Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей представляет собой клинико-морфологический синдром, развивающийся при нарушении или извращении венозного оттока [15].
ХВН нижних конечностей в настоящее время является самой распространенной патологией сосудистой системы человека Данная патология встречается более чем у 1/3 россиян [5], причем у женщин в 2-3 раза чаще [7, 13, 16, 22, 33]. ХВН наиболее часто манифестирует варикозным расширением вен, которое встречается у каждого пятого взрослого, у женщин, по разным данным, в 1—73% случаев [20].
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и родильниц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7-35% случаев у беременных, у 50—96% из них она впервые появляется во время беременности, причем расширение вен определяется уже в I триместре у 30% женщин, а у остальных — в течение II триместра [8].
Нарушения венозного оттока не только служат причиной ухудшения самочувствия пациенток, но и могут привести к развитию варикотромбофлебита, тромбозов и тромбоэмболий, несущих реальную угрозу здоровью матери и плода. Считается, что 50% всех венозных тромбоэмболических осложнений у женщин в возрасте до 40 лет связаны с беременностью. Частота венозных тромбозов при беременности составляет в среднем 0,4%, а в послеродовом периоде — 3,5% (2-5 случаев тромботических осложнений на 1000 родов) [16]. Таким образом, ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболеваемости и даже смертности [10].
Среди множества классификаций ХВН в настоящее время наиболее распространена Международная классификация СЕАР (C — clinic, E — etiology, A — anatomy, P — pathophysiology), разработанная специальным комитетом Американского венозного форума в 1994 г., одобренная Обществом сосудистой хирургии и включенная в стандарты ведения венозных заболеваний в 1995 г. [6, 18, 23].
Несмотря на широкую распространенность варикозной болезни, этиология и патогенез данного состояния окончательно не ясны. Выявлен ряд факторов риска развития варикоза вен, таких как возраст, принадлежность к женскому полу, ожирение, тромбоз глубоких вен в анамнезе, малоподвижный образ жизни, профессии, связанные с длительными статическими нагрузками, наследственная предрасположенность и беременность [22, 24, 30, 37].
Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии, лежащей в основе большинства, а может быть и всех проявлений ХВН. Одним из важных открытий, объясняющих механизм повреждения венозных клапанов, стало обнаружение клеточных группировок моноцитов и макрофагов, инфильтрирующих как венозную стенку, так и створки клапанов у всех больных с ХВН [5,6].
Установлено, что развитие варикозных вен сопровождается нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон в результате деградации протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, протеолитическими ферментами, синтезируемыми эндотелиоцитами и макрофагами, — сериновыми протеиназами и матриксными металлопротеиназами (ММП) [34, 38].
Повышенное содержание ММП-1, ММП-2, ММП-3, ММП-9 и ММП-13 в варикозных венах предполагает участие ММП в патогенезе заболевания. Эндогенные тканевые ингибиторы ММП (ТИМП) снижают их чрезмерную активность. Таким образом, баланс между ММП и ТИМП играет большую роль в сосудистом ремоделировании и ангиогенезе. Дисбаланс в соотношении ММП/ ТИМП, особенно во время беременности, может лежать в основе таких осложнений, как аневризма брюшной аорты, варикоз вен, гипертензия и преэклампсия. Поэтому представляется перспективным использование экзогенных синтетических ингибиторов ММП в снижении ММП-опосредованной сосудистой дисфункции [34, 35].
Кроме того, в стенке варикозных вен обнаружено увеличение уровня цитокинов, в частности, трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) и фактора роста фибробластов (FGF-β). Не менее интересным оказался и тот факт, что клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) [32].
Изучение пар близнецов продемонстрировало, что варикоз вен в популяции связан с возможным маркером D16S520 на хромосоме 16q24 [31]. R.H. Mellor и соавт. [29] указали на участие вариантов гена FOXC2 в развитии варикоза вен. При исследовании генной транскрипции выявлено увеличение транскрипции сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF-121, VEGF-165) и рецепторов сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGFR-1, VEGFR-2) в подкожных венах у страдающих варикозом [39].
В исследованиях на крысах показано положительное влияние эстрадиола и повышенной экспрессии эстрогеновых рецепторов на дилатацию вен [36].
Описанные взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют ММП, разрушающие внеклеточный матрикс. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации как клеточного, так и матриксного компонента приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены, нарушению растяжимости и эластичности ее стенки [21, 38, 40]. В результате вышеизложенных процессов формируются расширение, элонгация и патологическая извитость, характеризующие варикозные вены.
Высокая частота варикозной болезни у беременных и родильниц объясняется возникновением в период гестации предрасполагающих факторов. К ним относятся увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение системы гемостаза и микроциркуляции. В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вены, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50%, приводит к повышению венозного давления и увеличению венозной емкости, сопровождающемуся стазом крови. В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных, согласно которой с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы, при этом возвращается к норме растяжимость лишь через 2-3 мес после родов [2]. М. Lenckovic и соавт. [27] установлено, что средняя концентрация прогестерона у беременных женщин с патологическим расширением вен (159,9±15,8 нмоль/л) значительно выше, чем в контрольной группе без видимых изменений венозной сети (40,4±1,6 нмоль/л).
Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (до 10%), вплоть до летальных исходов. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции [10].
В последние годы предметом углубленных исследований стала варикозная болезнь вен малого таза. Наибольший интерес представляет диагностика варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) у беременных, так как его наличие во время беременности может способствовать развитию акушерской и перинатальной патологии [1]. ВРВМТ встречается в различных клинико-анатомических вариантах — варикозное расширение вен нижнего маточного сегмента, шейки матки, мочевого пузыря, вульвы, круглой связки матки. Расширение цервикальных вен — редкая патология, встречающаяся во время беременности. Она обусловливает большую частоту преждевременных родов и может приводить к массивным акушерским кровотечениям. Подслизистое расширение вен мочевого пузыря (цистоварикс) может являться причиной макрогематурии во время беременности. Варикозное расширение вен вульвы встречается у 4% женщин и редко встречается у небеременных [3, 12]. Данное состояние необходимо дифференцировать от кистозных образований, наиболее часто от кисты бартолиниевой железы. Варикозное расширение круглой маточной связки может симулировать паховую грыжу и приводить к необоснованным оперативным вмешательствам во время беременности [25, 28].
Для более точной оценки состояния венозной системы у беременных применяют ультразвуковую визуализацию вен нижних конечностей и допплерометрию. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока является «золотым стандартом» оценки состояния венозной системы нижних конечностей и малого таза [7]. Дуплексное ангиосканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 мес после родов [10].
Лабораторная диагностика используется для выявления патологии системы гемостаза (развернутая коагулограмма, определение гомоцистеина, метилтетрагидрофолатредуктазы), мутации G20210А в гене протромбина, протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, фактора VIII, фактора V (Leiden). Определение D-димера проводится для выявления скрыто протекающего тромбоза, тромбоэмболии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Исследование проводится не реже 1 раза в триместр и на 1-е и 6-е сутки после родов [10].
Основа лечебной программы ХВН у беременных — консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Необходимо помнить о том, что игнорирование этой патологии и неправильное ведение беременной с ХВН создают условия для развития венозного тромбоза и тромбоэмболий [16]. Оперативное вмешательство как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения ХВН, применимо не более чем у 10% пациентов, а во время беременности в связи с высоким риском послеоперационных осложнений оно проводится только в острых ситуациях (при развитии тромбоэмболических осложнений) [14].
При отсутствии показаний для срочного хирургического вмешательства во время беременности и в течение первого года после родов применяются консервативные методы лечения ХВН. Эти методы включают режим, диету, лечебную физкультуру, эластическую компрессию, физиотерапию, флеботоники и флебопротекторы, наружные средства, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям) [9, 15, 17].
Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. Применение компрессионного трикотажа приводит к уменьшению отека, сокращению диаметра вен, увеличению скорости венозного кровотока, улучшению центральной гемодинамики, уменьшению венозного рефлюкса, улучшению функции венозной помпы, улучшению микроциркуляции, увеличению дренажной функции лимфатической системы, улучшению маточно-плацентарного кровотока (по мнению некоторых авторов) [10].
Применение компрессионных средств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме, что позволяет использовать их во время родоразрешения, включая кесарево сечение. Риск развития тромбоэмболических осложнений у беременных, страдающих ХВН, снижается в 2,7 раза при использовании антитромбоэмболических чулок. Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении [10].
Оптимальным вариантом трикотажа для пациенток в первой половине беременности являются чулки. На поздних сроках предпочтительнее применять специальные эластические колготы для беременных. Их лечебный эффект может быть усилен использованием специальных латексных подушечек, которые укладывают в проекции тазовых ямок. Необходимый пациентке класс компрессии трикотажа назначают в зависимости от конкретной клинической картины [8]. При ХВН — это II—III класс компрессии. Медицинский трикотаж надевают утром, с началом повседневной бытовой или рабочей активности. Окончание ношения трикотажа должно быть связано с прекращением ортостатических нагрузок (обычно вечером) [15].
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Швейцарии, показало, что адекватная компрессионная терапия улучшает венозный возврат и таким образом уменьшает отек и другие симптомы и может предотвращать тромбоз у пациентов высокого риска [41].
Использование местных средств уменьшает выраженность отеков, утомляемости, тяжести, судорог в икроножных мышцах. При разных формах ХВН используют гепаринсодержащие средства, которым свойственны антикоагулянтный, фибринолитический, реологический и противовоспалительный эффекты. Местные формы гепарина эффективно устраняют симптомы ХВН, не оказывая при этом значительного профилактического действия в отношении венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому топические средства следует применять дополнительно к базисной терапии венозной недостаточности [10].
Медикаментозную терапию во время беременности назначают при выраженной клинической симптоматике ХВН (клинический класс ХВН С3 и выше) [10]. Применяют препараты следующих групп: противовоспалительные, дезагреганты, флеботоники, при развитии тромботических осложнений — антикоагулянты. Важно знать, что не рекомендуется применение флебопротекторов в случаях ХВН без признаков нарушения венозного оттока [4].
Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности и при регулярном приеме достаточно эффективно. Диосмин оказывает венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действие [15].
Изучение недавно опубликованных работ, касающихся лечения венозной недостаточности нижних конечностей во время беременности [19], показало, что рутозиды улучшают состояние пациентов с данными проблемами по сравнению с плацебо. Однако, несмотря на широкое использование рутозидов, эти препараты, согласно последним научным данным, не рекомендуется применять во время беременности [26].
Беременным с высоким риском развития тромботических осложнений необходимо профилактическое лечение. Антиагреганты при беременности можно применять только по строгим показаниям. Применение низкомолекулярных гепаринов (надропарин, дальтепарин, эноксапарин) у беременных из группы высокого риска развития тромботических осложнений предпочтительнее, чем нефракционированного гепарина, в связи с большей безопасностью, эффективностью и меньшей частотой развития побочных эффектов. У беременных с гипергомоцистеинемией терапия антикоагулянтами должна быть дополнена препаратами фолиевой кислоты на протяжении всей беременности [15].
На сегодняшний день появился ряд новых, безопасных методик терапии варикоза у беременных. Установлена эффективность применения электростимуляции, позволяющей уменьшить степень венозной недостаточности нижних конечностей и улучшить качество жизни больных вне периода беременности [26].
Переменная (интермиттирующая) компрессия (ИПК) — эффективный метод лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. ИПК не является самостоятельным методом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий [8]. Использование ИПК во время абдоминального родоразрешения при отсутствии повышенной кровопотери приводит к снижению частоты проявления аортокавального синдрома во время операции (особенно при спинально-эпидуральной анестезии), не оказывает негативного воздействия на организм плода и новорожденного. Использование ИПК сопровождалось снижением частоты ДВС-синдрома и патологической гиперкоагуляции, потребовавших назначения фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений. ИПК можно использовать с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при оперативном родоразрешении пациенток групп риска [11].
