Осложняя 2–11% родов, акушерские кровотечения остаются ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности. В развитых странах мира частота массивных послеродовых кровотечений составляет 1 на 1000 родов, а материнская смертность – 10 на 100 тыс. родов [9, 10, 14, 15, 22, 25].
Причины массивных кровотечений по частоте встречаемости распределяются в следующем порядке: 1 – гипотония матки; 2 – травмы мягких тканей родовых путей; 3 – кровотечения, связанные с патологией плацентации; 4 – наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [1, 5, 6, 8,
16]. Подобное выделение ведущих причин гипотонических кровотечений является условным, т.к.
каждая из них может сопровождаться или быть следствием всех перечисленных. В 70–80% наблюдений ранние послеродовые кровотечения связаны с гипотонией матки [2].
Кровотечение, по мнению некоторых авторов, не всегда прогнозируемо [10, 19]. Поэтому интересы
исследователей в большей мере фокусируются на внедрении адекватных методов лечения. В соответствии с разработанными алгоритмами лечения послеродовых кровотечений на первом этапе производят ручное обследование матки, введение утеротонических средств, баллонную тампонаду матки. При отсутствии эффекта и кровопотере 1500 мл переходят к мероприятиям второй линии, включающим: компрессионные швы, перевязку сосудов таза, удаление матки и эндоваскулярную блокаду кровотока.
В России одним из компонентов органосохраняющего хирургического лечения послеродовых кровотечений является перевязка магистральных сосудов таза [3]. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) лишь недавно стала внедряться в акушерскую практику, и, к сожалению, далеко не все родовспомогательные учреждения имеют возможность использовать эту методику. В Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Москвы с целью гемостаза ЭМА применяется с 2006 г.
Целью нашего исследования стала сравнительная оценка эффективности перевязки внутренних подвздошных артерий (ВПА) и ЭМА при гипотонических кровотечениях.
Материал и методы исследования
Мы проанализировали 74 истории родов пациенток с гипотоническим кровотечением, роды которых произошли с 2002 по 2011 г. У 39 родильниц (I группа), родоразрешенных в различных родильных домах Москвы, в комплексе мероприятий по остановке кровотечения в последовом и послеродовом периодах производилась перевязка ВПА. У 35 пациенток (II группа), родивших в ЦПСиР и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2009 по 2011 г., была выполнена ЭМА. Для выполнения эндоваскулярного вмешательства производили пункцию правой общей бедренной артерии, что позволило у 99,4% пациенток катетеризировать обе маточные артерии [4]. В нашей практике в 97% наблюдений катетеры Cobra 4 F и Roberts Uterine Curve 5 F позволяли при зондировании ВПА достаточно легко обнаружить устья маточных артерий, а затем выполнить их селективную катетеризацию для ЭМА. Наиболее часто для ЭМА использовались частицы поливинилалкоголя («PVA», William Cook, USA), диаметром 500–710 мкм. Перед введением частицы пропорционально разводили либо в чистом контрастном веществе или в смеси контрастного вещества и физиологического раствора до достижения равномерной взвеси препарата.
Результаты исследования
Все 74 пациентки, включенные в исследование, были в активном репродуктивном возрасте от 19 до 42 лет. При анализе соматической патологии у 15 (20,3%) пациенток выявлен хронический пиелонефрит, у 3 (4,1%) – нарушения свертывающей системы крови (у 1 – болезнь Виллебранда, у 1 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, у 1 – гипоконвертинемия, дефицит VII фактора). Средний возраст менархе составил 13,2±1,4 года. Особенностей менструальной функции не отмечено.
Из 74 родильниц с гипотоническим маточным кровотечением 34 (45,9%) родили самопроизвольно, остальным 40 (54,1%) женщинам произведено кесарево сечение. В I группе преобладали пациентки после кесарева сечения (25 из 39), во II – после самопроизвольных родов (20 из 35).
Из 14 (18,9%) родивших самопроизвольно в I группе: 9 (12,2%) были первородящими, у 4 (5,4%) – роды были вторыми, у 1 ( 1,4%) – третьими. Аборты в анамнезе имели 8 (10,8%) пациенток, крупные дети родились у 3 (4,1%). Родов при доношенной беременности было 13 (17,6%), при сроке гестации 36–37 нед – 1 (1,4%). Родились 13 живых детей в удовлетворительном состоянии, 1 (1,3%) ребенок погиб антенатально. Средняя длительность первого периода родов у первородящих составила 12 ч 57 мин±2 ч 31 мин, второго – 1 ч 14 мин±13 мин, третьего – 8±7 мин. У повторнородящих средняя продолжительность периодов родов была соответственно 8 ч 19 мин±2 ч 53 мин, 34±12 мин, 10±8 мин.
У 11 (14,9%) пациенток послеродовое кровотечение сразу определялось как гипотоническое, у 3 (4,1%) – диагностирована патология прикрепления и отделения плаценты (частичное плотное прикрепление). Объем кровопотери до ручного обследования матки варьировался от 250 до 600 мл.
Мероприятия, применяемые для остановки кровотечения при родах через естественные родовые
пути, на I этапе включали в себя ручное обследование матки, введение утеротонических препаратов (окситоцин 5 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% внутривенно струйно, затем со скоростью 150–200 мл/час, метилэргобревин 0,125 мг внутривенно), переливание свежезамороженной плазмы (15–20 мл/кг) для восстановления коагуляционных свойств крови, применение антифибринолитиков – транексамовой кислоты 15 мг/кг.
Неэффективность проводимой терапии являлась показанием для лапаротомии и перевязки ВПА у
пациенток I группы. Мы сопоставили исходную кровопотерю при самопроизвольных родах с последующей, которая наблюдалась в процессе лигирования сосудов (табл. 1).
Анализируя объем кровопотери при гипотонии матки до перевязки ВПА, можно отметить, что у
7 (9,5%) обследованных имела место кровопотеря более 1500 мл. У остальных 7 (9,5%) пациенток
операция на магистральных сосудах начата при кровопотере 1000–1500 мл. При этом у всех обследованных к моменту операции кровотечение продолжалось.
После перевязки ВПА у 5 (6,8%) родильниц с самопроизвольными родами дополнительная кровопотеря была в пределах 300 мл. У 9 (12,2%) женщин кровотечение продолжалось и после операции на магистральных сосудах. У 4 (5,4%) пациенток после перевязки сосудов кровопотеря превысила 700 мл, а у 2 (2,7%) составила 1200 мл. Однако дополнительных вмешательств не потребовалось, кровотечение остановилось.
Послеродовый период протекал без осложнений. У 1 (1,4%) пациентки на 8-е сут диагностирована гематометра, проводилось опорожнение матки. Средний койко-день послеродового лечения составил
10,4±2,5.
Из 25 (33,8%) пациенток I группы, родоразрешенных путем кесарева сечения, 16 (21,6%) были
первородящими, у 6 (8,1%) – роды были вторыми, у 1 (1,4%) – третьими, у 1 (1,4%) – пятыми и
у 1 (1,4%) – шестыми. В качестве факторов риска послеродовой гипотонии матки могут рассматриваться аборты в анамнезе – у 8 (10,8%), рубец на матке после перенесенного кесарева сечения – у 3 (4,1%), рождение крупного плода – у 5 (6,8%), роды двойней – у 3 (4,1%).
Родов при доношенном сроке беременности было 18 (24,3%), в сроке 34–36 нед – 6 (8,1%), в сроке
30–31 нед – 1 (1,4%). В плановом порядке родоразрешены 5 (6,8%) пациенток, в экстренном –
20 (27%). Показанием к оперативным родам стали: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 9 (12,2%), рубец на матке после кесарева сечения – у 3 (4,1%), многоплодная беременность – у 2 (2,7%), крупный плод – у 2 (2,7%), острая гипоксия плода – у 2 (2,7%), тазовое предлежание – у 2 (2,7%), слабость родовой деятельности – у 2 (2,7%), тяжелый гестоз – у 2 (2,7%) и миопия высокой степени – у 1 (1,4%).
Родились 23 живых ребенка в удовлетворительном состоянии, из них 3 двойни, 4 ребенка погибли
антенатально и 1 – интранатально в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты на фоне тяжелого гестоза.
Таблица 1. Кровопотеря до и после перевязки ВПА при гипотонии матки после самопроизвольных
родов (n=14).
Таблица 2. Кровопотеря до и после перевязки ВПА при гипотонии матки после кесарева сечения
(n=25).
У всех пациенток поперечный разрез матки осуществляли в нижнем сегменте. Интраоперационно
кровотечение развилось у 15 (20,3%) пациенток, в течение 2 ч после кесарева сечения – у 3 (4,1%), через 2 ч 20 мин–15 ч – у 7 (9,5%). При возникновении кровотечения в послеоперационном периоде также проводилось введение утеротоников, инфузионная терапия. Продолжающееся кровотечение, отсутствие эффекта от проведенной консервативной терапии было показанием для перевязки магистральных сосудов. Мы сопоставили исходную кровопотерю при кесаревом сечении с последующей, которая наблюдалась в процессе перевязки ВПА (табл. 2).
Анализируя объем кровопотери до перевязки ВПА, следует отметить, что у 13 (17,6%) пациенток кровопотеря превышала 1500 мл. У 17 (23%) родильниц дополнительная кровопотеря после операции на сосудах была в пределах 200 мл. У 8 (10,8%) родильниц кровотечение продолжалось и после перевязки магистральных сосудов, у 2 (2,7%) пациенток дополнительная кровопотеря составила 1000 и 1500 мл. Однако кровотечение в итоге остановилось без дополнительных вмешательств. Послеоперационный период у 1 (1,4%) родильницы осложнился внутрибрюшным кровотечением, потребовавшим релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости на 2-е сут, источник кровотечения не был найден, кровопотеря составила 500 мл.
У этой же пациентки на 10-е сут диагностирована подкожная эвентерация, производилась релапаротомия. Средний койко-день послеродового лечения составил 10,7±3,4. Из 20 (27%) родивших самопроизвольно во II группе: 10 (13,5%) были первородящими, у 10 (13,5%) – роды были вторыми. Нами отмечены следующие факторы риска: аборты в анамнезе имели место у 9 (12,2%), гипотоническое кровотечение после предыдущих родов было у 1 (1,4%), настоящие роды были
многоплодными (двойней) у 4 (5,4%), дети массой 4000 г и более родились у 4 (5,4%). У 1 (1,4%) пациентки диагностирована антенатальная гибель плода при сроке беременности 35–36 нед.
Роды при доношенной беременности произошли у 16 (21,6%), при сроке гестации 35–36 нед – у 3 (4,1%), при сроке 32–33 нед – у 1 (1,4%) пациентки. Родились 23 живых детей в удовлетворительном состоянии, из них 4 двойни и 1 мертворожденный. Средняя длительность первого периода родов у первородящих составила 12 ч 40 мин±1 ч 47 мин, второго – 1 ч 07 мин±10 мин, третьего – 13±11 мин. У повторнородящих средняя продолжительность периодов родов была соответственно 8 ч 25 мин±2 ч 25 мин, 23±6 мин, I8±6 мин. У 14 (18,9%) пациенток кровотечение сразу трактовалось как гипотоническое, у 6 (8,1%) диагностирована патология прикрепления и отделения плаценты (частичное и полное плотное прикрепление). Объем кровопотери до ручного обследования матки варьировался до 1000 мл, затем проявлялась гипотония матки.
Показанием к ЭМА явилось продолжающееся кровотечение, резистентное к проведенной терапии,
включающей введение тономоторных средств. Мы сопоставили исходную кровопотерю при самопроиз-
вольных родах с последующей, которая наблюдалась в процессе ЭМА (табл. 3).
Таблица 3. Кровопотеря до и после ЭМА при гипотонии матки после самопроизвольных родов (n=20).
Анализируя объем кровопотери при гипотонии матки до ЭМА, можно отметить, что у 10 (13,5%)
обследованных имела место кровопотеря более 1500 мл. У второй половины пациенток ЭМА начата
при кровопотере, превышающей 1000 мл. При этом у всех обследованных к моменту операции кровотечение продолжалось. С целью остановки массивного кровотечения в раннем послеродовом периоде у 1 пациентки при кровопотере 1500 мл была выполнена лапаротомия, утеротомия, прошивание кровоточащих участков плацентарного ложа, наложение шва по B-Lynch. Завершающим этапом лечения явилась ЭМА, общая кровопотеря составила 5000 мл. После ЭМА у 17 (23%) родильниц после самопроизвольных родов дополнительная кровопотеря была в пределах 300 мл. У 3 (4,1%) женщин кровотечение продолжалось и после манипуляции, у 1 (1,4%) пациентки дополнительная кровопотеря достигла 1000 мл. Однако кровотечение в итоге остановилось, все пациентки выписаны домой. Послеродовый период протекал без осложнений. Средний койко-день после родов составил 7,7±3,2.
Из 15 (20,3%) пациенток II группы, родоразрешенных путем кесарева сечения, 10 (13,5%) были
первородящими, у 1 (1,4%) роды были вторыми, у 4 (5,4%) – третьими. В качестве факторов риска
послеродовой гипотонии матки могут рассматриваться аборты в анамнезе у 8 (10,8%), рубец на матке
после перенесенного кесарева сечения – у 4 (5,4%), многоплодные роды (двойней, тройней) – у 6 (8,1%), рождение крупного плода – у 2 (2,7%).
Родов при доношенной беременности было 11 (14,9%), преждевременных в сроке 35–36 нед – 2 (2,7%), в сроке 32–33 нед – 2 (2,7%). В плановом порядке родоразрешены 5 (6,8%) пациенток, в экстренном – 10 (13,5%). Показания к оперативным родам: многоплодная беременность (тройня, тазовое предлежание первого плода из двойни) – у 4 (5,4%), несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения – у 3 (4,1%), длительное бесплодие в анамнезе – у 2 (2,7%), тяжелый гестоз – у 2 (2,7%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 2 (2,7%) и слабость родовой деятельности – у 1 (1,1%). Родились 22 живых ребенка в удовлетворительном состоянии, из них 4 двойни и 2 тройни.
Кесарево сечение на фоне комбинированной спинально-эпидуральной анестезии произведено у 6 (8,1%) родильниц, спинальная анестезия применена у 4 (5,4%), эпидуральная – у 3 (4,1%), общая
анестезия с интубацией трахеи – у 2 (2,7%). У всех пациенток поперечный разрез матки осуществлялся в нижнем сегменте. В первые 2 ч послеродового периода кровотечение началось у 11 (14,9%) женщин, через 2 ч 35 мин – 4 ч – у 4 (5,4%) пациенток. Показанием к ЭМА стало отсутствие эффекта от проведенной сокращающей терапии и продолжающееся кровотечение. Мы проанализировали дополнительную кровопотерю после ЭМА у пациенток с гипотоническим кровотечением после кесарева сечения (табл. 4).
Таблица 4. Кровопотеря до и после ЭМА при гипотонии матки после кесарева сечения (n=15).
У 9 (12,2%) пациенток кровопотеря до ЭМА превышала 1500 мл. Дополнительная кровопотеря после
завершения процедуры у 13 (17,6%) женщин была в пределах 300 мл. У 2 (2,7%) родильниц кровотечение продолжалось и после введения эмболов в маточные артерии, у 1 (1,4%) пациентки с дополнительной кровопотерей 1100 мл окончательного гемостаза удалось достичь только после тугой тампонады влагалища. В итоге ЭМА оказалась эффективной у всех родильниц.
Для восполнения кровопотери мы использовали реинфузию аутоэритровзвеси с помощью аппарата
Cell-Saver у 5 (6,8%) родильниц. У 3 родильниц с кровопотерей 1250–1700 мл объем реинфузии составил 470–500 мл. У 2 женщин с общей кровопотерей 3300 и 4700 мл возврат аутокрови составил 720 и 1165 мл соответственно; 14 (18,9%) пациенткам переливалась свежезамороженная плазма, 5 (6,8%) – донорская эритромасса. Послеоперационный период протекал без осложнений. Средний послеоперационный койко-день был 9,4±2,2.
Обсуждение
В последние годы при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде придается большое значение органосохраняющим операциям, т.к. экстирпация послеродовой матки сопровождается дополнительной кровопотерей, составляющей 1500 мл и более. В литературе
приводятся сведения об увеличении кровопотери вдвое по сравнению с исходной при гистерэктомии в условиях геморрагического шока [13, 18]. Полученные нами данные подтвердили эффективность перевязки ВПА и ЭМА в комплексе лечения гипотонических послеродовых кровотечений. У всех 74 обследованных кровотечение удалось остановить, не прибегая к гистерэктомии, даже при чрезмерно больших кровопотерях. Пациенток с кровопотерей, превышающей 1500 мл, потребовавшей перевязки ВПА было 51,3%. ЭМА при кровопотере более 1500 мл произведена 54,3% женщин. После перевязки ВПА 56,4% пациенток дополнительно теряли до 300 мл крови. При ЭМА дополнительная кровопотеря, не превышающая 300 мл, зафиксирована у 85,7% обследованных.
Перевязка магистральных артерий малого таза считается технически сложной манипуляцией,
не всегда обеспечивающей полноценный гемостаз [19, 20, 22, 23] вследствие богатого коллатерального кровообращения (эффективность колеблется от 84 до 42% ) [12, 22, 24]. ЭМА –
относительно новая методика лечения массивных акушерских кровотечений, индифферентных к стандартной терапии.
В настоящее время показано, что эффективность ЭМА составляет 71–89%, достигая 94–97% [7, 9, 11, 14, 19, 21]. По нашим данным, эффективность процедуры составила 100%. Преимущества новой методики неоспоримы:
1) четкая идентификация источника кровотечения с последующим целенаправленным воздействием;
2) сохранение фертильности;
3) снижение риска отсроченного кровотечения, обусловленного коллатеральным кровообращением, за счет более дистальной окклюзии;
4) визуализация и блокада коллатералей;
5) возможность проведения повторной эмболизации или дополнительного хирургического лечения;
6) отсутствие рисков в связи с общей или регионарной анестезией [17].
Неэффективность ЭМА иногда объясняется односторонней блокадой кровотока, либо проведением процедуры после предшествующей двусторонней перевязки ВПА, которая делает невозможной катетеризацию дистального отдела сосуда. ЭМА не лишена и побочных эффектов. Неконтролируемый рефлюкс эмболизационного материала, а также анатомические особенности могут быть причиной ишемических осложнений (мышечные боли, некроз тканей мочевого пузыря, пузырно-влагалищный свищ). Мы подобных осложнений не наблюдали. Наличие рентгенооперационной, ангиографа, доступность эндоваскулярного хирурга – основные требования для успешного проведения манипуляции [23].
С учетом полученных нами данных и перевязка ВПА, и ЭМА являются эффективными способами остановки послеродовых кровотечений. Если доступны обе методики, предпочтительно проведение ЭМА, не требующей лапаротомии. Лигирование сосудов может быть предпринято при неэффективности эмболизации, тогда как обратная последовательность мероприятий крайне затруднительна или невозможна.
