Гормональные контрацептивы появились в 1960 году, и с тех пор не утихают споры как в СМИ, так и в медицинских кругах о влиянии противозачаточных таблеток на сексуальное поведение женщин и в целом на женскую сексуальность. С появлением контрацепции связывали сексуальную революцию, сексуальную распущенность. В то же время существует стойкая убежденность как среди женщин, так и среди медицинских работников в том, что гормональные контрацептивные средства снижают сексуальное влечение.
Сегодня гормональные оральные контрацептивы регулярно используют более 100 миллионов женщин во всем мире. В США, по данным Национального исследования прироста семьи, в 2006–2010 гг. 62% из 12 279 женщин репродуктивного возраста использовали контрацепцию. Наиболее распространенными методами были оральные контрацептивы (28%, или 10,6 миллиона женщин) и женская стерилизация (27%, или 10,2 миллиона женщин) [1].
В настоящее время контрацептивные таблетки являются наиболее изученными из всех существующих медикаментозных средств, проведены тысячи научных исследований по безопасности, эффективности, влиянию на вес, настроение, контролю кровяных выделений, тошноты, функции печени и др. [2].
Таблетированная контрацепция была изобретена под влиянием феминистских течений в обществе для контроля над рождаемостью [3]. Однако, несмотря на то что противозачаточная таблетка предполагала большую степень свободы сексуальных отношений, реализации сексуального влечения, клинических исследований, посвященных собственно проблеме влияния гормональной контрацепции на женскую сексуальность, было крайне мало. До сих пор не понятно, как действуют гормональные контрацептивы на женскую сексуальность [4].
Современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) характеризуются высокой контрацептивной эффективностью, безопасностью для большинства соматически здоровых женщин, хорошей переносимостью, адекватным контролем менструального цикла, обратимостью, доступностью и простотой применения. Они обладают лечебным и профилактическим эффектом в виде регуляции менструального цикла, устранения овуляторных болей, уменьшения частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), коррекции симптомов предменструального синдрома, при гиперандрогенных состояниях, снижения риска развития рака яичников, эндометрия, толстой кишки и др. [5, 6]. Одними из наиболее распространенных показаний для КОК являются доброкачественные гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом, такие как эндометриоз, дисменорея [7].
Основной механизм действия КОК – блокирование овуляции [8]. Этот механизм включает в себя торможение выработки гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). В результате в яичниках происходит подавление развития фолликулов, овуляции и формирования желтого тела, следствием чего становится снижение секреции эстрадиола яичниками и отсутствие прогестерона [9]. Ингибирование ФСГ и ЛГ также блокирует функцию гипоталамуса по выработке рилизинг-гормонов. Кроме того, КОК повышает вязкость цервикальной слизи и значительно снижает ее проницаемость для сперматозоидов [10].
Существующие в настоящее время КОК различаются по дозе этинилэстрадиола (ЭЭ), но основным отличием является тип прогестагенного компонента. Прогестагены первого поколения (норэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат) обладали определенными андрогенными свойствами. Прогестероновая активность прогестагенов второго поколения (норгестрел и левоноргестрел), оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная — во столько же раз ниже. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон) обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, но имеют лишь минимальное сродство к рецепторам андрогенов. А дроспиренон зарегистрирован агентством по контролю лекарственных средств и пищевых продуктов в США (FDA) как прогестин, обладающий действительно антиандрогенными свойствами за счет блокады рецепторов андрогенов [11].
Контрацептивное действие КОК связано с торможением выработки гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ), что, в свою очередь, приводит к снижению выработки в яичниках тестостерона. Эстрогенный компонент КОК метаболизируется в печени, стимулируя гепатоциты к увеличению выработки глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Чем выше в крови концентрация ГСПГ, тем ниже уровень свободного тестостерона (СТ). Таким образом, для всех КОК характерен антиандрогенный эффект, хотя по степени выраженности он весьма различается.
C. Coenen и соавт. (1995) провели сравнительное ретроспективное исследование уровня ГСПГ у женщин репродуктивного возраста. Было обнаружено, что уровень ГСПГ у женщин, принимающих КОК, был в 4 раза больше, чем у женщин, никогда не принимавших КОК. А у женщин, прекративших прием КОК не менее 120 дней назад, сохранялся повышенный уровень ГСПГ. Авторы заключили, что прием КОК может привести к постоянному повышению ГСПГ и иметь долгосрочные сексуальные, метаболические и психические последствия для здоровья женщин. Результаты работы поставили перед исследователями вопрос – может ли длительное воздействие синтетических эстрогенов в оральных контрацептивах (ОК) вызывать импринтинг генов и повышенную экспрессию гена ГСПГ в печени у некоторых женщин [12]?
J. Bancroft с соавт. (1991) оценили соотношения между уровнем СТ в крови и психосексуальным статусом у студенток, принимающих и не принимающих ОК. Уровень СТ оказался значительно ниже в группе, принимающей ОК. Однако корреляция между уровнем СТ и сексуальными поведенческими установками была обнаружена только в группе пользователей ОК в виде положительной связи с частотой половых сношений (но не с частотой мастурбации) и отрицательной связи с ограничениями морали. Таким образом, андрогензависимое поведение женщин весьма корректируется психосоциальными факторами [13].
KA. Hutchinson (1995), проведя метаанализ имевшихся литературных данных, подчеркивает, что эндокринные детерминанты женской сексуальности весьма сложны, их трудно охарактеризовать. Если у юношей свободный тестостерон непосредственно влияет на сексуальную мотивацию, а социальные факторы не оказывают практически никакого эффекта, то у девочек-подростков, напротив, социальные факторы и давление со стороны сверстников играют ключевую роль в формировании определенного сексуального поведения. На протяжении жизни женщины гормональные и психологические факторы имеют решающее влияние. Уровень тестостерона скорее оказывает общее активирующее действие на женщин. Тесная связь между количеством тестостерона и половым развитием, выраженностью либидо наблюдается у юношей и не проявляется у женщин. Несмотря на существенно более низкий уровень СТ у пользователей ОК в сравнении с другими женщинами репродуктивного возраста, нет никаких доказательств того, что эти изменения связаны со снижением сексуального интереса или сексуальной активности [14].
Значительное количество клинических исследований было посвящено влиянию на женскую сексуальную функцию менструального цикла, беременности, ОК, эндогенного и экзогенного тестостерона. В большинстве из них выявлено увеличение сексуального желания и сексуальной активности в периовуляторном периоде менструального цикла. Все перспективные исследования сексуальности женщин во время беременности показали снижение сексуальной функции с развитием беременности. Результаты проспективных контролируемых исследований влияния ОК на половую функцию женщин противоречивы, однако в целом демонстрируют отсутствие негативного эффекта. Исследования влияния эндогенных андрогенов на женскую сексуальность также противоречивы. Исследования терапии тестостероном у женщин в пременопаузе неоднозначны, без явного дозозависимого эффекта [15].
C.J. Guillermo с соавт. (2010) исследовали гормоны (дегидроэпиандростерон-сульфат – ДГЭА, прогестерон, кортизол, тестостерон, эстрадиол и эстриол) и степень физического дискомфорта, сон, физическую активность и социально-сексуальные переменные у молодых здоровых женщин, принимавших (n=20) и не принимавших (n=20) ОК на протяжении менструального цикла. Установлено, что сексуальная и физическая привлекательность могут ассоциироваться с более широким спектром гормонов, чем считалось ранее, и отражать как эндогенные модуляции гормонов, входящих в состав ОК, так и самостоятельный выбор сексуально активными женщинами методов контрацепции [16].
J.L. Shifren, N.E. Avis (2007) проанализировали последствия хирургической менопаузы и пришли к выводу, что у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных заболеваний, улучшились психологическое благополучие и сексуальная функция [17]. Однако при наличии депрессии или сексуальной дисфункции до операции наблюдался повышенный риск ухудшения настроения и снижения либидо после операции.
Проведено двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование влияния эстрогена и прогестагена на сексуальное поведение 49 женщин, которые подверглись гистерэктомии [18]. За 12-месячный период каждая женщина получала по 3 месяца этинилэстрадиол 50 мкг в день, левоноргестрел 250 мкг в день, сочетание этих 2 веществ и плацебо. Половая функция оценивалась в конце каждого периода исследования посредством интервью и опросников. Только прием эстрогена показал значимую корреляция с повышением уровня сексуального желания, наслаждения, любрикации и оргазма в сравнении с плацебо.
Для определения влияния гормонов на половую функцию и психологическое благополучие был изучен уровень эстрадиола и андрогенов у 438 менструирующих женщин 45–55 лет [19]. Обнаружена значимая корреляция между количественной оценкой качества жизни и низким уровнем эстрадиола, но не с уровнем андрогенов. Корреляция между количеством гормонов и балльной оценкой уровня настроения не выявлена.
Пилотное исследование по оценке влияния КОК на сексуальное поведение и половые сосудистые эффекты у молодых здоровых женщин показало, что после 3-месячного приема ОК толщина половых губ и области интроитуса значительно снизилась по сравнению с исходными значениями, в то время как индекс пульсации дорсальной клиторальной артерии и задних губных артерий значительно увеличился. Выявленные эффекты были связаны с повышением болевых ощущений во время полового акта, со снижение либидо, снижением оргастичности и частоты половых контактов [20].
В ряде исследований отмечалась повышенная чувствительность слизистой оболочки вульвы с понижением болевого порога на фоне приема КОК [21–23]. Симптомы боли купировались, когда прекращался прием КОК и восстанавливался уровень ГСПГ и СТ [24].
Изучение слизистой оболочки вульвы показало, что морфологическая картина на фоне приема КОК в условно фолликулярную фазу соответствовала состоянию слизистой в лютеиновой фазе в естественном менструальном цикле [25].
Другие противозачаточные гормональные средства
Несмотря на то что исследований влияния на соматическое и сексуальное здоровье женщин иных форм гормональных средств в сравнении с оральными контрацептивами было проведено значительно меньше, их результаты также противоречивы.
C.R. Gracia с соавт. (2010) в ходе открытого многоцентрового рандомизированного исследования оценили сексуальную функцию 500 здоровых женщин, ранее принимавших КОК, при использовании интравагинального гормонального средства и контрацептивного кожного пластыря. Индекс женской сексуальной функции (ИЖСФ – FSFI) оценивался дважды – до рандомизации и через 3 месяца применения нового гормонального средства. Средняя общей оценки ИЖСФ увеличилась на 0,32 пункта в группе, применявшей кожный пластырь, и уменьшилась на 0,74 пункта в группе пользователей интравагинального гормонального средства. У женщин при использовании интравагинального гормонального средства выявлено снижение уровня сексуального возбуждения (-0,169 у пользователей интравагинального гормонального средства против 0,010 у пользователей кожного пластыря), ухудшение любрикации (-0,202 против 0,031) и увеличение болевых ощущений (-0,162 против 0,182). Таким образом, при использовании интравагинального гормонального средства отмечено снижении как общей оценки ИЖСФ, так и ее составляющих, а при использовании гормонального кожного пластыря выявлено небольшое увеличение. Тем не менее, по мнению авторов, для обоих средств выявленные изменения вряд ли будет клинически значимым [26].
A.M. Mohamed с соавт. (2011) сравнили побочное действие, эффективность контроля менструального цикла и метаболический эффект интравагинального гормонального средства (n=300) и КОК (n=300) в рандомизированном открытом исследовании в течение 12 циклов. Выявлено, что общее число женщин с неблагоприятными последствиями существенно не отличались между 2 группами. Бели, вагинит, снижение либидо чаще наблюдались у пользователей интравагинального гормонального средства, в то время как увеличение веса, акне, эмоциональная лабильность чаще наблюдались у пользователей КОК. Не было выявлено никаких различий в 2 группах по клинически значимым побочным эффектам, изменению артериального давления, уровня сахара в крови, липидного профиля, антикоагулянтной активности [27].
M. Guida с соавт. (2005) оценили влияние двух типов гормональной контрацепции – оральной и интравагинальной – на сексуальную жизнь женщин и их партнеров. Оба гормональных средства имели положительное влияние на некоторые аспекты сексуальной функции. В группе пользователей интравагинального средства отмечено положительное влияние на психологический аспект сексуальности как у женщин, так и у их партнеров [28]. А при оценке уровня сексуального удовлетворения, проведенной R. Sabatini, R. Cagiano (2006) в проспективном рандомизированном исследовании у 280 женщин, использовавших различные КОК или интравагинальное средство, оказалось, что распространенной жалобой во всех группах была сухость влагалища [29]. R.L. Sitruk-Ware с соавт. (2007) перспективно оценили влияние КОК и интравагинального гормонального средства на эстроген-чувствительные белки печени и обнаружили, что концентрация сывороточного ГСПГ увеличилась на 56% в группе пользователей КОК и на 306% в группе, использовавшей вагинальное средство [30]. Аналогичный эффект был получен в сравнительном проспективном исследовании влияния трансдермального и орального контрацептивов на эстроген-чувствительные белки печени [31]. У пользователей контрацептивного пластыря концентрация сывороточного ГСПГ оказалась значительно выше, чем у пользователей КОК.
Преимущества левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы, вытекающие из высокой контрацептивной эффективности, положительного влияния на параметры менструального цикла, в сравнении с негормональным внутриматочным средством были изучены у 200 женщин в возрасте от 30 до 45 лет [32]. Параметры качества жизни для женщин с использованием левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы были выше, чем в контрольных группах, особенно в аспекте общего здоровья, соотношений энергии/усталости и эмоционального благополучия. Также был выявлен значительный положительный эффект на сексуальную функцию (сексуальное желание и возбуждение).
Проспективное исследование 80 пациенток, применявших гормональный имплант, выявило снижение либидо у 2,5% женщин, что стало причиной его удаления [33]. При использовании инъекционного прогестина с целью контрацепции 5,8% женщин сообщили о снижении либидо [34]. Однако сравнительная оценка уровня сексуального интереса при использовании ОК и инъекционного прогестина в популяции девушек-подростков не показала существенных отличий [35, 36].
В литературе описано влияние гормональной контрацепции на сексуальность, опосредованное психосоциальными факторами. Так, C.A. Graham с соавт. (2004) оценили тенденции сексуального возбуждения/торможения у женщин в различных ситуациях. Проведено 9 фокус-групп с участием 80 женщин (средний возраст 34,3 года, диапазон 18–84). Женщины описали широкий круг физических (генитальных и экстрагенитальных), когнитивных, эмоциональных и поведенческих сигналов, вызывающих и поддерживающих сексуальное возбуждение. Отношениен между уровнем сексуального интереса (желания) и сексуального возбуждения было сложным, сексуальный интерес иногда предшествовал возбуждению, в других случаях возникал после него. Многие женщины не различали понятия «сексуальное возбуждение» и «сексуальный интерес». В качестве факторов, воспринимаемых женщинами как «катализаторы» и «ингибиторы» сексуального возбуждения были: переживания и мысли по поводу своего тела; озабоченность по поводу репутации, нежелательной беременности или контрацепции; соответствие желаемых элементов интимного контакта реальным, используемым партнером, его стиль, инициирование близости; чувство принятия партнера; негативный настрой. Интересно, что опасения по поводу нежелательной беременности оказывали негативное влияние на сексуальное возбуждение, особенно если партнер не разделял эти проблемы [37].
В последнее время особый интерес исследователей вызывает КОК, в состав которого входит натуральный эстроген – эстрадиола валерат и диеногест. Преимуществами препарата являются его слабое центральное влияние, хорошее подавление овуляции и пролиферации эндометрия при низкой дозе прогестина. Происходит естественная метаболизация эстрадиола с образованием эстрона и эстриола, в связи с чем отсутствует избыточное влияние этинилэстрадиола, нет дефицита эстрона и эстриола, что обеспечивает адекватную любрикацию.
S. Caruso с соавт. (2011) исследовали сексуальную функцию и качество жизни 57 женщин, принимавших КОК, содержащий эстрадиола валерат/диеногест в течение шести циклов. Было обнаружено положительное изменение сексуальности пользователей. Женщины сообщили об улучшении качества жизни на 3-м (P<0,05) и на 6-м циклах (P<0,01). Наблюдалось повышение сексуальности по отношению к базовому опыту (Р<0,05). Частота сексуальной активности осталась в основном неизменной. Уровень сексуального удовольствия и желания увеличился на 6-м цикле по отношению к 3-му циклу (P<0,05). Все женщины сообщили, что явления диспареунии уменьшились в 3-м и 6-м цикле (P<0,05). Интересно, что такие характеристики сексуальной функции, как желание, возбуждение, оргазм, удовольствие и сексуальная активность увеличились, достигнув пика на 14-й день менструального цикла (P<0,05) [38].
R.E. Nappi с соавт. (2012) продемонстрировали результаты многоцентрового (32 центра в Европе и Азии), рандомизированного, двойного слепого, сравнительного исследования воздействия на либидо КОК, содержащих эстрадиола валерат/диеногест, по сравнению с КОК, содержащих этинилэстрадиол/левоноргестрел. Сексуальная функция оценивалась с помощью анкеты ИЖСФ (FSFI). Частота нежелательных явлений была низкой и достоверно не отличалась в обеих группах. Общая оценка ИЖСФ, отдельные параметры сексуальной функции (возбуждение, интерес, любрикация, оргастичность, удовлетворенность, боль) достоверно не отличались в обеих группах во время приема КОК, а также соответствовали исходным значениям до начала их использования. Таким образом, проведенное исследование еще раз убедительно показало, что сексуальное здоровье обусловлено множеством факторов, а не только уровнем половых гормонов.
Заключение
Современная контрацепция изменила взгляды общества на женскую сексуальность. Представления о приемлемости добрачных и внебрачных связей как для мужчин, так и для женщин проникают даже в сообщества с традиционной культурой. Возможность сексуальных отношений без беременности, планирования своих репродуктивных задач обеспечила женщинам сексуальную свободу. Наряду с потребностью в эффективной и безопасной контрацепции актуализировалась и необходимость сохранения сексуального здоровья, в связи с чем происходит постоянное и непрерывное развитие контрацепции. Среди КОК появились препараты с минимальным содержанием синтетического этинилэстрадиола и даже содержащие природный эстрадиол. Разнообразие прогестинов в КОК позволяет решать множество дополнительных лечебных и профилактических задач. Различные методы введения гормональных контрацептивов привлекают большее количество пользователей. При назначении контрацепции вопросы, освещающие особенности сексуального функционирования пары, возможности изменения сексуальных реакций практически не обсуждаются. Но важно при консультировании пациентов помнить, что приверженность контрацептивному средству зависит не только от побочных эффектов, но и рисков и выгод для сексуального здоровья.
