Широкое внедрение в гинекологическую практику высокочастотных электрохирургических технологий для лечения внутриматочной патологии позволило коренным образом пересмотреть традиционные каноны терапии патологических маточных кровотечений вообще и кровотечений в постменопаузе в частности [1–3] .
Высокочастотная электрохирургическая аблация эндометрия является методом выбора органосохраняющего лечения, исключает лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, что уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и необходимость длительной лекарственной агрессии [4–6].
Высокочастотная монополярная электрохирургическая технология обеспечивает деструкцию базального слоя эндометрия тканей в условиях постоянно-проточного расширения полости матки низковязкими жидкостями-диэлектриками с интраоперационным контролем уровня интравазации [4–6]. Однако необходимо также учесть, что данная методика имеет ряд ограничений. Так, постоянно-проточное расширение полости матки для монополярной электрохирургической аблации осуществляется жидкостями-диэлектриками, а их интравазация в объеме более 1500 мл может привести к развитию гипонатриемии с вытекающими тяжелыми последствиями для жизни пациентки, такими как отек головного мозга, легких и аллергический шок [7–11]. Из других осложнений монополярной аблации эндометрия следует отметить возможность развития воздушной эмболии газом, возникающим при вскипании жидкости-диэлектрика, а также развитие ожогов кожи в области наложения пассивного электрода [2, 3, 5, 6].
Внедрение в практическую медицину технологии элетрохирургической высокочастотной трансцервикальной аблации в среде физиологического раствора («биполярная» аблация эндометрия) позволило исключить тело пациента из электрической цепи и расширило возможности применения данного метода у больных с металлическими конструкциями в области малого таза и при наличии водителя ритма сердца, что для больных постменопаузального возраста имеет большое значение [5, 10, 12–15].
При этом возникает ряд вопросов связанных с допустимым объемом интравазации 0,9% раствора NaСl, величиной эффективной выходной мощности электрогенератора и величиной газообразования, так как данная методика при использовании режима «резание» основывается на образовании плазмы в области активного электрода в среде физиологического раствора [10, 11, 16, 17].
Таким образом, клиническое применение «биполярной» электрохирургической технологии аблации эндометрия у больных с маточными кровотечениями, находящихся в постменопаузальном периоде, требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: совершенствование высокочастотной гистерорезектоскопической электрохирургической коагуляционной аблации эндометрия на основании сравнительной оценки применения монополярной аблации в диэлектрической среде и биполярной технологии в солевом растворе.
Материал и методы исследования
Было обследовано 100 больных с маточными кровотечениями в возрасте от 50 до 71 года, которым неоднократно в анамнезе производилось раздельно-диагностическое выскабливание. Показанием для включения в группы являлась патология эндометрия на фоне атрофии. Пациенты находились на обследовании в ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2010–2013 гг.
Критерии включения: постменопауза более 5 лет, атрофия эндометрия, полипы на фоне атрофии эндометрия, кистозная атрофия эндометрия и очаговая пролиферация эндометрия. Заболевания сердца и суставов, потребовавшие установки водителей ритма и металлических протезов в области малого таза. Давность морфологического заключения не более 4 месяцев.
Критерии исключения: гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, миома матки с субмукозным расположением узла, полипы на фоне гиперплазии эндометрия.
Всем пациенткам до момента аблации эндометрия проведено полное лабораторно-клиническое и гинекологическое обследование с комплексом специальных диагностических мероприятий (ультразвуковое исследование, диагностическая гистероскопия и раздельно-диагностическое выскабливание, резекция полипов эндометрия с последующим морфологическим исследованием удаленных тканей).
У обследованных больных была установлена следующая патология эндометрия: полип эндометрия на фоне атрофии эндометрия – 78%, атрофия эндометрия – 6%, кистозная атрофия эндометрия – 6%, очаговая пролиферация эндометрия – 8%, хронический эндометрит, внутриматочная синехия – 3%, полип эндометрия и мелкий узел миомы матки – 1%, кистозная атрофия, хронический эндометрит и внутриматочная синехия – 1%.
Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 83 (83%) больных, эндокринной системы – у 55 (55%), желудочно-кишечного тракта у 49 (49%), болезни органов дыхания – у15 (15%), аутоиммунные заболевания – у 9 (9%). У 8 (8%) установлен водитель ритма сердца, металлические эндопротезы в малом тазу – у 8 (8%).
Все больные были подразделены на 2 группы в зависимости от методики электрохирургической деструкции эндометрия. В 1-й группе (n=50) применяли монополярную технологию, в качестве расширяющей среды – 5% раствор глюкозы. Для 2-й группы (n=50) использовалась биполярная технология, в качестве среды для расширения – 0,9% раствор NaCl.
Аблация эндометрия осуществлялась с помощью жесткого 26Fr-двуходового (постоянно-проточного) гистерорезектоскопа фирмы OLYMPUS (Япония), со сменными моно- и биполярным пассивными рабочими элементами, роликовыми электродами в режиме «коагуляция». Элетрохирургический генератор обеспечивал выходную мощность 300 Вт и позволял осуществлять аблацию тканей как в диэлектрической (5% раствор глюкозы), так и в солевой (0,9% физиологический раствор) токопроводящей среде. Утеромат с автоматическим контролем «потерянной» жидкости позволял интраоперационно контролировать уровень интравазации жидкости, расширяющей полость матки, и внутриматочное давление. Поток жидкости составлял 400 мл/мин, давление – 150 мм рт. ст. (система TUR фирмы OLYMPUS, Япония). Операция проводилась под внутривенным наркозом (диприван, фентанил).
Интраоперационно оценивались уровни калия, натрия хлора, уровень интравазации, кровопотеря, газообразование, продолжительность вмешательства.
Всем больным после оперативного вмешательства в связи с большой площадью деструкции эндометрия с профилактической целью проводилась антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, трихопол, нистатин по схеме) на протяжении 5 дней. После оперативного вмешательства на 1-е и на 5-е сутки всем 100 пациенткам проводилась эхография органов малого таза.
Результаты исследования и их обсуждение
Полная аблация эндометрия была произведена всем 100 больным в ходе однократного вмешательства. При исходно установленном аппаратном давлении 150 мм рт. ст. и потоке жидкости в 400 мл/мин, как для раствора глюкозы, так и для физиологического раствора рабочее внутриматочное давление подбиралось индивидуально исходя из оптимальной циркуляции жидкости, достаточности расширения полости матки для оперативных вмешательств. Оптимальное расширение полости матки как физиологическим раствором, так и раствором глюкозы достигалось при внутриматочном давлении в пределах от 40 до 80 мм рт. ст.
При выборе значений выходной мощности электрогенератора учитывались следующие клинические показатели: в результате коагуляции ткань должна быть коричневого цвета (без карбонизации), должно создаваться минимальное газообразование, без скопления пузырей газа в полости матки (табл. 1).
Данные, полученные во время исследования, показали, что при использовании монополярной технологии оптимальная выходная мощность электрогенератора была 80–90 Вт. В случае использования физиологического раствора требовалась выходная мощность 100–120 Вт, при мощности меньше 100 Вт, коагуляция эндометрия не отмечалась. Монополярная аблация эндометрия протекала с незначительным газообразованием, а применение биполярной технологии – со значительным газообразованием, что требовало частых перерывов в ходе операции для проведения мероприятий по эвакуации газа из полости матки во избежание воздушной эмболии (табл. 2).
При применении биполярной технологии требовались более частые активации электрода, что приводило к большему газообразованию и времени вмешательства, по сравнению с монополярной методикой. Время оперативного вмешательства при монополярной деструкции у 29 (29%) больных ограничивалось 15 мин, а при применении биполярной технологии у 30 больных (30%) – 30 мин. Величина интравазации при сравнении моно- и биполярных методик не превышала 500 мл в обеих группах. Заброс жидкости в брюшную полость при ультразвуковом исследовании отмечен всего у 7 больных из 100 и ни в одном случае не превышал 50 мл.
При сравнении показателей электролитов крови калия, натрия, хлора было выявлено, что их значения колеблются в пределах нормы, а разница в показателях до и после операции статистически не достоверна (р>0,05) (табл. 3).
Эффект деструкции эндо-миометрия оценивали по величине бессосудистой зоны по данным эхографии матки на 1-е и 5-е сутки после аблации. При применении монополярной деструкции бессосудистая зона на 1-е сутки составила 6,46 мм, на 5-е сутки – 3,66 мм. При использовании биполярной деструкции бессоссудистая зона составила на 1-е сутки 6,62 мм, на 5-е сутки – 4,3 мм. В обеих группах глубина деструкции была достаточной, более 3 мм, при отсутствии статистических достоверных различий.
Кровопотеря во всех исследуемых случаях была минимальной, не превышала 20 мл.
Одним из послеоперационных осложнений аблации эндометрия является гематометра, обусловленная послеоперационным отеком тканей области перешейка цервикального канала. Так, гематометра была выявлена на 1-е сутки после операции у 7 пациенток (у 3 больных при монополярной аблации эндометрия, у 4 – при биполярной). Под контролем ультразвукового исследования мы производили бужирование внутреннего зева для эвакуации содержимого полости матки, при этом для полного опорожнения матки потребовалось по одному вмешательству у всех больных.
Использование биполярной методики при аблации эндометрия исключало такие осложнения, как ожоги тела в области наложения пассивного электрода, характерные для монополярной технологии. Однако недостатком биполярной методики являлось повышенное газообразование, а это приводило к увеличению продолжительности оперативного вмешательства.
Заключение
Биполярная аблация эндометрия у женщин постменопаузального периода исключает возникновение специфических осложнений, характерных для монополярной технологии, и не приводит к нарушению электролитного баланса крови при интравазации физиологического раствора до 500 мл. В отличие от монополярной методики при использовании биполярной технологии требуется большая выходная мощность электрогенератора – 100–120 Вт. Повышенное газообразование при биполярной аблации, по сравнению с монополярной, увеличивает продолжительность операции.
