Проблема массивных кровотечений во все времена оставалась одной из самых актуальных в акушерской практике [1–3]. Несмотря на появление, внедрение и совершенствование принципиально новых методов хирургического [4–7] и фармакотерапевтического гемостаза [8, 9] массивные акушерские кровотечения являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности.
Предлежание плаценты является крайне опасным осложнением беременности, частота которого в последнее время существенно увеличилась вследствие комплекса предрасполагающих и отягощающих факторов. Основными среди них являются аборты, хронический эндометрит, беременность в результате экстракорпорального оплодотворения, анатомо-функциональные изменения вследствие предыдущих операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия, гистерорезектоскопия и др.) [10]. В связи с ростом частоты кесарева сечения, родов у женщин после экстракорпорального оплодотворения, индуцированной беременности, родов у женщин более старшего возраста, частоты прерывания беременности количество случаев предлежания и врастания плаценты и их осложнений продолжает увеличиваться [11, 12]. Эти факторы подразумевают некоторую степень повреждения тканей, которые могут изменить процесс децидуализации и способствовать чрезмерному ремоделированию сосудов. При сочетании placenta previa и placenta accreta плацента расположена в нижнем сегменте, то есть в таком месте, которое предрасполагает к упорному маточному кровотечению из-за развития мощной сети новых сосудов, а также потому, что нижний сегмент матки плохо сокращается по сравнению с выше расположенными ее отделами [13].
При многоплодной беременности предлежание плаценты встречается чаще, чем при одноплодной. По данным регионального медицинского центра (штат Аризона, США) в результате анализа 29 268 родов (28 372 родов при одноплодной беременности и 896 родов с многоплодной беременностью) установлено, что предлежание плаценты встречается с частотой 0,18% при одноплодной беременности и в 0,46% случаев при многоплодной беременности (р=0,09), при этом у беременных с многоплодной беременностью чаще отмечалось кесарево сечение в анамнезе (р<0,001) [14]. В другом крупном исследовании, основанном на данных регистра рождаемости в США за десятилетний период и анализе 37 956 020 родов при одноплодной беременности и 961 578 родов при многоплодной беременности, предлежание плаценты наблюдалось в 2,8% случаев при одноплодной беременности и в 3,9% случаях при многоплодной беременности [15].
Беременные с предлежанием плаценты являются группой высокого риска, поэтому при своевременной дородовой диагностике большинство из них родоразрешается в учреждениях 3-го уровня (региональные перинатальные центры, университетские клиники). Данные ретроспективного анализа, проведенного в Турции за период между 2006 и 2010 годами, показали, что в учреждении 3-го уровня (университетская клиника акушерства и гинекологии) частота приращения плаценты составляла 1 случай на 426 родов, между тем в учреждении 2-го уровня (городской родильный дом) – это показатель составлял 1 случай на 7573 родов [16]. А. Vinograd с соавт. (2014) сообщили о еще более высокой распространенности случаев приращения плаценты, в частности placenta accrete, в центре 3-го уровня – до 0,2% [11].
Объем интаоперационной кровопотери во время кесарева сечения при предлежании плаценты существенно выше, чем при аналогичной операции при нормально расположенной плаценте, а в некоторых случаях превышает в несколько раз общий объем циркулирующей крови. По данным специалистов, занимающихся профилактикой и лечением геморрагических осложнений при предлежании плаценты, диапазон кровопотери находится в пределах от 1000 до 17 000 мл [17–19].
С целью снижения величины интра- и послеоперационной кровопотери в последние годы активно разрабатываются новые методики и подходы к решению этой проблемы [8, 19–22]. Методы рентгеноэндоваскулярной окклюзии артериальных сосудов в ведущих клиниках и перинатальных центрах стали применяться как в лечении, так и в профилактике массивных акушерских кровотечений [6, 23, 24]. Интраоперационная эмболизация сосудов малого таза в последние годы была введена в качестве альтернативного метода снижения ожидаемого массивного послеродового кровотечения и, в конечном счете, для того чтобы снизить число гистерэктомий [18, 21, 25, 26].
По данным, опубликованным в последние годы, эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) при акушерских кровотечениях составляет более 90% [27–29]. По мнению С. Chauleur и соавт. (2008), ЭМА является безопасным и эффективным нехирургическим методом остановки послеродовых кровотечений и должна рассматриваться в качестве золотого стандарта у пациентов со стабильной гемодинамикой [30].
По данным М. Maassen эффективность ЭМА у 11 пациенток в комплексе мероприятий по остановке трудно купируемого послеродового кровотечения (с ноября 2004 года по февраль 2008 года) составила 90,1%. При этом только в одном случае была произведена гистерэктомия [27].
В исследовании S. Yong и K. Cheung (2006), проведенном в 8 акушерских клиниках Гонконга (с июля 1999 года по июнь 2004 года), эффективность ЭМА в лечении неуправляемого раннего послеродового кровотечения у 29 пациенток составила 90%, за исключением 3 случаев, в которых гемостатический эффект ЭМА отсутствовал, и в итоге пришлось выполнять гистерэктомию. В то же время основной причиной массивных акушерских кровотечений в данном исследовании была атония матки, а не предлежание плаценты [28].
J.M. Kim и соавт. (2013) сообщили об успехе ЭМА в 96% случаев. В то же время из 60 пациенток только у 4 (7,5%) имелось предлежание плаценты (без врастания), а в подавляющем большинстве случаев ЭМА выполнялась по поводу послеродового гипотонического кровотечения – 55 из 60 случаев (92,4%). При этом величина кровопотери до проведения ЭМА была небольшой и в среднем составляла 676,7 мл [31].
Необходимо отметить, что преимущества ЭМА в лечении массивных акушерских кровотечений, особенно в случаях полного предлежания плаценты, являются спорными из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, достоверных данных о значительном улучшении полученных результатов и тщательного анализа потенциального вреда ЭМА, в том числе от радиационного облучения. Кроме того, в большинстве проведенных исследований количество представленных случаев было небольшим, что не позволяет говорить о достоверности результатов [25, 29].
В последнее время появилось большое количество исследований и публикаций успешного применения баллонной окклюзии внутренних или общих подвздошных артерий с целью снижения величины кровопотери во время операции кесарева сечения у женщин с предлежанием и врастанием плаценты. В то же время результаты этих исследований, касающиеся объема кровопотери, потребности в переливании крови и ее компонентов, разноречивы и не однозначны [6, 19, 26, 32–34], как в случае сохранения матки во время кесарева сечения, так и при выполнении гистерэктомии [35].
Е. Sivan и соавт. в 2010 году представили результаты относительно большой когорты женщин с подозрением на приращение плаценты, перенесших профилактическую катетеризацию внутренних подвздошных артерий непосредственно перед проведением кесарева сечения; у 25 из 30 (83,3%) приращение плаценты было клинически подтверждено. У пациенток с приращением плаценты эмболизацию выполнили в 23 случаях (76,6%), а гистерэктомию – всего в 2 (8%) случаях. Средний объем кровопотери составил 2000 мл (от 500 до 9000 мл). Никаких серьезных осложнений, связанных с артериальной катетеризацией, не было. Следует отметить, что в данном исследовании авторам удалось получить уникальный результат по предотвращению гистерэктомий у пациенток с предлежанием и приращением плаценты [32].
М.А. Курцер с соавт. (2013) сообщил о достижении хороших результатов при проведении временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий у двух пациенток с истинным врастанием плаценты. Применение данной эндоваскулярной методики позволило авторам в обоих случаях успешно провести органосохраняющие операции с низкой интраоперационной кровопотерей – 800 и 1700 мл [6].
Напротив, данные исследования, представленные L. Bodner и соавт. (2006), не подтверждают утверждение, что у пациенток с placenta percreta использование профилактической временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий и ЭМА до гистерэктомии уменьшает объем интраоперационной кровопотери. На основании полученных результатов не было отмечено статистической разницы в величине средней кровопотери, потребовавшихся объемов переливания продуктов крови, общем объеме инфузионной терапии, средней длительности операционного вмешательства и длительности времени послеоперационного восстановления [36].
Несмотря на то что профилактическая баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий в рамках междисциплинарного алгоритма позволила врачам университетской клиники (Копенгаген, Дания) успешно провести оперативное родоразрешение 17 пациенткам с placenta percreta, средняя операционная кровопотеря в 11 случаях выполнения органосораняющих операций (резекция миометрия и метропластика) составляла 4050 мл (диапазон – от 450 до 16 000 мл), а в случаях прорастания плаценты в мочевой пузырь или париетальную брюшину величина кровопотери превышала 6000 мл. Вследствие того, что объемы интраоперационной кровопотери и объемы переливания крови и ее компонентов были значительными, решено было изменить алгоритм и включить баллонную окклюзию общих подвздошных артерий вместо окклюзии внутренних подвздошных артерий [34].
Представленный М. Dilauro и соавт. (2012) обзор литературы по использованию c профилактической целью изолированной баллонной окклюзии и в сочетании с эмболизацией внутренних подвздошных артерий у беременных женщин с предлежанием плаценты основывался на данных 15 тематических докладов и 5 исследований. На основании имеющихся данных авторы констатируют, что использование баллонных катетеров для предотвращения послеродовых кровотечений у женщин с приращением плаценты является спорным, так как некоторые исследователи приводят данные о снижении потери крови, в то время как другие никакого снижения не отмечают. Некоторые исследователи сообщили о катетер-ассоциированных осложнениях, таких как материнские тромбоэмболические осложнения, непосредственно связанных с данной процедурой. В то же время до сих пор нет сообщений о случаях материнской или перинатальной смертности, ассоциированных с этой процедурой [37].
В последние годы появились публикации, в которых авторы для профилактики массивных акушерских кровопотерь отдают предпочтение методу баллонной окклюзии общих подвздошных, а не внутренних подвздошных артерий [6, 38, 39].
V. Minas и соавт. (2014) представили данные о преимуществе баллонной окклюзии общих подвздошных артерий в снижении величины интраоперационной кровопотери при выполнении гистерэктомии у пациенток с приращением плаценты. При этом средняя величина кровопотери по данным авторов составила 3333 мл [38].
A. Sawada и соавт. (2011) сообщили о шести успешно выполненных операциях кесарева сечения с использованием баллонной окклюзии общих подвздошных артерий у пациенток с предлежанием плаценты. По мнению авторов, предварительное предоперационное размещение баллонных катетеров в обеих общих подвздошных артериях позволило безопасно провести оперативное родоразрешение; при этом метод оказался эффективным для остановки кровотечения во время операции. Пери- и послеоперационных осложнений у этих пациентов не было [39].
Методы рентгенэндоваскулярной окклюзии артериальных сосудов с целью остановки маточного кровотечения у пациенток с предлежанием плаценты, как правило, выполняются в комплексе с другими методами гемостаза. Так, Е. Koyama и соавт. (2012) представили случай успешного сочетанного применения ЭМА и компрессионных швов на матку по Б-Линчу у повторнородящей 29 летней пациентки с предлежанием и приращением плаценты, у которой было проведено экстренное кесарево сечение в связи с вагинальным кровотечением [21].
S. Matsubara и соавт. (2013) при предлежании и приращении плаценты предлагают выполнять 8 необходимых мероприятий: (I) размещение внутри подвздошных артерий с целью окклюзии баллонных катетеров; (II) установку мочеточниковых стентов; (III) фиксацию шейки матки, чтобы определить место, где будет разрез; (IV) выполнение донного разреза на матке; (V) профилактическое введение утеротоников; (VI) лигирование яичниковых артерий; (VII) наполнение мочевого пузыря для идентификации инвазии плаценты в стенку мочевого пузыря; (VIII) наложение зажимов с медиальной стороны на параметрий или шейку матки для лигирования сосудов [5].
Коллективом английских ученых, имеющих мировое признание и приоритет в профилактике и лечении акушерских кровотечений (Университет Святого Георгия, Лондон, Великобритания), в 2007 году было начато внедрение программы профилактического проведения баллонной окклюзии обеих внутренних подвздошных артерий до начала операции кесарева сечения у женщин с наиболее тяжелыми формами предлежания плаценты (placenta increta и percreta). Главной целью баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий было снижение кровотока в маточных артериях и уменьшение кровопотери в ходе операции кесарева сечения, а также уменьшение потребности в переливании крови и снижение частоты послеродовых гистерэктомий [19]. На данный момент с использованием мультидисциплинарного метода Triple-P родоразрешены уже 27 женщин с приращением плаценты. Средняя величина кровопотери составила 1920 мл (диапазон от 500 до 12 000 мл). Послеродовое кровотечение произошло у 9 пациенток, вследствие чего у 8 из них была выполнена ЭМА (успешная в 6 случаях). В трех случаях была выполнена гистерэктомия (в одном случае – немедленно во время операции кесарева сечения, в двух случаях – после повторной ЭМА). Случаев материнской смертности не было. Был один случай тромбоза подвздошной артерии, который был купирован консервативными методами терапии [26].
В то же время имеется ряд публикаций, в которых авторы сообщают о случившихся неудачах и осложнениях при выполнении или после проведения ЭМА в акушерской практике [25, 27–29, 40].
Так, N. Wada (2013) привел пример из собственной практики, когда у пациентки с полным предлежанием плаценты и выполненным кесаревым сечением через 1 час после успешно проведенной двухсторонней ЭМА повторно возобновилось массивное кровотечение. Была выполнена гистерэктомия, и по результатам морфогистологичесого изучения удаленной матки было установлено отсутствие введенных эмболов в маточных сосудах. Кроме того, только в одном из 16 срезов образцов из стенки матки были обнаружены элементы желатиновой губки [29].
О. Poujade, А. Daher (2012) сообщили о случае некроза матки у 38 летней пациентки с полным предлежанием плаценты, которая перенесла операцию кесарева сечения с последующей ЭМА по поводу послеродового кровотечения. Пациентка повторно поступила через три недели после родов с жалобами на интенсивные боли в животе и лихорадку. На основании данных компьютерной томографии и эхографии (визуализировалось наличие газа в миометрия и эндометрия) был выставлен диагноз некроза матки. После выполненной гистерэктомии с сохранением придатков матки диагноз некроза матки был подтвержден гистологически [40].
М. Maassen и соавт. (2009) описали случай серьезного тромбоэмболического осложнения правой нижней конечности у пациентки, которой своевременно была выполнена тромбоэмболэктомия и впоследствии некроэктомия. Авторы подчеркивают необходимость немедленного хирургического вмешательства, чтобы предотвратить потерю конечности. Возможность подобного рода осложнений свидетельствует о том, что эмболы могут мигрировать из внутренней подвздошной артерии в наружную подвздошную артерию [27].
В одном из опубликованных исследований, основанном на анализе 29 случаев применения ЭМА в лечении массивных послеродовых кровотечений, в послеоперационном периоде были отмечены осложнения различной степени тяжести. Все 29 пациентов выжили, хотя вследствие острой массивной кровопотери у одной пациентки был эпизод остановки сердца. У 6 пациенток отмечалась легкая лихорадка, в одном случае у пациентки – переходная хромота правой ноги [28].
H. Lim и соавт. (2013) приводят данные о том, что у пациентки после ЭМА по поводу массивного акушерского кровотечения на фоне полного предлежания плаценты в течении четырех суток послеоперационного периода наблюдалась выраженная лихорадка (до 39°С), что потребовало проведения антибактериальной терапии [25].
За период с января 2012 года до декабря 2013 года нами проведено сравнительное исследование результатов оперативного родоразрешения 78 беременных с предлежанием плаценты, из которых у 14 беременных в процессе оперативного родоразрешения выполнялась селективная ЭМА (предоперационная установка катетеров в маточные артерии и их эмболизация после извлечения плода); у 64 беременных ЭМА не выполнялась. Установлено, что величина средней кровопотери у пациенток с предлежанием плаценты, которым была произведена ЭМА, составила 2428,5±869,4 мл, у пациенток контрольной группы – 1725,7±486,9 мл. В группе пациенток с предлежанием плаценты, которым была проведена ЭМА, достоверно чаще отмечалась физиологическая послеоперационная кровопотеря в объеме до 1000 мл (55 и 12,5% соответственно) и в то же время – достоверно реже кровопотеря в объеме от 1000 до 1500 мл (14,3 и 46,8% соответственно). Следует отметить, что нами не установлено достоверных различий по частоте массивной кровопотери от 1500 до 3000 мл и массивной «критической» кровопотери свыше 3000 мл у пациенток в двух группах сравнения. Нами не установлено достоверного снижения частоты гистерэктомий в группе пациенток, у которых была выполнена ЭМА, по сравнению с контрольной группой (7,1 и 6,2% соответственно). Возможно, полученные результаты можно объяснить тем обстоятельством, что в группе пациенток, которым выполнялась ЭМА, достоверно чаще диагностировалась рlacenta previa aсcreta (21,4 и 1,6% соответственно; p<0,001) и рlacenta previа percreta (14,2 и 4,7% соответственно; p<0,05).
Заключение
Проблема профилактики массивной кровопотери при родоразрешении пациенток с предлежанием и врастанием плаценты становится все более актуальной в связи с ростом частоты этой патологии. Мультидисциплинарный подход в решении данной проблемы позволяет не только оптимизировать акушерскую тактику в плане безопасного родоразрешения, но и успешно разрабатывать новые органосохраняющие хирургические методики. Внедрение в практику рентгенэндоваскулярных методик (ЭМА, временная баллонная окклюзия общих подвздошных и внутренних подвздошных артерий) позволяет добиваться гемостаза совершенно новым для акушеров способом. Если эффект от применения эндоваскулярных методик в достижении надежного гемостаза при гипо- и атонических кровотечениях не вызывает сомнения, то опубликованные результаты применения этих методик при родоразрешении пациенток с предлежанием и врастанием плаценты до сих пор остаются не столь однозначными. В связи с этим необходимо дальнейшее проведение качественных рандомизированных исследований с последующим обобщением и анализом полученных результатов.
