В большинстве стран мира гормональная контрацепция является ведущим методом предохранения от беременности. Высокая потребность в использовании надежной контрацепции в современных условиях обусловлена в значительной степени социальными факторами: ранним началом половой жизни, значительным временным разрывом от периода начала половой жизни до вступления в брак и рождения ребенка, устойчивой общемировой тенденцией увеличения возраста первых родов, низким паритетом. В современном обществе отсутствуют гендерные различия в обучении, участии в трудовой деятельности, социальной активности. Возможность регуляции фертильности для женщин является необходимым условием для успешной реализации жизненных планов и планирования беременности в оптимальные сроки по собственному желанию. Неотъемлемая черта любого обратимого метода контрацепции состоит в том, что он не имеет негативного влияния на будущую беременность [1].
Вопросы безопасности гормональных контрацептивов являются ключевыми при принятии решения об их использовании. Влияние стероидных компонентов, входящие в состав гормональных контрацептивов, на организм женщины достаточно хорошо изучено. Основные риски гормональных контрацептивов обусловлены воздействием на гемостаз, липидный и углеводный обмен, систему ренин-ангиотензин-альдостерон, то есть на механизмы, участвующие в развитии сердечно-сосудистой патологии. Современные препараты, характеризующиеся низкими дозами эстрогенного и прогестагенного компонентов, заменой этинилэстрадиола на эстрадиола валерат и 17-β эстрадиол, прогестагенами с низкой андрогенностью, антиандрогенностью и наличием антиальдостеронового действия, имеют минимальное системное воздействие на организм. Это обстоятельство важно и с точки зрения отсутствия негативного влияния на организм женщины, у которой беременность наступает после отмены гормональной контрацепции. Появление комбинированных контрацептивов, содержащих фолаты, эффективность применения которых в периконцепционном периоде для профилактики дефектов нервной трубки плода доказана, дает возможность широкого их применения у женщин, планирующих беременность [2–7].
Любая задержка восстановления фертильности после прекращения использования метода контрацепции может повлечь за собой недоверие к методу, особенно среди молодых женщин [8, 9]. Выбор метода комбинированной контрацепции во многих случаях обоснован его обратимостью. Предоставление информации о влиянии метода контрацепции на последующую фертильность, течение беременности и развитие плода является важной частью консультирования пациенток или пар, особенно планирующих роды в будущем.
Целью настоящего исследования стал ретроспективный сравнительный анализ частоты наступления и исходов беременности у женщин в течение первого года отмены двух обратимых методов контрацепции: низкодозированных оральных комбинированных контрацептивов и левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы (ВМС).
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациенток Центра планирования семьи НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, которые наблюдались в связи с применением контрацепции и в дальнейшем в течение 2–3 лет после отмены методы контрацепции обратились в Центр. В исследование вошли 120 женщин, которые соответствовали следующим критериям включения:
- Возраст 20–35 лет;
- Применение обратимых методов контрацепции (комбинированные гормональные контрацептивы и левоноргестрел-выделяющую ВМС) длительностью не менее 1 года;
- Наличие беременностей до начала применения контрацептивов;
- Отмена контрацептивов в связи с планированием беременности.
Критерии исключения:
- Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание, бесплодие, внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза);
- Тяжелая экстрагенитальная патология;
- Гормональная недостаточность яичников до начала применения методов контрацепции (по данным анамнеза, клиническим или лабораторным показателям).
Из включенных в обследование 96 женщин использовали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) разного состава (содержащие этинилэстрадиол в дозе 20 и 30 мкг; прогестагены: дроспиренон, гестоден, диеногест, хлормадинона ацетат), 24 женщины использовали ВМС с левоноргестрелом (ВМС ЛНГ).
Проанализированы следующие показатели:
- Частота наступления беременности у женщин, планирующих ее, в течение года после отмены гормональных контрацептивов.
- Влияние длительности применения гормональной контрацепции на сроки наступления беременности после отмены контрацептивов.
- Исходы беременности после отмены контрацепции (частота невынашивания, сроки родоразрешения, частота оперативного родоразрешения и вес новорожденных).
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст женщин и данные анамнеза в группах, применявших разные методы гормональной контрацепции, не имели существенных различий (табл. 1). Беременность в анамнезе имели все женщины, роды – 38,5% женщин, принимавших КОК, и 75,0% женщин, использовавших ВМС ЛНГ. Длительность использования методов гормональной контрацепции была различной, что связано не только с репродуктивными планами, но и приверженностью к применению метода.
В течение года после отмены гормональной контрацепции беременность наступила у 90 (93,4%) женщин, применявших КОК, и у 20 (83,4%) – после удаления ВСМ ЛНГ (табл. 2). Из них в течение первых 6 мес беременность наступила у 60,0% женщин после отмены КОК и у 55,0% женщин после удаления ВМС ЛНГ.
Проанализировано 17 проспективных иссле-дований, в которых оценена вероятность зачатия в течение года у женщин, планировавших беременность после прекращения применения обратимых методов контрацепции, а также исходы наступивших беременностей. В трех исследованиях оценивались оральные контрацептивы [10–12], в 10 – негормональные ВМС (включая медьсодержащие [13–19], инертные [20] или внутриматочные спирали с левоноргестрелом [1, 16, 18].
Стандартная вероятность наступления беременности в течение 1 года после прекращения приема оральных контрацептивов (ОК) или использования внутриматочной спирали с левоноргестрелом варьировала между 79 и 96%, а вероятность зачатия для внутриматочных медьсодержащих спиралей была практически такой же высокой – в пределах 71 и 91% (табл. 3). Оценка влияния факта родов в анамнезе на вероятность зачатия после отмены контрацепции была противоречивой: в некоторых исследованиях сообщалось о том, что вероятность зачатия, скорректированная по возрасту, была существенно выше у рожавших женщин [10, 17], не зависела от наличия детей [16] или была значимо ниже у рожавших женщин [13]. Данные о вероятности наступления беременности в течение 1 года после использования ОК и ВМС ЛНГ, во многом совпадают с результатами ретроспективных исследований групп женщин, которые планировали беременность после прекращения применения барьерных методов или не использовали контрацептивы (85,2–94%) [21–24]. Более того, эти результаты совпадают с вероятностью зачатия (92%), сообщенной Gnoth и соавт. [25], у женщин, которые использовали метод «естественного планирования семьи» для зачатия (табл. 4).
Данные, представленные в табл. 4, показывают, что длительность применения КОК и ВМС ЛНГ не имеет значимого влияния на сроки восстановления фертильности после отмены контрацепции. Результаты исследований, в которых изучалось влияние продолжительности применения контрацептивов, также свидетельствуют, что длительность их использования не влияет на вероятность зачатия [10–13, 15, 18, 26–29]. Продолжительность аменореи не влияли на вероятность зачатия после применения ВМС ЛНГ [16].
Пациентки, использующие гормональную контрацепцию, как правило, находятся под наблюдением, проходят обследование в период планирования беременности, используют фолаты в периконцепционный период. Среди женщин, включенных в исследование, 90,8% принимали препараты фолиевой кислоты на этапе планирования беременности.
Исходы беременности были освещены в восьми исследованиях (табл. 5). Отсутствуют данные об увеличении осложнений при беременности или негативных последствий для плода после прекращения применения любого из обратимых методов контрацепции. О самопроизвольном и вынужденном прерывании беременности сообщалось во всех исследованиях, данный показатель находился между 3 и 15% и между 0 и 6% соответственно. Случаи внематочной беременности в основном были редкими и отмечались в 0–2% случаев применения различных методов контрацепции. В исследованиях, изучающих последствия применения контрацептивов для ребенка, не было выявлено взаимосвязи между врожденными пороками развития или проблемами со здоровьем у новорожденных и применением различных контрацептивов [16, 17, 28–30].
Неоднородность наблюдалась в отношении некоторых индивидуальных особенностей пациенток, которые, как известно, влияют на фертильность, как, например, количество курящих женщин [31] или история инфекций, передающихся половым путем [32], отсутствие сведений о муже или партнере, как и о частоте и времени половых контактов [32]. Доступные сведения подчеркивают необходимость рассчитывать время полового акта в течение нескольких дней до овуляции (то есть интервала фертильности) [33, 34]. Кроме того, причины невозможности забеременеть в основном не были представлены в исследованиях. Таким образом, возможно, на некоторые данные могла повлиять недиагностированная субфертильность и/или недостаточная осведомленность женщин об интервалах фертильности, что в итоге нельзя рассматривать как данные о фертильных парах, которые пытаются увеличить свои шансы на зачатие. Тем не менее, в совокупности эти результаты важны для консультирования пар по поводу обратимости действия контрацептивов, когда необходимо убедить их, что предыдущее использование любого из методов контрацепции не снижает вероятность забеременеть в будущем, и что обеспокоенность фертильностью в долгосрочной перспективе не должна влиять на выбор метода контрацепции.
Заключение
Резюмируя данные литературы и собственных наблюдений, можно заключить, что применение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов и левоноргестрел-выделяющей ВМС не оказывает негативного влияния на фертильность, течение и исходы беременности и родов. Сроки восстановления фертильности не зависят от длительности использования этих методов.
