Проблема невынашивания беременности (НБ) продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [12, 14, 16]. Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5–20% приходится на долю привычного НБ, а 80% беременностей прерываются до 12 нед [2, 5, 8, 13]. В последние годы отмечен рост частоты самопроизвольных абортов (СА) [17]. Кроме того, каждый эпизод СА усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья (РЗ) женщины [3, 11, 15, 18, 20, 22].
В условиях социально-экономических потрясений, экологического неблагополучия, ослабления общественной роли института брака и семьи, выраженных изменений в сексуальном поведении женщины, а также современной антибактериальной, гормональной, иммуномодулирующей терапии можно ожидать формирование патоморфоза СА.
Понятие «патоморфоз» впервые было использовано W. Hellpach [23] как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм. Под патоморфозом стали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, происходящие под влиянием различных факторов среды. В дальнейшем W. Doerr [21] выделил естественный патоморфоз – спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних причин болезни (изменения экологии человека), так и внутренних ее причин (изменения конституции человека), и индуцированный, или терапевтический, патоморфоз – изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями.
В отечественную медицину термин «патоморфоз» был введен Я.Л. Рапопортом [9]. Автор обозначил двоякий смысл термина: патоморфозом называют, с одной стороны, изменение «панорамы болезней», т. е. «изменение заболеваемости и смертности больших популяций», с другой – стойкие, существенные и стандартные изменения картины определенной болезни (клиники и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды. Более лаконично это положение сформулировал В.В. Серов [10]: «патоморфоз – это нозоморфоз в широком (панорама болезней) и узком (определенное заболевание) смысле». Автор считает целесообразным разграничивать понятия «общий» и «частный нозоморфоз».
В научной литературе освещены вопросы частного патоморфоза туберкулеза [1,24], некоторых
опухолей [6] воспалительных заболеваний матки и придатков [7], сердечно-сосудистых заболеваний у беременных [4, 19].
В течение последних лет произошли изменения в структуре и эпидемиологии НБ. Однако изучение этого вопроса в свете современного учения о патоморфозе не проводилось.
Целью исследования явилось изучение особенностей медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с СА и структуры СА в свете учения о патоморфозе.
Материал и методы исследования
Проведен анализ историй болезни (форма 003/у) 1213 пациенток с СА сроком до 22 нед. Первую группу составили 342 женщины, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МУЗ ГКБ № 6 Челябинска в 1996–1998 гг., 2-ю группу – 871 пациентка, лечившаяся в 2006–2008 гг. Проанализированы медико-биологические и социальные факторы, акушерско-гинекологический анамнез, генитальная и соматическая патология, микробный пейзаж половых путей, структура СА в свете учения о патоморфозе.
Метод исследования – клинико-статистический анализ. Все статистические расчеты выполнены с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Равенство выборочных средних проверяли по t-критерию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни. Статистически достоверными считали различия между группами при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
Сравнительный анализ показал, что за истекший период возрастной состав женщин с СА практически не изменился: средний возраст пациенток в 1-й группе составил 95% доверительный интервал (ДИ): [27,43; 28,97], во 2-й группе – 95% ДИ: [27,96; 28,85]. В возрастной структуре обеих групп преобладали пациентки 21–30 лет, но в 1-й группе было достоверно больше женщин раннего репродуктивного возраста – 18–20 лет (р=0,008) и пациенток старше 41 года (р=0,012).
Претерпел изменения социальный статус пациенток с СА. Достоверно увеличилось число неработающих женщин: с 22,8% в 1-й группе до 32,5% во 2-й группе (р=0,001). Среди работающих женщин доля служащих не изменилась, составив 36,3 и 33,2% соответственно группам. Число женщин, занятых на промышленном производстве, снизилось с 32,5 до 27,1% (р=0,038), уменьшилась доля учащихся с 6,1 до 3,1% (р=0,015). Несущественно возросло число женщин, занятых частной предпринимательской деятельностью.
У 69,3% пациенток 1-й группы и 68,7% женщин 2-й группы зарегистрирована разнообразная экстрагенитальная патология, нередко сочетанная, спектр которой представлен в табл. 1, из которой видно, что частота и структура соматических заболеваний у пациенток с СА за последние 10 лет практически не изменилась. При этом в структуре заболеваний преобладают частые острые респираторные вирусные инфекции, болезни дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
Таблица 1. Частота регистрации экстрагенитальных заболеваний у пациенток с СА.
Кроме того, каждая пятая женщина обеих групп отмечала лекарственную аллергию. У пациенток 1-й группы достоверно чаще регистрировались операции на органах брюшной полости – в 12,3% случаев против 4,4% во 2-й группе (р=0,000). В 2006–2008 гг. по поводу СА госпитализированы 12 ВИЧ-инфицированных женщин (1,4% от общего числа), тогда как в 1996–98 гг. пациентки с ВИЧ-инфекцией и СА зафиксированы не были.
При анализе РЗ женщин в обеих группах установлены некоторые особенности. Так, наблюдается уменьшение среднего возраста менархе: он составил в 1-й группе 95% ДИ: [13,11; 13,41], во 2-й – 95% ДИ: [12,98; 13,18]. В то же время, пациентки 1-й группы достоверно чаще отмечали менархе раньше 10 лет (9,0%) против 3,1% пациенток 2-й группы (р=0,025). Напротив, у современных женщин достоверно чаще первая менструация начинается позже 16 лет (9,4%), в то время как 10 лет назад – у 6,1% (р=0,05). Вероятно, это связано с особенностями питания и образа жизни девушек-подростков. Уменьшился возраст начала половой жизни обследованных: в 1996–1998 гг. 95% ДИ: [18,23; 18,72], в 2006–2008 гг. – 95% ДИ: [17,89; 18,14], что зависит от изменения сексуальной культуры молодых женщин. Достоверно чаще современные женщины отмечают сексуальный дебют до 18 лет вне брака – 46,8 против 34,8% в 1-й группе (р=0,000). В последующем большинство пациенток регистрируют свой брак, причем на современном этапе женщины с СА достоверно чаще состоят в зарегистрированном браке, чем пациентки 1-й группы (73,8 против 67,5 % соответственно, р=0,028).
За последние годы претерпело некоторые изменения репродуктивное поведение женщин. Существенно снизилось число пациенток, пренебрегающих методами контрацепции: с 76,3% в 1996–1998 гг. до 51,5% в 2006–2008 гг. (р=0,000). Вероятно, это связано с улучшением санитарного просвещения. Сегодня в 4 раза чаще женщины используют барьерные методы предупреждения нежеланной беременности, в 2 раза больше пациенток отдают предпочтение гормональной контрацепции (хотя процент их ничтожно мал – в 1-й группе 5,6%, во 2-й – 9,2%), достоверно реже
применяют внутриматочные контрацептивы (8,2 и 5,7% соответственно группам).
Характеристика детородной функции пациенток исследуемых групп представлена в табл. 2, из
которой видно, что каждая четвертая пациентка с СА прерывает первую беременность путем хирургического аборта (1-я группа – 26,6%, 2-я группа – 27,1%, р=0,277), несмотря на бесспорное увеличение числа женщин, использующих различные методы контрацепции. В то же время следует отметить, что на современном этапе среди женщин с СА достоверно снизилось число пациенток с повторным искусственным хирургическим абортом в анамнезе – с 38,0% в 1996– 1998 гг. до 28,8% – в 2006–2008 гг. (р=0,008).
Таблица 2. Характеристика детородной функции пациенток с СА.
Таблица 3. Частота регистрации гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток с СА.
У каждой пятой пациентки в 1-й группе и каждой четвертой – во 2-й первая беременность заканчивается СА (р=0,082). На современном этапе отмечается тенденция к уменьшению доли
женщин с привычным НБ (26,9% в 1-й группе, 23% – во 2-й, р=0,082), достоверно реже в настоящее время встречаются пациентки с тремя и более СА в анамнезе (11,1% – в 1-й группе, 6% – во 2-й, р=0,005). Возможно, это связано с совершенствованием методов диагностики причин НБ, предгравидарной подготовки и планированием последующей беременности. Примерно одинакова доля женщин с СА, которые имеют в анамнезе своевременные роды: 58,2% – в 1996–1998 гг., 58,9% – в 2006–2008 гг. (р=0,111).
Структура гинекологической заболеваемости у пациенток с СА представлена в табл. 3, из которой следует, что у женщин с СА гинекологические заболевания в анамнезе стали встречаться достоверно чаще: у 50,6% – в 1-й группе, у 60% – во 2-й группе (р=0,023). Сегодня в 3 раза увеличилось число пациенток с СА, у которых до данной беременности были диагностированы хронические воспалительные заболевания органов малого таза (21,9% в 1-й группе, 60% – во 2-й группе, р=0,000).
В настоящее время пациентки достоверно чаще отмечают перенесенные до данной беременности хронические кольпит и цервицит, генитальный герпес, уреаплазменную, микоплазменную и цитомегаловирусную инфекцию гениталий, кандидозный кольпит. Сохраняется достаточно высокой частота бактериального вагиноза при НБ. В то же время достоверно реже пациентки с СА отмечают острые воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (7,3% – в 1-й группе, 2,6% – во 2-й группе, р=0,000), наличие опухолей яичников (2,9% – в 1-й группе, 0,8% – во 2-й, р=0,009). Частота СА после преодоленного бесплодия достоверно снизилась (р=0,003), что можно объяснить своевременным применением профилактических и лечебных мероприятий при наступлении беременности у данной категории женщин.
Проведен анализ сроков прерывания беременности в исследуемых группах. На современном этапе достоверно чаще СА происходит на сроке 5–8 нед беременности – 51,5% по сравнению с 1996–1998 гг. – 44,4% (р=0,000). Напротив, у женщин 1-й группы обращает на себя внимание высокая частота спонтанных прерываний беременности после 12 нед – 20,2 против 10,2% во 2-й группе (р=0,000).
За последние годы достоверно изменилась структура СА: если в 1996–1998 гг. неразвивающаяся беременность диагностирована в 25,1% случаев, то в 2006–2008 гг. – в 67% наблюдений (р=0,007).
При патоморфологическом исследовании абортного материала у подавляющего большинства женщин 2-й группы (98,9%) зарегистрированы воспалительные изменения хориальной ткани, децидуальной оболочки, эндометрия, что в три раза чаще по сравнению с данными структурного исследования соскобов пациенток 1-й группы (34,8%, р=0,000). Преимущественно регистрируются явления восходящего инфицирования эндометрия с формированием экссудативного либо продуктивного децидуита, виллузита с некрозом ворсин и последующим фиброзом. Это позволяет заключить, что в генезе самопроизвольного прерывания беременности на современном этапе преобладает инфекционно-воспалительный фактор.
