Во время проведения гинекологических операций по поводу несостоятельности мышц тазового
дна наблюдается частое сочетание пролапса гениталий с анальными трещинами и геморроем [3].
В настоящее время геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Встречается у 40–60% взрослого населения, его распространенность достигает 130–145 случаев
на 1000 человек. Его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%, большинство пациентов – это люди трудоспособного возраста [3].
Хотя геморрой одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, в силу особенности данной патологии женщины гораздо реже обращают внимание медицинского персонала на наличие данной патологии, считая ее чем-то естественным.
Течение геморроя
Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов. Заболевание
имеет две основные формы – острую и хроническую и проявляется, главным образом, в виде тромбоза,
воспаления, кровотечения и выпадения узлов. Выделяют 2 основные причины заболевания:
сосудистые нарушения и механические повреждения. При сосудистых нарушениях наблюдается
дисбаланс между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, являющимся основой
геморроидального узла, и оттоком по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя. Эти изменения происходят чаще всего под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, запоры, беременность, злоупотребление алкоголем.
Механические повреждения возникают под действием неблагоприятных факторов. С увеличением размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая геморроидальные узлы в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней происходят дистрофические изменения. В результате увеличения размеров кавернозных телец и смещения геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала развивается геморрой.
Течение геморроя, как правило, постепенное и незаметное. Больные длительное время испытывают чувство дискомфорта, ощущение инородного тела в заднем проходе, к этому нередко присоединяется зуд заднего прохода. Эти проявления в начале заболевания возникают периодически при расстройствах кишечника (запорах или поносах), во время беременности, после нарушения диеты (особенно после избыточного употребления алкогольных напитков), иногда после бани или приема горячей ванны и т.д. Лишь при нарастании интенсивности симптомов заболевания больная вспоминает, что уже длительное время ее беспокоят неприятные ощущения в области заднего прохода [4].
Выраженные симптомы геморроя могут появляться в результате более или менее длительно протекавшего периода развития заболевания с постепенным нарастанием свойственных ему симптомов. Одно из проявлений, характерное для раннего периода развития болезни (анальный зуд, дискомфорт), может осложниться крвотечением различной интенсивности. Этот факт в понимании больного, а также и врача, как правило, характеризует начало заболевания. Но не у всех больных кровотечение из заднего прохода при дефекации является первым симптомом заболевания. Нередко нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя или провоцирующей пищи может сразу привести к обострению заболевания, воспалению и даже ущемлению геморроидальных узлов. Гораздо реже начало заболевания характеризуется появлением острых болей при дефекации.
Характерным для геморроидальной болезни является хроническое течение с периодами обострения. Обострения – это эпизоды острого тромбоза геморроидальных узлов на фоне хронического процесса. Поэтому нужно различать хроническое течение геморроя и периоды его обострения.
По мере развития заболевания промежутки между обострениями становятся меньше и не оставляют у больного ощущения полного здоровья. Они в той или иной степени заменяются выраженными симптомами хронической стадии болезни в виде изматывающих кровотечений из заднего прохода или выпадением узлов на поздних стадиях заболевания. Именно повторные кровотечения из заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов являются основными признаками хронического геморроя [5]. Все непостоянные и неясно выраженные ощущения, характерные для периода начала заболевания
(анальный зуд, дискомфорт, слизистые и водянистые выделения), постепенно усиливаются. В дальнейшем к заболеванию могут присоединяться местные и общие осложнения.
Классификация геморроя
Выделяют хроническое и острое течение заболевания. По форме заболевания различают внутренний, наружный и комбинированный геморрой.
Хроническое течение подразделено на четыре стадии.
1-я стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов. На 1-й стадии мышца подслизистого слоя прямой кишки и связочный аппарат изменены незначительно, но среди эластичных мышечных волокон уже встречаются единичные дистрофические мышечные клетки. Застой крови в кавернозных тельцах ведет к увеличению геморроидальных узлов, что вызывает незначительное нарушение функции фиброзномышечного каркаса, вследствие чего внутренние увеличенные геморроидальные узлы лишь выбухают в просвет анального канала и периодически кровоточат. Клинически эта стадия проявляется кровотечением из узла, и определить ее можно только при аноскопии.
2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без). На 2-й стадии в мышце и связочном аппарате продолжают развиваться дистрофические процессы, но в большинстве мышц сохраняются эластичные мышечные волокна. Под воздействием неблагоприятных факторов (запоры, длительное натуживание при дефекации, тяжелая физическая работа, беременность и др.) происходит увеличение геморроидальных узлов. Поэтому на этой стадии выпадающие внутренние геморроидальные узлы самостоятельно вправляются за счет
сохранения эластичности фиброзно-мышечного каркаса. Клинически 2-я стадия характеризуется
выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным их вправлением в анальный канал. Увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к истончению слизистой оболочки геморроидального узла и геморроидальному кровотечению.
3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). На 3-й стадии геморроя мышца подслизистого слоя прямой кишки в бóльшей степени утрачивает свою эластичность, в ней усиливаются дистрофические изменения, но она частично сохраняет свои функции. На этой стадии связочный аппарат только удерживает геморроидальные узлы в анальном канале, но выраженные дистрофические изменения не позволяют этой мышце полноценно сокращаться, а геморроидальным узлам самостоятельно вправляться в анальный канал. Мышца истончается, в ее составе появляются множественные соединительнотканные клетки, усиливаются дистрофические изменения, отмечаются множественные разрывы мышцы. Клинически эта стадия проявляется выпадением геморроидальных узлов и вправлением их в анальный канал только ручным пособием. Истончение слизистой оболочки увеличенных геморроидальных узлов приводит к периодическому кровотечению.
4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). На 4-й стадии заболевания происходит разрушение связочномышечного аппарата анального канала, удерживающего геморроидальные узлы. Мышца все более истончается, в ней происходит практически полное замещение мышечных эластичных клеток соединительной тканью. В связочном
аппарате отмечаются множественные разрывы. В результате этих процессов происходит выпадение геморроидальных узлов с невозможностью их вправления в анальный канал.
Острый геморрой является осложнением хронического и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени. Первая степень ― тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции. Вторая степень ― тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением. Третья степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.
Эта классификация соответствует патогенезу геморроя, достаточно удобна и дает возможность в практической работе, в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности, объективно определить показания и выбрать необходимый способ лечения [1].
Диагностика геморроя
Важным представляется полноценное обследование проктологических больных, которых осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кожных покровов. При оценке клинических симптомов геморроя определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.
Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов.
При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить тонус анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. Однако с помощью этого исследования не всегда
четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов, поскольку эти эластичные
образования при пальпации уменьшаются в размерах. При натуживании можно уточнить степень
выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.
Аноскопия дает возможность осматривать до 8–12 см анального канала, включая аноректальную
область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет
аноскопа. Подобное обследование пациенты переносят очень хорошо.
Колоноскопия или ректороманоскопия не могут заменить осмотра проктолога, так как при подобных исследованиях можно пропустить заболевания анального канала. В то же время ректороманоскопия
является обязательной диагностической манипуляцией, которая проводится всем пациентам с геморроем. Типичным для этого исследования является коленно-локтевое положение пациента. В тех случаях, когда не удается провести тубус ректоскопа до 25 см или есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет помимо диагностики геморроя выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию [1].
Геморрой нередко сочетается с хронической анальной трещиной. Причина образования анальной трещины при геморрое кроется в хронической микротравме слизистой оболочки, истончении и дистрофии анодермы на фоне хронического воспаления слизистой оболочки прямой кишки [2].
Важно отметить, что выделение крови из прямой кишки требует более внимательного и тщательного обследования пациентки – проведения ректоскопии, ирригоскопии или колоноскопии. Нередко у женщины, обратившейся к колопроктологу за консультацией по поводу кровоточащего геморроя, диагностируют рак прямой или ободочной кишки.
Важно знать и помнить, что симптомы, характерные для геморроя, могут являться проявлениями других, в том числе и гораздо более серьезных заболеваний. Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.
Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение.
Поэтому подобные «диагностические ловушки» не должны маскировать тот факт, что чаще всего
диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при
малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.
Обычно аноректальная боль не характерна для хронического геморроя. Если главной жалобой
является болевой синдром, следует искать другие причины. При этом необходимо определить тип
боли, то есть выяснить, является она хронической или острой и как меняется при опорожнении прямой кишки [6].
Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Причиной выраженного болевого синдрома могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями.
Анальный зуд является достаточно распространенным симптомом. Важно четко выяснить его причину, время проявления и наличие у других членов семьи. Более чем в одной трети случаев при анальном зуде обнаруживается то или иное поражение кожи перианальной области. Обычно зуд связан с частым выпадением геморроидальных узлов при поздних стадиях и выделениями, которые способствуют местной мацерации. В то же время он может развиться из-за сахарного диабета, контактного дерматита, возникшего в результате применения суппозиториев или мазей, содержащих раздражающие компоненты.
Отек перианальной области характерен для воспалительных заболеваний анального канала и промежности и практически не встречается при хроническом течении болезни. Отек нередко сопровождается чувством дискомфорта, которое ощущается как желание опорожнить толстую кишку. Чаще всего отек встречается при обострении геморроя, остром парапроктите или при опухолях прямой кишки с перифокальным воспалением.
Лечение геморроя
Выбор оптимального метода лечения геморроя зависит от стадии заболевания и степени выраженности клинических симптомов. Консервативное (медикаментозное) лечение геморроя, главным образом, направлено на профилактику обострения. Поэтому следует понимать, что в силу хронического течения заболевания любое консервативное лечение носит исключительно временный характер [5]. Малоподвижный образ жизни, погрешности в питании и чрезмерные физические нагрузки способствуют очередному обострению заболевания.
На поздних стадиях развития геморроя выполняют геморроидэктомию, направленную на радикальное удаление коллекторов кавернозной ткани, являющихся основой геморроидальных узлов.
Консервативная терапия геморроя
Консервативное лечение острого и хронического геморроя направлено на купирование симптомов острого геморроя, предотвращение осложнений, профилактику обострений при хроническом течении. Медикаментозная терапия включена в предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию [5]. Применяемые лекарственные препараты обладают противовоспалительным, обезболивающим, гемостатическим действиями, улучшают кровоток и микроциркуляцию крови в кавернозных образованиях.
Для купирования воспаления применяют нестероидныепротивовоспалительныесредства, различные мазевые формы. При болевом синдроме, обусловленном сопутствующей анальной трещиной, эффективны спазмолитики и анальгетики, а также препараты нитроглицеринового ряда, действующие как спазмолитики на внутренний сфинктер и применяемые для местной терапии.
Устранить микроциркуляторные расстройства и улучшить кровоток в геморроидальных узлах можно с помощью комбинированных препаратов, которые, кроме того, способствуют и уменьшению хрупкости капилляров.
Особое место в целевом сегменте лекарственных средств занимает релиф. Включая 5 разных позиций – релиф (свечи и мазь), релиф адванс (также в обеих формах) и релиф ультра (свечи), эта линейка дает возможность подобрать оптимальный вариант фармакотерапии для пациента с любой картиной заболевания.
Необходимо твердо знать: при подборе препарата для лечения геморроя следует отталкиваться
в первую очередь от доминирующей симптоматики. В состав всех препаратов данной линейки входит масло печени акулы. Данный природный компонент является «поставщиком» широкого спектра биологически активных веществ (БАВ), играющих огромную роль в терапии геморроя. Алкилглицерол обладает противовоспалительным, ранозаживляющим, антиоксидантным и иммуномодулирующим действиями, улучшает кислородное снабжение пораженных тканей и активизирует в них процессы регенерации, скваламин проявляет противомикробную активность в отношении патогенных бактерий и грибов. Кроме этого масло печени акулы содержит витамины A, Е, Д, микроэлементы цинк, железо
и медь, которые необходимы для нормализации процессов гемостаза, заживления ран, обезвреживания свободных радикалов. Наконец, еще один эндогенный компонент – полиненасыщенные жирные кислоты – обеспечивает местное противовоспалительное, цитопротекторное и онкопротекторное действия.
Таким образом, БАВ масла печени акулы наносят «широкомасштабный удар» по многим глубинным механизмам развития геморроя.
Нельзя не добавить, что масло печени акулы имеет не только тактическую, но и стратегическую терапевтическую ценность: например онкопротекторный и антиоксидантный эффекты этого вещества играют определенную роль во вторичной профилактике осложнений геморроя. Нельзя также обойти стороной и вспомогательные вещества, тем более что последние в противогеморроидальных препаратах используются не только для придания лекарственному средству
определенной формы, но и для дополнительного облегчения неприятных симптомов. В составе
свечей релиф эту важную «роль второго плана» исполняет натуральное масло какао, которое оказывает защитное и смягчающее действие, уменьшает зуд, чувство дискомфорта и жжения.
Для пациентов с регулярными кровотечениями, отечным синдромом, зудом и дискомфортом в области заднего прохода оптимальным вариантом лечения становится «обычный» релиф. «Секрет» данного препарата при указанных симптомах кроется в компоненте под названием фенилэфрин. Этот хорошо известный α-адреномиметик обладает выраженным местным сосудосуживающим эффектом (уменьшает кровотечения, зуд). Релиф в виде мази используют для лечения преимущественно наружного геморроя с указанными симптоматическими доминантами, а суппозиториям отдается предпочтение при внутренней локализации геморроидальных узлов.
В составе препарата релиф адванс масло печени акулы дополнено бензокаином. Этот местный анестетик, обеспечивающий блокаду болевых импульсов уже через 1–3 мин после введения лекарственного средства, обладает, с одной стороны, анальгетическим действием (в этом плане он существенно превосходит эффекты аналогов лидокаина и новокаина), а с другой – хорошей переносимостью. Поэтому релиф адванс является препаратом выбора для тех пациентов, которых беспокоит, главным образом, острая боль. При этом в форме суппозиториев релиф адванс предпочтительно использовать для лечения внутреннего геморроя, в виде мази – наружного.
Для пациентов, у которых в клинической картине ощутимо преобладают острые воспалительные явления, средством приоритетного выбора выступает релиф ультра. Действие этих суппозиториев обусловлено, в первую очередь, гидрокортизона ацетатом (0,5%), который угнетает выделение медиаторов воспаления, а также проявляет десенсибилизирующее, противоаллергическое, сосудосуживающее, противозудное действия. Безусловным плюсом гидрокортизона, наряду с результативностью действия, несомненно, является благоприятный профиль безопасности: по
сравнению с другими глюкокортикостероидами (ГКС), применяемыми в ректальных препаратах, именно гидрокортизон наименее опасен в плане риска развития резорбтивных эффектов.
Кроме ГКС-компонента, в состав релиф ультра входит также цинка сульфат, который дополняет эффекты препарата локальной ранозаживляющей и противоэрозивной активностью, нормализует гидратацию кожи.
Наиболее деликатной в плане лечения геморроя является группа беременных женщин. Будущие
мамы требуют к себе особого внимания и отношения. Назначение мягких и в тоже время действенных препаратов является основной задачей акушера-гинеколога при лечении любых заболеваний во время беременности. На сегодняшний день, опираясь на акушерскую практику, можно рекомендовать релиф (свечи или мазь). Важно также помнить, что своевременное применение релифа уменьшает тяжесть проявления заболевания и снижает частоту осложнений.
Таким образом, вся линия препаратов релиф обеспечивает дифференцированный и взаимодополняющий подход к эффективному лечению всех видов геморроя в зависимости от сопутствующей симптоматики и локализации заболевания и позволяет подобрать оптимальный и индивидуальный вариант фармакотерапии.
Профилактика развития геморроя
Важным аспектом применения лекарственных средств является профилактика развития геморроя и его обострений. Это наименее изученная сторона фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска, прежде всего, это пациенты с запорами, ожирением, малоподвижным образом жизни, беременные женщины и люди, потребляющие излишние дозы алкоголя [2].
Отсутствие профилактических осмотров, поздняя обращаемость и частое пренебрежение медицинского персонала ректальным исследованием ведет к несвоевременной диагностике геморроя,
когда заболевание принимает хроническое течение с периодическими обострениями, выпадением узлов, кровотечениями и прочими проявлениями, значительно снижающими качество жизни женщины.
В послеоперационном периоде у больных геморроем на фоне пролапса задней стенки влагалища чаще возникают осложнения, связанные с длительным натуживанием. Отмечено более длительное заживление ран и увеличение периода пребывания в стационаре.
