Хронические воспалительные заболевания органов малого таза оказывают выраженное влияние
на здоровье женщин детородного возраста, в том числе приводят к спаечному процессу органов
малого таза, формированию гидросальпинксов, 10-кратному повышению частоты эктопической еременности, нарушению репродуктивной функции и формированию синдрома хронической тазовой боли [1]. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты хронического эндометрита у молодых женщин. Часто у этих пациенток хронический эндометрит сочетается с хроническим циститом. На значительную распространенность цистита у гинекологических больных, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, указано во многих работах [2, 3]. Около 20–25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Этиологическая взаимосвязь этих заболеваний обусловлена развитием уретры, мочевого пузыря и преддверия влагалища из урогенитального синуса в эмбриогенезе. Восходящий путь инфицирования мочевого пузыря очевиден, исследования [5] показали идентичность микрофлоры преддверия влагали-
ща и дистального отдела мочеиспускательного канала у 80% женщин, страдающих хроническим циститом. Несмотря на успехи в диагностике и терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, их частота не имеет тенденции к снижению, а положительный эффект от лечения достигается лишь у половины больных [5, 6]. Безуспешность лечения во многом зависит от невозможности одномоментного лечения гениталий и нижних мочевых путей параллельно у двух специалистов – уролога и гинеколога. В результате остаются несанированными очаги хронической инфекции в мочевом пузыре или матке и спустя какое-то время происходит реинфицирование всех органов малого таза, с последующим формированием синдрома хронической тазовой боли.
Целью нашего исследования явилось обоснование необходимости комплексного одномоментного лечения хронического эндометрита и хронического цистита, осложненного синдромом хронической тазовой боли.
Материал и методы исследования
Проведено комбинированное обследование и лечение 100 женщин репродуктивного возраста (25–35 лет), страдающих хроническими эндометритами и хроническими циститами, осложненными синдромом тазовой боли. Обследование и лечение большинства женщин начинали в стационарных условиях, через 2 нед переходили на амбулаторное лечение и наблюдение.
Проводили оценку симптомов и качества жизни, заполнение дневника мочеиспускания, физикальное исследование, осмотр наружных половых органов, влагалищное исследование, ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование микрофлоры влагалища, цервикального
канала и уретры методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Состояние микроциркуляции матки и мочевого пузыря оценивали по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Клинические, лабораторные и ряд других исследований выполняли в динамике (перед началом исследования, через 4 нед после окончания лечения, в различные сроки до года).
Больным проведена антибактериальная терапия комбинированным препаратом сафоцид в 1,
7, 14-й дни лечения. С целью иммунокоррекции применялся иммуномодулятор лавомакс по 1 таблетке в 1-й и 2-й дни лечения, затем через день в течение 2 мес. Местная санация: мочепузырные инстилляции синтомициновой эмульсией 30 г № 10 и внутриматочные инстилляции трофическим составом № 10: алоэ 1 + гидрокортизон 1 мл + лидаза 1 + 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия + 0,16 мл димексида. Влагалищная санация проводилась с помощью свечей Гексикон по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней. Также в течение 10 дней проводили рассасывающее лечение – влагалищные тампоны с лонгидазой 3000 МЕ на ночь и физиолечение (ультразвуковая терапия в постоянном режиме, магнитотерапия в виде переменного магнитного поля, лекарственный электрофорез с цинком) на область мочевого пузыря и интравагинально, растительные уросептики.
Результаты исследования и обсуждение
Хронический эндометрит является одной из при чин хронического рецидивирующего цистита у молодых женщин, причиной которого, как правило, является урогенитальная инфекция, ретроградно попадающая в уретру и мочевой пузырь из преддверия влагалища. Длительная персистенция инфекционного агента в полости матки и реинфицирование мочевого пузыря, существенное изменение параметров общего и местного иммунитета обусловливают у таких больных хронизацию и длительное течение заболевания в стертой форме с формированием синдрома хронической тазовой боли. Реакция на проводимую традиционную классическую схему лечения воспаления нижних мочевых путей недостаточно эффективна, поэтому мы предположили, что комплексное лечение воспалительного процесса в гениталиях и мочевом пузыре позволит улучшить результаты терапии. В течение последних 10 лет на базе нашей больницы параллельно в отделениях гинекологии и урологии работают врачи, имеющие одновременно сертификаты уролога и гинеколога, полу-
ченные после обучения в ординатуре по этим специальностям. Это обстоятельство позволило нам
провести комплексное диагностическое обследование для подтверждения этого предположения
и выполнить одновременное комбинированное лечение больных, страдающих хроническим эндометритом и хроническим циститом, осложненным синдромом хронической тазовой боли.
Больные предъявляли жалобы на практически постоянные боли внизу живота независимо от менструального цикла и физической нагрузки, периодические обильные выделения из влагалища, длительные мажущие менструации, учащенное мочеиспускание и дискомфорт над лоном при мочеиспускании, преимущественно в дневное время. Заболевание развилось вскоре после начала половой жизни, различных внутриматочных вмешательств, родов и смены полового партнера. Тазовые боли совместно с диспареунией приводили к нарушению половой жизни, а вся симптоматика в совокупности – к тяжелой эмоциональнострессовой реакции. Длительность заболевания у каждой пациентки превышала 5 лет.
По результатам комплекса проведенных диагностических исследований у всех больных верифицирован хронический эндометрит и хронический цистит. Исключены такие причины тазовых болей, как генитальный эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза, спаечный процесс в малом тазу, доброкачественные и злокачественные образования органов малого таза, камни и инородные тела мочевого пузыря, туберкулез и другие заболевания мочевого пузыря и гениталий.
Больным проведена антибактериальная терапия с учетом чувствиительности микрофлоры влагалища и бактериальных посевов мочи комбинированным препаратом сафоцид. Активными веществами препарата являются азитромицин, секнидзол и флюконазол. Выбор препарата обусловлен одновременным воздействием на различные микроорганизмы, которые в составе микробных ассоциаций влияют на развитие и течение хронического воспалительного процесса одновременно
в гениталиях и нижних мочевых путях. Препарат применяли по указанной схеме с одновременной местной санацией, рассасывающей терапией, фито- и физиотерапией. Важным этапом лечения являлась иммунокоррекция: учитывая длительное хроническое течение воспалительного процесса
в органах малого таза, в схему лечения необходимо включать иммуномодуляцию. Препарат лавомакс
является индуктором интерферонов, тем самым способствует быстрому исчезновению клинических симптомов и снижает число рецидивов хронического воспалительного процесса [4].
На рис. 1 отражена динамика изменения клинических симптомов до и после лечения. До начала
лечения больные испытывали боли, связанные с воспалительным процессом в матке и мочевом пузыре, а через 2 нед после лечения они наблюдались только у 4 больных. У всех женщин до лечения диагностированы различные смешанные инфекции в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis обнаружены у 17 больных, Mycoplasma genitalium – у 34, Triсhomonas vaginalis – у 4, Ureaplasma uraliticum – у 45, Mycoplasma hominis – у 24, Gardnerella vaginalis – у 49, грибы рода Сandida – у 34 больных, условно-патогенная флора – у 25. После лечения обнаружены лишь Gardnerella vaginalis у 4, грибы рода Сandida у 6 больных.
По данным трансвагинальной эхографии, после лечения признаки хронического эндометрита
исчезли у 68 больных. УЗИ мочевого пузыря свидетельствовало о нормализации толщины стенки
мочевого пузыря и уменьшении ее диффузных изменений у 72 больных, что говорит о ликвидации хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре.
При исследовании микроцикуляции матки и мочевого пузыря были выполнены прицельные исследования капиллярного кровотока в области треугольника Льето в мочевом пузыре и в области
дна в полости матки. При анализе данных ЛДФ до начала лечения показатели микроциркуляции
мочевого пузыря и матки у пациенток с хроническим циститом и эндометритом были значительно ниже физиологической нормы. При анализе гистограмм амплитудно-частотные характеристики сохраняли свой нормальный уровень, однако соотношение между медленными ритмами, характеризующими активный механизм модуляции кровотока, и теми ритмами, которые характеризуют пассивные механизмы, было нарушено. Полученные данные указывали на развитие застоя в микрососудах слизистых со снижением активного механизма микроциркуляции и повышением вазомоторной активности сосудов. Выявленные нарушения микроциркуляции носили обратимый характер, что и подтвердилось при одномоментной консервативной терапии эндометрита и цистита. После комплексной терапии мочевого пузыря и матки показатели микроциркуляции увеличились и достигли контрольных величин.
Нормализовались амплитудно-частотные характеристики ЛДФ-грамм. Активный механизм микроциркуляции возрос, т.е. кровоток стал более свободным благодаря ликвидации застоя.
Поскольку мы наблюдали пациенток с хроническими заболеваниями, важным был анализ рецидивов заболевания. В течение 1 года наблюдения рецидивы воспалительных заболеваний возникли у 24 больных. Наличие рецидивов мы предположительно связывали с отсутствием совместного лечения половых партнеров у ряда пациенток, недостаточностью лечения у женщин с длительно существующей урогенитальной инфекцией. При неэффективности повторного курса лечения начинали поиск иных причин, поддерживающих болевой синдром в области малого таза. Остальные
76 пациенток были полностью удовлетворены качеством лечения. При контрольных анализах микрофлоры методом ПЦР возбудителей урогенитальной инфекции не выявлено, обострений хронического цистита, эндометрита и тазовых болей не отмечалось.
Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что доказанная связь хронического эндометрита с рецидивирующим циститом, осложненным синдромом тазовой боли, диктует необходимость комплексного лечения – применения комбинированных антибактериальных препаратов для лечения воспалительных процессов гениталий и мочевого пузыря, местных внутриматочных и внутрипузырных инстилляций, рассасывающей терапии, использования физических факторов с последующими курсами иммунокоррекции, витаминотерапии и по возможности – санаторно-курортной реабилитации.
