Рак шейки матки (РШМ) до сегодняшнего дня остается одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии. Он занимает третье место среди злокачественных новообразований у женщин в мире, первое по частоте среди женщин 15–39 лет и является самой частой причиной смерти от онкологических заболеваний в развивающихся странах [1].
Факт увеличения числа заболевших женщин с тенденцией к омоложению болезни весьма тревожен, так как этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть населения, но и группу, активную в социальном отношении [2].
Так, за последние годы зарегистрировано увеличение почти вдвое числа заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет (41,21%). Особенно заметный рост наблюдается в группе моложе 29 лет, где прирост этого показателя за прошедшее десятилетие составил 150% [3].
Важная роль в канцерогенезе РШМ отводится вирусу папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) [4]. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем, инфицированность ею сексуально активного населения планеты составляет 20–60% [5]. Принято считать, что ПВИ является ранним показателем предракового состояния [6], у 15–20% инфицированных ПВИ вызывает ВПЧ-индуцированный рак генитальной сферы [7–9].
Развитию инвазивного РШМ предшествуют внутриэпителиальные клеточные атипические изменения, обозначаемые как цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) разной степени выраженности и карцинома in situ – состояния, при которых в части клеток обнаруживаются признаки клеточного и ядерного атипизма и нарушения анизотропности эпителиального пласта без разрушения базальной мембраны и проникновения атипических клеток в подлежащие ткани. Считается, что CIN представляют собой прединвазивный аналог инвазивного плоскоклеточного рака [10].
Известно, что больные с дисплазией многослойного плоского эпителия относятся к группе высокого риска развития инвазивной карциномы, тем не менее, процесс злокачественной трансформации происходит в течение достаточно длительного времени, что дает возможность проведения соответствующих лечебных мероприятий, препятствующих развитию рака [11].
Кроме того, результаты ряда исследований дают основание считать, что заболевания шейки матки сопровождаются выраженными изменениями в иммунной системе. Выявлена тесная взаимосвязь между состоянием местного и системного иммунитета, степенью морфологических изменений и особенностями течения заболевания [12]. ВПЧ оказывает выраженное иммуносупрессивное действие, вызывая или усугубляя уже имеющиеся нарушения в иммунной системе [13].
Вышеизложенное позволяет полагать, что традиционно использующиеся методы лечения цервикальной патологии, в частности деструктивные вмешательства, без проведения терапии, направленной на торможение экспрессии вируса на разных стадиях и иммунокоррекции, могут быть недостаточно эффективны. Все это диктует необходимость комплексного подхода к лечению цервикальной патологии и преинвазивных состояний шейки матки в частности.
Цель: изучить клиническую эффективность применения препарата эпиген интим спрей в сочетании с методом радиоволновой хирургии для лечения преинвазивных неоплазий шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования
В исследование вошли 52 пациентки с H-SIL (CIN II-III) и карциномой in situ шейки матки в возрасте от 17 до 46 лет.
Всем женщинам было проведено комплексное обследование, включающее оценку биоты нижнего отдела гениталий (качественный ПЦР анализ на абсолютные патогены, «фемофлор», мазок на флору влагалища), ВПЧ-тестирование, типирование, определение вирусной нагрузки – ПЦР в реальном времени. Дальнейшие диагностические мероприятия, проводившиеся после восстановления биоценоза влагалища с назначением по показаниям этиотропной терапии, включали в себя жидкостное цитологическое исследование, иммуноцитохимическое обследование на наличие онкомаркера p16ink4a, определение онкобелка Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов в цервикальных пробах, оптическую когерентную томографию, производимую под кольпоскопическим контролем (ОКТ-кольпоскопию) и биопсию шейки матки. Впервые использованный в клинических исследованиях на примере шейки матки «скоростной» вариант оптического когерентного томографа ОКТ-1300У (ИПФ РАН, ООО «Биотехмед», Нижний Новгород) с получением изображения в режиме видеокадра позволял изучать информацию не только о морфологических, но и физиологических особенностях объекта. Принцип работы прибора основан на методах оптической когерентной томографии. Прибор рекомендован к серийному производству и применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике Минздрава России (Регистрационное удостоверение: № ФС 022а2035/2213-05 от 14 сентября 2005 года). Последнее продление от 12.04.2012 (Регистрационное удостоверение № ФСР 2012/13479). Сертификат соответствия № 8186057 от 23 октября 2008 г. Последнее продление от 18.06.2012 (Декларация о соответствии РОСС RU.АГ58.Д00350).
Необходимым видом лечения, учитывая выявленную цервикальную патологию у данной группы пациенток, стало хирургическое вмешательство. Так, всем пациенткам в первую фазу менструального цикла (до 10-го дня) в условиях стационара была выполнена электроконизации шейки матки с помощью аппарата радиоволновой электрохирургии «Фотек Е-80».
С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в течение 10 дней до деструкции производили обработку шейки матки препаратом эпиген интим спрей в режиме 3 раза в сутки. С 10-го дня послеоперационного периода препарат назначали с целью стимуляции регенерации шейки матки в режиме 5 раз в сутки в течение 10 дней и более до полного заживления.
Эпиген интим выпускается в виде спрея для наружного и местного применения. Активным веществом препарата является активированная глицирризиновая кислота (аммония глицирризат), получаемая путем экстракции из растительного сырья (корня солодки). Активированная глицирризиновая кислота обладает комплексным действием, которое включает противовирусное, противовоспалительное, иммуностимулирующее, противозудное и регенерирующее.
Клинический мониторинг осуществляли до операции, на 10-й день и через 30 дней после вмешательства с помощью ОКТ-кольпоскопии. Микробиологическое исследование и ПЦР-диагностику проводили перед операцией и через 30 дней после нее.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных пациенток с H-SIL (CIN II-III) и карциномой in situ шейки матки составил 29±6,2 года, что подтверждает многочисленные данные международных и отечественных исследований о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ-ассоциированная патология встречается чаще, однако и в зрелом возрасте она является актуальной проблемой.
Обращает на себя внимание высокая заболеваемость обследованных женщин экстрагенитальной патологией, среди которых ведущую роль занимают эндокринные нарушения. У 75% пациенток в анамнезе отмечается сочетанная гинекологическая патология, в частности дисфункциональные маточные кровотечения и другие нарушения менструального цикла, аденомиоз, полипы цервикального канала, эктопия, эктропион и рубцовая деформация шейки матки. Это свидетельствует о низком индексе здоровья обследованных женщин, что может способствовать срыву адаптационных сил организма, нарушениям в различных звеньях иммунной системы, и привести в свою очередь к хронизации воспалительного процесса в нижних отделах полового тракта.
Кроме того, в биологическом материале из влагалища практически у всех пациенток был выявлен полимикробный биоценоз. Сочетание ПВИ с уреаплазмозом наблюдалось в 35% случаев, кандидозом в 10% случаев; в 7,5% случаев у пациенток с ПВИ был обнаружен микоплазмоз, в 5% гонорея и цитомегаловирусная инфекция, в 2,5% – трихомониаз и хламидиоз. В 30% случаев ВПЧ-инфекция протекала на фоне дисбаланса за счет снижения количества лактобактерий, а в 32,5% случаев – на фоне анаэробного дисбиоза. Таким образом, в подавляющем числе случаев были выявлены выраженные нарушения микробиоценоза влагалища, которые можно рассматривать как фактор риска развития и прогрессирования заболеваний шейки матки, объясняя это тем, что при дисбиотических процессах на фоне изменения рН влагалищной среды и тканевой гипоксии возрастает риск активации вирусных и других инфекций.
По данным ВПЧ-типирования, у 48 обследованных женщин был выявлен ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48, 51, 52, 56), 4 пациентки были инфицированы ВПЧ НКР (6, 11, 42, 43, 44).
С целью предоперационной санации нижнего отдела генитального тракта была проведена терапия, в состав которой, наряду с этиотропным компонентом, у каждой женщины входил препарат эпиген интим спрей с противовоспалительной, противовирусной и иммунокорригирующей целью.
Предоперационный ОКТ-кольпоскопический контроль после проведенного консервативного лечения выявлял уменьшение признаков воспаления за пределами зоны неоплазии: структурирование ОКТ-изображения, снижение глубины проникновения оптического сигнала, количественное и объемное уменьшение структурных включений в виде «оптических окон», соответствующих вирусным везикулам как резервуарам ВПЧ-инфекции, более четкую визуализацию границы неоплазии.
После полного комплексного обследования всем пациенткам было выполнено хирургическое лечение с помощью радиоволнового электрохирургического аппарата «Фотек Е-80».
Для стимуляции регенерации шейки матки после проведенной деструкции также применяли препарат эпиген интим спрей.
В послеоперационном периоде заживление шейки матки проходило без воспалительных осложнений, сопровождалось незначительными кровянистыми либо сукровичными выделениями. Кровотечений при отторжении струпа не наблюдалось. ОКТ-кольпоскопическое динамическое наблюдение определило, что эпителизация начиналась через 4–5 дней и завершалась через 4 недели после вмешательства. При оценке ближайших результатов (в течение первого менструального цикла) ни в одном случае не было грубых ожоговых струпов.
Через 30 дней после операции всем пациенткам проводили контрольное исследование микрофлоры влагалища. Нормальные показатели отмечены у 49 женщин. Данные ПЦР-диагностики после лечения были отрицательными у 96% обследованных женщин. По данным ОКТ-кольпоскопии активизация воспалительных процессов и появление новых резервуарных очагов ВПЧ-инфекции не были отмечены.
Таким образом, комплексный метод лечения преинвазивных заболеваний шейки матки с использованием деструктивных радиоволновых методов и применением препарата эпиген интим спрей позволяет улучшить трофику тканей и биоценоз влагалища, избежать послеоперационных воспалительных осложнений и ускорить репаративные процессы слизистой шейки матки после хирургического лечения.
Выводы
Большинство обследованных женщин с H-SIL (CIN II–III) и карциномой in situ шейки матки имели отягощенный соматический и гинекологический анамнез.
ПВИ чаще встречалась в сочетании с уреаплазмозом и кандидозом – маркерами иммунодефицитного состояния.
Среди различных типов ВПЧ чаще всего выявляется ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48, 51, 52, 56).
Практически полное исчезновение субъективных жалоб и улучшение объективной клинической картины на фоне лечения эпигеном интим спреем отмечалось на 2–3-е сутки применения.
Всеми пациентками отмечена хорошая переносимость препарата.
Эпиген интим спрей является эффективным и безопасным средством в комплексном лечении преинвазивных состояний шейки матки, 96% женщин после проведенной терапии были, по данным клинико-лабораторных исследований, полностью здоровы, носительство вируса с клиническим улучшением отмечено у 4% больных.
