В настоящее время в связи с неуклонным ростом частоты абдоминального родоразрешения актуальной становится проблема несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения [1–4].
Эндометриоз характеризуется наличием желез эндометрия и стромальных клеток эндометрия вне их типичной локализации внутри матки [5]. В специальной литературе опубликовано большое количество сообщений, посвященных такому осложнению операции кесарева сечения, как эндометриоз (эндометриома) послеоперационного рубца на передней брюшной стенке [6–8]. Однако в последнее время все больше стало появляться информации об эндометриозе рубца на матке у женщин, перенесших операцию кесарева сечения [9–12].
А. Kafkasli и соавт. (1996) одними из первых описали два случая эндометриоза передней стенки матки в области послеоперационного рубца после операции кесарева сечение. Выраженность клинической симптоматики и тяжесть патологических изменений в матке явились причиной выполнения радикального объема оперативного вмешательства – удаления матки (диагноз эндометриоза области послеоперационного рубца на матке в обоих случаях был подтвержден гистологического после гистерэктомии) [10].
Несмотря на то что эндометриоз является доброкачественным заболеванием, он имеет много признаков, характерных для инвазивного рака. Злокачественная трансформация очагов эндометриоза в послеоперационном рубце после кесарева сечения происходит очень редко. В то же время, за 40 летний период (до 2013 года) описано около 40 таких случаев [5].
За период с июня 2012 года по декабрь 2015 года на базе гинекологического отделения КККБУЗ Центр охраны материнства и детства нами было произведено 14 оперативных вмешательств по поводу несостоятельности рубца на матке у пациенток после операции кесарева сечения.
Предоперационная диагностика данного осложнения основывалась на данных комплексного инструментального обследования, включающего проведение ультразвукового сканирования матки, допплерометрии области рубца и миометрия, магнитно-резонансной томографии органов малого таза и гистероскопии.
Средний возраст пациенток составлял 30,6±4,8 года (от 27 до 35 лет). Распределение по паритету было следующим: одни роды – у 8 пациенток (57,1% случаев), двое родов – у 4 пациенток (28,6 % случаев), трое родов – у 2 пациенток (14,3% случаев). У всех пациенток имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения. На момент проведения метропластики средняя давность времени, прошедшего от момента операции кесарева сечения, составляла 3,2±1,9 года (в интервале от 2 до 6 лет).
По данным эхографии неполный (частичный) дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента в субсерозном слое 2 мм и менее выявлен в 100% случаев. В то же время, деформации миометрия в зоне рубца в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки в сочетании с наличием «ниши» со стороны полости матки и истончением миометрия до 2 мм и менее была установлена в 78,6% случаев.
Гистероскопия является важным диагностическим методом при несостоятельности рубца на матке, в тоже время его диагностическая точность значительно ниже по сравнению с эхографией и магнитно-резонансной томографией. В нашем исследовании диагноз несостоятельности рубца на матке имел подтверждение результатами гистероскопии в 71,4% случаях.
По данным гистологического исследования иссеченного послеоперационного рубца на матке его несостоятельность была подтверждена в 100% случаев, у 11 пациенток (78,6% случаев) отмечался фиброз, у трех пациенток (21,4% случаев) фиброз сочетался с эндометриозом рубца (эндометриома).
В качестве наглядного примера возникновения эндометриоза рубца на матке после операции кесарева сечения мы решили продемонстрировать один случай из собственной клинической практики.
Пациентка Б., 31 год, поступила для оперативного лечения (иссечения старого патологически измененного рубца и выполнения метропластики) по поводу несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения.
Из анамнеза: две беременности, один медицинский аборт. В 2013 году срочные роды в 38 недель путем операции кесарева сечения, произведенной в экстренном порядке по поводу острой гипоксии плода. На момент оперативного родоразрешения раскрытие цервикального канала шейки матки было полным, то есть операция производилась в начале второго периода родов. Кесарево сечение было выполнено в нижнем сегменте матки, методика разреза – по Гусакову. Разрез на матке был ушит однорядным непрерывным викриловым швом с последующей перитонизацией за счет пузырно-маточной складки. Согласно протоколу операция протекала без технических трудностей. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза на 4-е сутки послеродового периода: матка соответствовала сроку послеоперационного периода, послеоперационный рубец на матке – без особенностей. Женщина была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки послеоперационного периода.
Пациентка обратилась в женскую консультацию по вопросу планирования беременности. По результатам УЗИ органов малого таза описана эхографическая картина несостоятельного рубца на матке: «По передней стенке в области перешейка визуализируется ниша, доходящая до серозной оболочки размером 32×20 мм, послеоперационный рубец четко не дифференцируется» (рис. 1, 2). Было рекомендовано проведение дополнительных диагностических исследований (магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистероскопии).
По результатам МРТ установлено, что в перешеечной области передней стенки матки, в области послеоперационных изменений определяется дефект стенки – «ниша», размеры которой были следующими: 0,6 см – переднезадний, 1,8 см – поперечный, 0,6 см – вертикальный (глубина). Также по передней стенке матки в данной области определялось образование гетерогенной структуры, имеющее хорошо развитую сосудистую сеть преимущественно в периферических отделах, неровные, четкие контуры, гетерогенную интенсивность сигнал Т2 и изоинтенсивный сигнал по Т1 (в структуре отмечаются участки повышенной интенсивности сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях с высоким фактором диффузии (рис. 3). Размеры данного образования – 4,3×2,9×3,0 см. Заключение: МР картина послеоперационных изменений передней стенки тела матки с наличием дефекта – «ниши». Образование по передней стенке в области послеоперационных изменений (следует дифференцировать: структурно-организовавшаяся гематома, грануляционная ткань, эндометриома).
По данным диагностической гистероскопии по передней стенке матки в проекции послеоперационного рубца выявлен дефект стенки до 1,0 см шириной и глубиной до 0,7–0,8 см. Во время проведения манипуляции при контакте края дефекта кровоточили.
Учитывая данные комплексного инструментального обследования, включающего УЗИ матки с допплерометрией, МРТ органов малого таза и гистероскопию, данной пациентке был установлен диагноз несостоятельного рубца на матке и рекомендовано проведение оперативного лечения в объеме иссечения послеоперационного рубца на матке с проведением метропластики.
Особенности операции. Чревосечение по Пфанненштилю. Пузырно-маточная складка надсечена в поперечном направлении тупо вместе с мочевым пузырем отсепарована и низведена. В области перешейка определяется дефект передней стенки матки с втяжениями, послеоперационный рубец истончен с обоих краев на протяжении 1,0 см. Через серозный слой просвечивает содержимое темно-коричневого цвета в виде «глазков». При вскрытии - содержимое густой консистенции напоминает «шоколад» (рис. 4). Рубец на всем протяжении иссечен в пределах здоровой ткани. Матка ушита 2-рядными викриловыми швами: 1-й ряд отдельные мышечно-мышечные швы, 2-й ряд – непрерывный мышечно-серозный шов (рис. 5). Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Операция прошла без технических трудностей. Общая кровопотеря составила 400 мл. Иссеченный рубец – с множественными очагами эндометриоза и фиброзом (рис. 6)
Несостоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения является потенциально опасным вариантом для возникновения эндометриоза. Развитие эндометриоза в рубце на матке после операции кесарева сечения не требует наличия дополнительных специфических факторов. Причина развития этого патологического состояния кроется в особенности самой операции. Поэтому стоит уделять особое внимание непосредственно технике операции, тщательному сопоставлению краев разреза на матке, а в ситуациях, когда женщина планирует в последующем беременность – отдавать приоритет двухрядному синтетическому шву на матке.
При планировании беременности, у всех пациенток с рубцом на матке в обязательном порядке следует проводить ультразвуковую диагностику состояния послеоперационного рубца на матке. При подозрении на несостоятельность рубца на матке должна проводиться комплексная диагностика – ультразвуковое сканирование матки с допплерометрией, МРТ и гистероскопия.
В заключение следует отметить, что основным резервом снижения частоты несостоятельных рубцов на матке, помимо чисто технических погрешностей во время операции и воспалительных осложнений послеоперационного периода, является снижение частоты необоснованно выполняемых операций кесарева сечения.
