологических механизмов при развитии иммунного ответа на аллоантигены отца, а иногда на антигены микроорганизмов и собственные антигены на разных этапах гестации может приводить к различным осложнениям течения беременности: спонтанным выкидышам, тяжелой преэклампсии, внутриутробной задержке роста плода, преждевременным родам.
Роль иммунных факторов в этиологии и патогенезе ранних потерь беременности
Среди иммунных факторов, участвующих в патогенезе прерывания беременности, выделяют аллоиммунные и аутоиммунные. С аллоиммунными механизмами нарушений связывают активацию присутствующих в матке клеток-эффекторов иммунных и воспалительных реакций в ответ на микробные или отцовские антигены внедряющегося цитотрофобласта. Активированные клетки секретируют разнообразные цитокины, включая IL-2, интерферон-γ (IFN-γ), фактор некроза опухоли-α (TNF-α), IL-12, IL-10, IL-4, IL-6, колониестимулирующие факторы, трансформирующие ростовые факторы (TGF) и др.
Многократно подтверждалась гипотеза, согласно которой при нормальной беременности иммунная система матери склонна к уходу от потенциально повреждающего ответа 1-го типа (Th1 — воспалительного) ко 2-му типу (Th2 — супрессорному). В случае преобладания цитокинов Th1-типа может произойти выкидыш или недостаточное внедрение трофобласта в материнские сосуды, ассоциируемое с преэклампсией и задержкой внутриутробного развития плода. В случае продуцирования малого количества цитокинов Th1-типа может происходить избыточная инвазия трофобласта, ассоциирующаяся с пузырным заносом, приращением плаценты и хориокарциномой. Нарушения процессов инвазии трофобласта на ранних сроках гестации приводят к реализации поздних осложнений беременности.
Наиболее частым осложнением беременности является спонтанный выкидыш (10–15% беременностей). Привычный выкидыш имеет место у 1–4% беременных женщин и определяется как две и более клинически обнаруженные потери беременности, случившиеся до 20-й нед гестации [1]. Причинами привычного выкидыша считают хромосомные аномалии зародыша, анатомические аномалии матки, эндокринные нарушения, инфекции и другие заболевания матери. В ряде случаев четко прослеживается участие иммунных механизмов в патогенезе выкидыша. Около 80% необъяснимых потерь беременности связано с нераспознанными иммунологическими нарушениями.
У пациенток, абортированный плод которых имеет нормальный хромосомный набор, прерывание беременности может быть связано с активацией NK-клеток. У этих женщин выше содержание в крови NK-клеток, которые кроме CD56-антигена экспрессируют также CD16-антиген (CD56+CD16+-клетки). В эндометрии увеличен процент классических СD16+-NK-клеток с выраженной цитотоксической активностью. В децидуальной ткани также увеличивается содержание активированных цитотоксических NK-клеток (CD57+) и уменьшается число CD56+- клеток, продуцирующих TGF-β2. Уменьшение содержания клеток данного фенотипа у женщин с привычными выкидышами может быть связано с изменением профиля экспрессии цитокинов и, следовательно, с невозможностью обеспечить зародыш соответствующей средой, содержащей необходимые факторы роста.
Отношение к целесообразности определения числа NK-клеток в периферической крови беременных женщин неоднозначно. Уровни их в крови колеблются, и для получения значимых результатов необходима специальная стандартизация. Тесты, проводимые с клетками эндометрия или децидуальной ткани, находятся на стадии эксперимента. Большое внимание уделяется исследованию профиля продуцируемых цитокинов на системном и локальном уровнях. Эндометрий женщин, у которых не было повторных выкидышей, продуцирует Th2-цитокины (IL-4 и IL-6), тогда как в эндометрии женщин, страдающих необъяснимым привычным выкидышем, преобладают провоспалительные Th1-цитокины (IL-2, IL-12 и IFN-γ). Преобладание синтеза IL-4 и IL-2 обеспечивает полноценную инвазию и ограничивает цитолитическую и апоптогенную активность децидуальных клеток.
В эндометрии женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, в случае выкидыша определяется значительно больше T-хелперов (CD4+), макрофагов (CD14+) и NK-клеток (CD16+CD56+), чем у женщин, родивших живых детей [7]. Нормализация уровней TNF-α и IFN-γ ассоциируется с регрессией симптомов угрожающего выкидыша. Нарушение цитокинового баланса (сдвиг «Th2-ответа к Th1») может играть значительную роль в механизмах иммунологически обусловленного выкидыша [1].
IFN-γ активирует продукцию макрофагами TNF-α и IL-12, которые в свою очередь стимулируют NK-клетки. Синтезированный макрофагами IL-1 активирует T-клетки и способствует дальнейшей цитокиновой продукции (возникает цитокиновый каскад). Активированные макрофаги продуцируют активные формы кислорода, токсичные для трофобласта, но неясно, NK-клетки или макрофаги в действительности убивают его клетки. Мишенями для макрофагов и NK-клеток служат скорее клетки эндотелия, чем трофобласта. Высокие уровни IL-1, IFN-γ и TNF-α активируют свертывание крови, которой снабжается развивающийся эмбрион. Появляются вещества, вызывающие васкулиты в результате инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами.
Очевидно, что защита плода от повреждающего материнского иммунного ответа основана
на сложном механизме. Одним из компонентов его является иммуномодуляция, опосредованная прогестероном. Прогестерон является существенным фактором для поддержания беременности. Иммуномодулирующий эффект прогестерона проявляется в результате действия блокирующего фактора, индуцированного прогестероном, который угнетает иммунный ответ, развивающийся по Th1-типу, и изменяет профиль цитокиновой секреции активированными лимфоцитами. Женщинам с привычным невынашиванием беременности назначают препарат дюфастон, который способен влиять на регуляцию клеточных взаимодействий при ранних привычных потерях беременности, снижая продукцию провоспалительных цитокинов и повышая уровень противовоспалительных.
Сложилось представление о том, что в контроле имплантации преимущественно участвует система аллогенетического распознавания с помощью NK-клеток, рецепторы которых взаимодействуют с молекулами на клетках цитотрофобласта, кодируемых HLA-G, HLA-E и HLA-C. Th1-цитокины стимулируют NK-макрофагальную систему, что связано с выкидышем, тогда как Th2-цитокины и CD8+γδ-T-клетки угнетают ее, способствуя сохранению беременности.
В последнее время на ведущую роль в объединении многих механизмов формирования иммуносупрессии в ходе взаимоотношения матери и плода вновь выходит представление о важной роли T-клеточного распознавания экспрессированных плацентой отцовских аллоантигенов. Treg-клетки способны осуществлять контроль толерантности к собственным антигенам, регулируя аутоиммунитет, и к аллоантигенам плода, предотвращая его отторжение. Нарушение функционирования Treg-клеток вносит вклад в патогенез привычной потери беременности.
Роль иммунных механизмов в этиологии и патогенезе преэклампсии
Преэклампсия, встречающаяся у 2–3% беременных женщин, является одной из главных причин материнской и фетальной заболеваемости и смертности. Ряд аспектов преэклампсии предполагает иммунологическую этиологию.
Одной из популярных гипотез этиологии и патогенеза преэклампсии является несовершенная иммуногенетическая адаптация. Недостаточное высвобождение Th1-цитокинов, протеолитических ферментов и активных форм кислорода, согласно этой гипотезе, вызывает мелкую инвазию спиральных артерий эндоваскулярными цитотрофобластными клетками и системную дисфункцию эндотелиальных клеток. Это приводит к артериальной гипертензии, протеинурии и системной коагулопатии.
Во взгляде на этиологию преэклампсии в настоящее время превалируют две точки зрения: неадекватная индукция иммунной толерантности к отцовским антигенам и предрасположенность
к сосудистым заболеваниям [9].
Короткие эпизоды экспозиции спермы (при использовании барьерных методов контрацепции перед зачатием) являются фактором риска развития преэклампсии. Напротив, продолжительный период экспозиции данной спермы обладает потенциально защитным эффектом. Толерантность к отцовским антигенам индуцируется продолжительной вагинальной экспозицией растворимых антигенов I класса главного комплекса гистосовместимости. Предполагается, что за индукцию толерантности к отцовским антигенам отвечают Treg-клетки, число которых увеличивается максимально во II и уменьшается в III триместре беременности. Снижение их содержания совпадает со временем появления симптомов преэклампсии и быстро уменьшается после родов. При второй беременности с тем же партнером число их может быстро увеличиваться. Однако при второй беременности с новым партнером защитный эффект Treg-клеток памяти, специфичных к антигенам первого партнера, отсутствует [10]. Treg-клетки могут объяснять такие факторы риска преэклампсии, как первоотцовство, короткую экспозицию спермы и перенос донорского эмбриона. Иммунорегуляцию, обусловленную Treg-клет ками, ингибируют толл-подобные рецепторы (TLR). При преэклампсии наблюдается избыточный воспалительный ответ и увеличение экспрессии TLR-4 и ядерного фактора NF-kB во вневорсинчатом цитотрофобласте. На основании этого предполагается, что T-регуляторную функцию угнетает TLR-сигнал. Снижение числа Treg-клеток и ослабление их функции может разрушать материнскую толерантность к плоду.
Патофизиология преэклампсии основана на нарушении плацентации и дефиците маточно-плацентарного кровотока. Существуют два возможных пути развития преэклампсии [3]. В случае развития преэклампсии по фетальному пути спиральные артерии не подвергаются превращению и остаются узкими; при материнском пути – спиральные артерии могут произвести конверсию, но дефицит маточно-плацентарного кровотока развивается в результате их блокады.
Первичный дефект в ремоделировании сосудов при преэклампсии неизвестен. Предполагают, что фетальный путь возникает в результате действия регулятора, возможно, транскрипционного фактора, который контролирует дифференцировку трофобласта, дефектную энзимологию при миграции или инвазии трофобласта, деградацию внеклеточного матрикса, уклонение от контроля материнской иммунной системой, отсутствие NK-клеточной стимуляции и снижение продукции цитокинов и хемокинов, а также ангиогенные дефекты.
Дефектный материнский путь вызывает блокаду спиральных артерий. Вероятно, дефицит маточно-плацентарного кровотока может возникать при блокаде спиральных артерий даже после нормального расширения в результате острого атероза, характеризующегося фибриноидным некрозом и инфильтрацией средней оболочки пенистыми клетками, а также артериальным тромбозом, наблюдаемым в плацентах беременных с артериальной гипертензией. Причиной этой блокады могут быть генетические или приобретенные тромбофилические нарушения.
Приобретенные тромбофилические нарушения, такие как антифосфолипидный синдром (АФС),
сочетаются с плацентарной сосудистой патологией и с ненормальным свертыванием крови в кровотоке плаценты. Два типа антифосфолипидных антител (волчаночный коагулянт и антикардиолипиновые антитела) наиболее часто приводят к развитию преэклампсии двумя путями: повреждая имплантацию эмбриона и вызывая тромбоз маточно-плацентарных сосудов.
Сниженная экспрессия HLA-G на внедряющемся трофобласте является одним из компонентов тяжелой преэклампсии. Редуцированная экспрессия HLA-G может стать первичной причиной поверхностной инвазии трофобласта. Лишенные экспрессии HLA-G клетки цитотрофобласта чувствительны к лизису неузнающими их децидуальными NK-клетками и в результате не способны внедряться глубоко в децидуальную ткань и спиральные артерии.
Угнетение ангиогенеза служит причиной преэклампсии, что подтверждается повышенным уровнем растворимого рецептора фактора роста сосудистого эндотелия (Flt-1) и растворимого корецептора TGF-β в сыворотке беременных женщин с преэклампсией. Возможно, эти факторы могут способствовать развитию дефектов маточно-плацентарного кровотока, приводящих к гипоксии плаценты и дисрегуляции эндотелиальной клеточной функции. Активация эндотелиальных клеток кажется частью генерализованной внутрисосудистой воспалительной реакции, включающей лейкоциты, свертывающую систему крови и систему комплемента. Ключевыми патогенетическими механизмами развития преэклампсии являются недостаточная внутрисосудистая инвазия вневорсинчатого трофобласта в спиральные артерии, несоответствующая активация эндотелиальных клеток и чрезмерная воспалительная реакция.
Значительные вариации степени трофобластной инвазии дают основание предполагать, что
не существует универсального ответа факторов, участвующих в процессах миграции и инвазии
трофобласта. Недостаточная дифференцировка трофобласта является критической при полной
неудаче плацентации, в таком случае беременность не продолжается, происходит прерывание
беременности. Но в том случае, если фетальный путь трофобластной инвазии был не полностью
дефектным и некоторые сосуды произвели конверсию, или только часть сосудов была блокирована при материнском коагуляционном нарушении, беременность может продолжаться. При этом проявления преэклампсии будут явными в III триместре, когда обедненный плацентарный кровоток не сможет больше обеспечивать плод необходимым питанием [3].
Исследованию роли цитокинов в патогенезе преэклампсии уделяется особое внимание. Увеличение
продукции IL-2, обусловленное сниженной экспрессией плацентарного HLA-G, приводит к снижению инвазивности трофобласта у женщин с преэклампсией. Кроме того, дефицит IL-10 может вносить вклад в повышенный воспалительный ответ, вызванный TNF-α и IFN-γ, против клеток трофобласта. Уменьшение экспрессии IL-10 ворсинчатым трофобластом связывают с возможным усилением материнского иммунного ответа на антигены плода и неадекватным развитием плаценты при преэклампсии. Продуцируемый в основном макрофагами и дендритными клетками IL-12 может быть доминирующим фактором в генезе преэклампсии, участвуя в повреждении сосудов плаценты.
Таким образом, у женщин с преэклампсией происходят значительные изменения функционирования иммунной системы, преимущественно в ее врожденном компоненте. Существует взаимосвязь особенностей воспалительного ответа и неблагоприятных исходов беременности. При нормальной
беременности отмечают умеренно выраженное внутрисосудистое воспаление, тогда как преэклампсия характеризуется сильно выраженным внутрисосудистым системным воспалением и активацией врожденной иммунной системы [8, 11, 12].
Иммунологические факторы при осложнениях беременности, связанных с инфекцией
Многие заболевания, часто встречающиеся в акушерской практике (эндометриты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды), связывают с широко распространенными вирусами, персистирующими в организме (вирусами простого герпеса, цитомегалии, энтеровирусами и др.). Известно, что хроническая вирусная инфекция может в свою очередь приводить к развитию иммунодефицитных состояний. Персистенция в эндометрии условно-патогенных микроорганизмов и вирусов вызывает активационные процессы в лимфоцитах, которые сопровождаются повышением экспрессии ранних (CD25, CD71) и поздних (HLA-DR, CD95) активационных маркеров и синтеза провоспалительных цитокинов. Это служит препятствием к созданию в предимплантационный период локальной иммуносупрессии, необходимой для формирования защитного барьера, что может привести к прерыванию беременности.
Продолжительная бессимптомная инфекция может запускать иммунные реакции на микробные эпитопы, которые присутствуют у человека. У многих пар с проблемами бесплодия или невынашивания беременности выявляется инфекция в генитальном тракте. Персистенция инфекционных агентов в эндометрии и развитие эндометрита могут, не оказывая прямого действия на плод, опосредованно через иммунную систему и/или систему гемостаза влиять на развитие плода и стать причиной прерывания беременности. Под действием инфекции происходит повышение уровня провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IFN-γ, IL-6, что в I триместре связано с прерыванием беременности, а во II и III триместрах приводит к увеличению синтеза амниотическими оболочками простагландина, способствующего преждевременному развитию родовой деятельности.
Внутриутробная инфекция, проявляющаяся как хориоамнионит, идентифицируется у 20–33%
женщин с преждевременными родами с помощью гистологического анализа плаценты после родов.
Однако антенатальный диагноз хориоамнионита достаточно труден. Показано существенное увеличение содержания провоспалительных и близких им цитокинов (IL-1, TNF-α, IL-6 и IL-8) в сыворотке крови матерей с хориоамнионитом. Плацента человека конститутивно продуцирует
IL-8, который служит хемотаксическим и активирующим фактором для нейтрофилов, играющих важную роль в защитных механизмах организма матери, IL-8 может участвовать в процессе родов, созревании шейки матки и разрыве оболочек плода. При хориоамнионите его продукция увеличивается. Увеличение уровня IL-8 при хориоамнионите может предшествовать появлению клинических симптомов. Наилучшим прогностическим критерием сосудистого распространения хориоамнионита был признан IL-1β, а TNF-α— основным предвестником развития тяжелых ранних неонатальных инфекций.
При длительной персистенции инфекционных агентов отмечается повышение уровня IL-6. Оценка уровня этого цитокина в околоплодных водах дает возможность предположить наличие внутриутробного инфицирования плода и оценить его тяжесть. Осложнение гестационного процесса хориоамнионитом сопровождается повышением уровня IL-6 в отделяемом цервикального канала, хронической внутриутробной гипоксией плода, отслойкой плаценты, преждевременными родами.
Таким образом, иммунные реакции вносят существенный вклад в патогенез осложнений гестационного процесса, связанных с инфекцией.
Роль аутоиммунных антител в патогенезе осложнений беременности
Вырабатываемые против антигенов собственного организма, так называемые аутоантитела –
яркое проявление аутоиммунитета. С одной стороны, аутоантитела рассматривают как нормальный продукт иммунной системы, участвующий в поддержании гомеостаза в организме, с другой — как фактор патогенеза различных заболеваний. Отличия между нормой и патологией носят количественный характер. Считается, что к развитию патологических изменений в организме могут привести чрезмерное повышение концентрации и/или аффинности, а также снижение этих параметров ниже допустимых значений. Характер патологии определяется конкретной антигенной специфичностью аутоантител.
В организме здоровых людей постоянно присутствует какое-то количество аутоантител к ДНК, гистонам, белкам цитоскелета клеток, компонентам межклеточного матрикса, ко многим ферментам и другим компонентам клеток собственного организма. Продуцируются эти антитела субпопуляцией В-лимфоцитов (CD19+), несущих поверхностный антиген СD-5. СD-5-позитивные лимфоциты составляют от 10 до 30% всех В-клеток. Титры аутоантител повышаются при стрессе, беременности, старении и практически при всех заболеваниях.
Развитие аутоиммунной реакции к фосфолипидам (ФЛ) мембран тромбоцитов, эндотелиальных клеток и клеток нервной системы лежит в основе АФС. Антитела к фосфолипидам (аФЛ) представляют собой семейство антител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных ФЛ и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия ФЛ и ФЛ-связывающих белков. В это семейство антител включают реагины, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана, активным комплексом в которой служит кардиолипин и антитела, способные замедлять фосфолипидзависимые реакции гемостаза in vitro, так называемый «волчаночный антикоагулянт».
Под АФС подразумевается наличие повышенного уровня аутоантител и одного или нескольких клинических симптомов, не относящихся к беременности (тромбозы, аутоиммунная тромбоцитопения, Кумбс-позитивная гемолитическая анемия, сетчатое ливедо) и относящихся к беременности (спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, фетальный дистресс, преэклампсия). У женщин с АФС плацентарная коагулопатия обусловливает потерю плода в основном после 10 нед гестации.
Антитела к кардиолипину, считающиеся наиболее диагностически значимыми при АФС, комплексируются с 50 кД белковым плазменным кофактором — β -гликопротеином-1, и представляют лучший маркер выявления репродуктивного риска, чем обычные аФЛ. Но при использовании широкой панели аФЛ, особенно включающей антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, получены сходные результаты.
Только малая часть женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе имеют аутоиммунные нарушения [4]. Самопроизвольные выкидыши наблюдаются чаще у женщин с иммуноглобулином G аФЛ (в 82% случаев), чем с иммуноглобулином M аФЛ (в 40% случаев).
Молекулы фосфолипидов являются компонентами клеточной мембраны и участвуют в передаче клеточных сигналов, регулирующих клеточное деление и секрецию. Некоторые фосфолипиды, такие как фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин служат молекулами адгезии, участвуя в слиянии клеток при развитии синцития. Антитела к этим фосфолипидам препятствуют фетоплацентарному развитию, угнетая инвазию трофобласта и уменьшая его способность секретировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).
Патофизиологическими механизмами, приводящими к гибели плода, могут быть влияние аутоантител на эндотелий сосудов, вызывающее снижение его антитромбогенной активности, и действие на тромбоциты, приводящее к гиперагрегации. У пациенток с АФС развиваются тромбозы кровеносных сосудов различной локализации, плацентарные инфаркты, фетоплацентарная недостаточность. Все это приводит к ухудшению оксигенации и питания плода в связи с недостаточным маточно-плацентарным кровотоком, тромбозом сосудов плаценты и нарушением имплантации эмбриона. Повреждение плаценты способствует трансплацентарному переходу материнских антител к плоду.
Проявлениями АФС являются рано возникающая (на сроках 20–24 нед) тяжелая преэклампсия,
более частое развитие хронической плацентарной недостаточности и внутриутробной гипотрофии
плода. У 29,4% женщин с преэклампсией в анамнезе определяются высокие титры аутоантител
к кардиолипину (G и/или M классов иммуноглобулина), что можно использовать в прогнозировании не только тяжелой преэклампсии, но и внутриутробной задержки роста плода уже с ранних сроков беременности. Обычно высокий уровень аФЛ во время беременности уже с I триместра сочетается с выраженной гиперкоагуляцией, не соответствующей сроку беременности, активацией функции тромбоцитов, повышением протромбинового индекса и концентрации фибриногена, которые сохраняются на протяжении всей беременности. Отсутствие динамики снижения продукции аФЛ во время беременности — неблагоприятный прогностический признак, который можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии.
Более высокую частоту встречаемости хронических воспалительных заболеваний и вирусной
инфекции у женщин с патологическим уровнем аФЛ, чем у женщин с физиологическим содержанием аФЛ, можно объяснить тем, что в основе аутоиммунного процесса лежит нарушение толерантности к собственным антигенам. Развитие последней опосредовано сложным взаимодействием иммунной системы с различными инфекционными агентами.
Роль аутоантител к гормонам рассматривается как возможный фактор нарушения репродуктивной функции. Особое внимание уделяется исследованию репродуктивной функции у женщин с высоким уровнем антител, способных связывать ХГЧ — один из ключевых гормонов, определяющих становление и развитие беременности, особенно в ранние сроки. Антитела, способные связывать ХГЧ, могут обнаруживаться без введения экзогенного ХГЧ как у небеременных женщин, так и во время беременности. Вопрос о том, что индуцировало их образование, мало изучен. Однако факт частого выявления у женщин с невынашиванием беременности высокого уровня антител, способных связывать ХГЧ, представляется важным независимо от того, вносят ли они вклад в патогенез прерывания беременности или просто служат одним из маркеров аутоиммунных процессов, сопровождающих патологию беременности. Факторами, предрасполагающими к развитию сенсибилизации к ХГЧ, являются: инфекционные заболевания; отягощенный аллергологический анамнез; использование с целью стимуляции овуляции гонадотропных препаратов; искусственные аборты и самопроизвольные репродуктивные потери, особенно в I триместре.
У женщин с высоким уровнем антител к ХГЧ отмечают раннее (3–8 нед гестации) развитие хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что,
по-видимому, является одной из основных причин внутриутробной гибели эмбриона и плода. При подготовке к предстоящей беременности этим женщинам назначают антиагреганты и малые дозы гепарина. На протяжении всей беременности осуществляют контроль уровня антител к ХГЧ и показателей системы гемостаза с периодичностью 2–5 нед. Высокие титры антител часто сохраняются и в послеродовом периоде, тогда как нарушения гемостазиологических параметров выявляются реже по сравнению с таковыми при АФС.
Важность механизмов иммунорегуляции в становлении и развитии беременности не вызывает
сомнений. Если распознавание материнскими клетками экспрессированного на трофобласте неклассического антигена I класса происходит в отсутствие антигенов II класса, иммунный ответ развивается по Тh2-пути, т.е. начинается продукция супрессорных факторов и блокирующих антител, а также синтез цитокинов и ростовых факторов, способствующих росту плаценты. При этом уровень продукции цитотоксических факторов или аутоантител не увеличивается. При распознавании отцовских трофобластных HLA-G-антигенов вместе с собственными антигенами II класса, что происходит при совпадении по этим антигенам клеток матери и отца или в условиях местного воспалительного процесса, вызванного внутриклеточными инфекционными агентами, происходит развитие ответа по Th1-пути. В таком случае отсутствует синтез блокирующих антител, супрессорных факторов, ростовых факторов и цитокинов, но продуцируются цитотоксические факторы, а также аутоантитела (к ФЛ, ДНК, гормонам, нейротрансмиттерам). Создаются условия, при которых происходит повреждение или замедление образования синцитиотрофобласта, задержка роста трофобласта и продукции им гормонов.
Иммунологические методы в диагностике и комплексном лечении осложнений беременности
Внимательное обследование женщин с отягощенным акушерским анамнезом, включающее иммунологические методы, и предгестационная подготовка женщин с привычными ранними потерями в анамнезе способствуют предупреждению акушерских осложнений. Тестирование женщин с отягощенным акушерским анамнезом желательно проводить до зачатия при подготовке к беременности, чтобы в случае выявления существенных отклонений была возможность их коррекции.
В настоящее время для оценки клеточного звена иммунитета широко используется фенотипирование лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно меченых моноклональных антител. Изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови женщин с репродуктивными нарушениями могут быть связаны с иммунологическими причинами бесплодия и привычного невынашивания. Выраженная активация иммунной системы (увеличенное содержание CD3+- и CD4+-клеток и экспрессия рецептора для IL-2 более чем на 10% CD3+-лимфоцитов) может быть связана с наличием аутоиммунного заболевания. При этом число В-лимфоцитов (CD19+) обычно увеличено (выше 12%), отмечается значительное увеличение содержания CD19+CD5+-клеток (в норме 2–10%). Увеличение числа NK-клеток (CD56+CD16+) наблюдается у женщин с привычным невынашиванием беременности. Уровни выше 18% коррелируют с репродуктивной неудачей. В случае привычного выкидыша преобладание Th1-типа ответа увеличивает количество периферических NK-клеток и инфильтрацию ими эндометрия. По оценке экспрессии внутриклеточных Th1- и Th2-цитокинов, которую проводят методом трехцветной проточной цитометрии, можно судить об их соотношении. В последнее время большое внимание уделяется оценке содержания Treg-клеток, которое у женщин с преэклампсией значительно снижается (как в периферической крови, так и в децидуальной ткани) по сравнению с небеременными и женщинами с физиологически протекающей беременностью.
Несомненно, важным является проведение лабораторной диагностики аутоиммунных состояний, которые могут лежать в основе нарушений репродуктивной функции. Определение антител к ФЛ, кофакторам (β -гликопротеину, аннексину, протромбину), гормонам (ХГЧ, прогестерону, гормонам щитовидной железы) осуществляется методом иммуноферментного анализа.
Выявление аутоантител и определение их уровней способствует принятию верного решения о необходимости патогенетически обоснованной корригирующей терапии вне беременности и рациональному ведению ранних сроков беременности для профилактики поздних гестационных осложнений.
В последние годы большое внимание уделяется оценке концентрации цитокинов в сыворотке крови и супернатантах, которую определяют с помощью иммуноферментного анализа. У женщин с прерыванием беременности в I триместре сывороточный уровень провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IFN-γ, IL-6 часто значительно повышен [1]. При преэклампсии также нередко выявляется увеличенное соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, обусловленное избыточной продукцией воспалительных цитокинов, в частности IL-12, способного направлять развитие T-клеточного ответа на чужеродные антигены по Th1-типу и вносить вклад в сдвиг иммунологического баланса [2].
При инфекции во II и III триместрах беременности определяется повышение уровней провоспалительных цитокинов, что приводит к увеличению синтеза амниотическими оболочками простагландина, способствующего преждевременному развитию родовой деятельности. В сыворотке крови матерей с хориоамнионитом показано более выраженное увеличение содержания провоспалительных и близких им цитокинов (IL-1, TNF-α, IL-6 и IL-8). Оценка уровней этих цитокинов в околоплодных водах дает возможность предположить наличие внутриутробного инфицирования плода и оценить его тяжесть.
Контроль материнского воспалительного ответа и его влияния на функцию сосудов и миометрия может осуществляться введением прогестерона и глюкокортикоидов. Установлено, что гормоны влияют на Th1/Th2 баланс при ранней беременности, угнетая Th1-ответ и таким образом способствуя продукции противовоспалительных цитокинов. Показано, что низкие дозы глюкокортикоидов не только безопасны, но и эффективны в защите беременности в случаях привычных выкидышей неясной этиологии и обусловленных иммунологическими нарушениями. Их применение перед зачатием благоприятно влияет на исход беременности у женщин с привычными выкидышами неясной этиологии в анамнезе и с повышенным уровнем NK-клеток в эндометрии до лечения. Возможно, в то время как прогестерон необходим для подготовки эндометрия в самой ранней фазе имплантации, последующие стадии плацентации зависят от адекватной продукции глюкокортикоидов в материнском организме. Последнее необходимо для контроля факторов, участвующих в воспалительном ответе, который имеет место при любом тканевом ремоделировании. Введение глюкокортикоидов в ранние сроки беременности может быть полезным для создания соответствующей цитокиновой материнской среды.
Также в акушерской практике уже достаточно давно применяют аспиpин и гепарин у пациенток с АФС [1]; их эффективность признается многими авторами и подтверждается благоприятным влиянием на дифференцировку вневорсинчатого цитотрофобласта и процесс апоптоза [5].Выявление роли иммунных механизмов в патогенезе осложнений беременности индуцировало попытки использования иммунотерапии в комплексе лечебных и профилактичес-
ких мероприятий. В настоящее время выбирают в основном между двумя формами иммунотерапии: активной — иммунизацией аллогенными лимфоцитами, и пассивной — введением иммуноглобулинов.
Становится все более распространенной точка зрения, согласно которой для нормального развития беременности важно распознавание иммунной системой матери антигенов спермы и бластоцисты на ранних сроках гестации. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами активизирует синтез интерлейкинов и ростовых факторов, которые стимулируют развитие плаценты и обеспечивают нормальное развитие эмбриона. Установлено, что иммунотерапия влияет на функциональное состояние трофобласта и плаценты, а также служит эффективным методом профилактики тяжелых форм и лечения легких форм преэклампсии.
Иммуноцитотерапию (ИЦТ) осуществляют путем введения 40–100 млн лимфоцитов мужа внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно. Лучшим способом введения клеток считают внутрикожный. Метод ИЦТ требует соблюдения предосторожности для минимизации риска передачи вирусной инфекции. Поэтому перед процедурой ИЦТ супруги должны пройти тесты на инфекционные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, цитомегалия, гепатиты А, В и С. Для предотвращения генерирования нежелательного иммунного ответа на антигены тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов мужа рекомендуется тщательное выделение из крови лимфоцитов и их отмывка.
ИЦТ не имеет смысла назначать женщинам, у которых привычные выкидыши происходили при беременностях от разных партнеров, а также тем, у кого абортированный плод имел хромосомные нарушения. Применение же ИЦТ у женщин, абортированный плод которых обычно не имел хромосомных аномалий, было эффективно более чем в 90% случаев.
Вторая форма иммунотерапии – внутривенное капельное вливание нормального иммуноглобулина человека (ВВИГ). Это препарат нормальных полиспецифических иммуноглобулинов, полученных из пула сывороток нескольких тысяч доноров. Коммерческие препараты содержат интактный иммуноглобулин G с таким же распределением по субклассам, как и в нормальной сыворотке, и периодом полужизни около 3 нед.
Такая терапия, очевидно, может иметь ряд преимуществ по сравнению с ИЦТ: нет риска иммунизации против HLA-антигенов, а при наличии уже имеющихся антител к HLA данный препарат не повлечет развития дополнительной реакции, снижается до минимума риск передачи вирусной инфекции, так как препарат инактивируется в процессе технологической обработки.
Иммуномодуляция, связанная с введением ВВИГ — результат пассивного переноса блокирующих или антиидиотипических антител, угнетающих синтез аутоантител, блокады транспорта через плаценту материнских эндогенных цитотоксических иммуноглобулинов G, увеличения супрессорной функции T-клеток, угнетения В-клеточной функции и/или снижения активации компонентов комплемента, NK-клеточной активности и продукции цитокинов, пассивной нейтрализации сывороточных аутоантител антиидиотипическими антителами, содержащимися в препарате ВВИГ.
Специализированный протокол применения ВВИГ в комплексе лечебных мероприятий при невынашивании беременности должен включать определение уровня аФЛ, оценку системы коагуляции (включая уровни гомоцестеина, протеинов S и С, уровни фактора XII) и исследование клеток и цитокинов в эндометрии [1].
Лечение ВВИГ показано женщинам с привычными выкидышами, у которых выявлены высокие уровни NK-клеток и/или их повышенная цитотоксическая активность. В некоторых случаях ВВИГ предписывают женщинам с риском развития задержки внутриутробного роста плода, маловодия, токсикоза, тяжелых последствий от действия стероидных гормонов. Показаниями для введения этого лекарственного средства считают вирусоносительство или обострение вирусной инфекции у беременных. Появились данные об эффективности использования этого лекарственного средства для модуляции иммунной системы у пациенток с аутоиммунными нарушениями, в частности у женщин с АФС. Препарат противопоказан при наличии в анамнезе анафилактической или тяжелой системной реакции на человеческий иммуноглобулин. ВВИГ вводят внутривенно капельно в течение 2–4 ч с 1-го и на протяжении трех последующих дней, один раз в месяц до и в течение беременности.
Таким образом, нарушенный иммунный гомеостаз не всегда удается нормализовать при проведении общепринятой терапии. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется инструмент, с помощью которого можно в определенной степени изменить реакцию материнского организма на плод. Методы иммунотерапии, применение которых позволяет достигнуть успешной беременности многим парам с бесплодием или привычным невынашиванием беременности, включаются в репродуктивные медицинские программы крупных центров.
Условием физиологического течения беременности является формирование полноценного иммунного ответа на антигены плодного яйца на фоне перестройки эндокринной системы женщины. Одной из задач, которая должна быть включена в тактику ведения беременной, является своевременная диагностика и, по возможности, предупреждение развития нарушений регулирующей роли иммунной системы, имеющих отношение к таким осложнениям беременности, как спонтанные выкидыши, тяжелая преэклампсия, внутриутробная задержка роста плода и преждевременные роды.
