Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в настоящее время остается одной из наиболее актуальных эндокринопатий в гинекологии. Частота встречаемости СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 5–10% [1, 2]. При этом в структуре бесплодия СПКЯ составляет 8,5–12%, а среди женщин с эндокринным бесплодием его частота достигает 30–40% [3,4]. Большинство клиницистов устанавливают диагноз СПКЯ на основании трех главных критериев: хронической ановуляции, гиперандрогении и эхографических признаков поликистозных яичников, которые были закреплены Роттердамским консенсусом в 2003 г. [4–6].
Несмотря на большое число предложенных теорий развития данного заболевания, на сегодняшний день ни одна из них не раскрывает до конца причины возникновения и механизмов развития эндокринологических и метаболических нарушений при СПКЯ [7].
В основе патогенеза СПКЯ лежат механизмы формирования ановуляции, гиперандрогении и инсулинорезистентности. Причиной ановуляции, то есть отсутствия роста фолликулов до преовуляторной стадии, является недостаточный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), нарушение транспорта ФСГ к клеткам фолликулов, а также снижение чувствительности к ФСГ или изменение рецепторного аппарата фолликулов [5, 8, 9]. Относительный дефицит ФСГ приводит к нарушению синтеза цитохрома Р450, который способствует активации ферментов, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены, за счет этого происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. Снижение синтеза эстрадиола по механизму обратной связи приводит к стимуляции секреции гонадотропин-рилизинг гормона. Генетическая теория возникновения сопряжена с ролью ароматазы Р450 в патогенезе СПКЯ [10–12].
Методы и тактика лечения пациенток с СПКЯ зависят от патогенетических механизмов развития заболевания и жалоб больных. В настоящий момент существует множество методик оперативного вмешательства при хирургическом лечении СПКЯ [13, 14], но наиболее актуальным является лазерный дриллинг яичников. В 1988 г. J. Huber для воздействия на яичник предложил использовать лазерную энергию, имеющую преимущества перед остальными методами воздействия на ткань: лучший контроль за плотностью энергии, более четкая глубина воздействия на яичник, меньшее термическое повреждение окружающих тканей и как следствие снижение частоты образования спаек [15].
Лапароскопический лазерный дриллинг – метод хирургического лечения пациенток с СПКЯ, который проводится с помощью гольмиевого (Но-YAG) лазера, обладающего высокой импульсной мощностью, позволяющего получить эффект сильного локального испарения биологических тканей в точке приложения. Лазер имеет малую глубину проникновения одного импульса, практически отсутствует карбонизация и ожоговая реакция тканей, что предотвращает формирование грубых рубцов. [16]
Цель исследования: оценка эффективности применения лапароскопического лазерного дриллинга яичников у женщин с СПКЯ в программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Материал и методы исследования
Проведено обследование 60 пациенток, наблюдаемых на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 им. В.Ф. Снегирева и ФГАУ ЛРЦ Минздрава России. Основную группу (1-я группа) исследования составили 30 пациенток с СПКЯ, возраст которых колебался от 19 до 36 лет и в среднем составил 27,7±4,2 года. Этим пациенткам до начала исследования проведена оценка индекса массы тела, гормонального профиля, подсчет гирсутного числа. Все пациентки 1-й группы имели в анамнезе бесплодие, вызванное СПКЯ и безрезультатные попытки стимуляция овуляции и ЭКО. Группа сравнения (2-я группа) представлена 30 пациентками без СПКЯ в возрасте от 20 до 40 лет, средний возраст составил 31,6±2,5 года, с мужским фактором бесплодия, частыми неуспешными попытками ЭКО и сопутствующей гинекологической патологией (миома матки, наружный генитальный эндометриоз, выраженный спаечный процесс в малом тазу, большое количество внутриматочных вмешательств). Достоверность разницы в возрасте между 1-й и 2-й группой по критерию Стьюдента составила 0,001126 (P<0,05). Пациенткам с СПКЯ был рекомендован лапароскопический лазерный дриллинг яичников; показаниями к операции у всех больных являлись отсутствие эффекта от консервативной стимуляции овуляции и неуспешные попытки ЭКО.
Хирургическое лечение заключалось в проведении лапароскопического лазерного дриллинга яичников с помощью аппаратуры фирмы Storz. Всем 30 больным по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом после наложения пневмоперитонеума вводился один основной и два дополнительных троакара [13, 17]. Яичник захватывался атравматичным манипулятором на максимальном расстоянии от его ворот, и через проводник вводился световод гольмиевого лазера, производился лазерный дриллинг яичника (от 5 до 10 отверстий на каждом яичнике). Лазерное воздействие осуществляли с помощью аппарата УЛХК-01-Компакт (Ho-YAG) с длиной волны излучения 2,09 мкм. Глубина проникновения одного импульса составляла 0,2–0,4 мм, время воздействия – от 1 до 3 сек [15, 18, 19].
При обнаружении сопутствующей патологии органов малого таза во время операции проводили соответствующие хирургические вмешательства: лазерная вапоризация очагов наружного генитального эндометриоза, миомэктомия субсерозных узлов, сальпингоовариолизис, адгезиолизис, удаление паратубарных и параовариальных кист. В среднем длительность операции составила 15–20 минут, при дополнительных манипуляциях – 30–40 минут. Всем пациенткам во время оперативного вмешательства проводилась хромогидротубация для оценки проходимости маточных труб. Общая кровопотеря была минимальной, осложнений не было. Пациенток выписывали в удовлетворительном состоянии на 2-е сутки после операции [20, 21].
В ходе исследования оценивалась эффективность лапароскопического лазерного дриллинга яичников у пациенток с СПКЯ, имеющих в анамнезе неуспешные попытки ЭКО. Статистический анализ полученных результатов исследования проводился с помощью критерия Т-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение
Основными причинами обращения пациенток в 100% случаев являлось бесплодие. На первом этапе работы мы проанализировали клинико-анамнестические (табл. 1 и 2) и эндокринные характеристики пациенток (табл. 3). Основными параметрами были характер менструального цикла, наличие или отсутствие овуляции, эхографические признаки поликистозных яичников, гирсутное число по шкале Ферримана–Голлвея и наличие избыточной массы тела или ожирения 1-й степени. Достоверно значимые различия имели характер менструального цикла, ановуляция, гирсутизм, избыточная масса тела, объем и структура яичников (табл. 1).
Следующий этап сопровождался созданием индивидуальных карт обследования, опроса пациентов. Из анамнеза выявили, что частота ановуляции, нарушения менструального цикла у пациентов 1-й группы (у 30 женщин – 100%) достоверно выше, чем у пациенток контрольной группы (у 2 женщин – 6,7%). Гормональные исследования выявили у всех пациенток с СПКЯ повышение концентрации ЛГ>10ME/л; отношение ЛГ/ФСГ >2,5 отмечено в 66% наблюдений, увеличение концентрации общего тестостерона более 3 нмоль/л обнаружено у 86% женщин. У пациенток с висцеральным типом ожирения независимо от типа поликистозных яичников была достоверно выше концентрация ДГЭА-С, которая положительно коррелировала с уровнем кортизола. Данный факт свидетельствует о единых патогенетических механизмах формирования не только поликистозных яичников, но и нарушении функции надпочечников [17, 21, 22].
У 10 пациенток имела место инсулинорезистентность независимо от сопутствующего ожирения. По данным литературных источников, при гиперинсулинемии отмечается снижение эффективности консервативной и хирургической стимуляции овуляции, в связи с этим рекомендуется ранняя диагностика и лечение инсулинорезистентности у пациенток с СПКЯ.
Важным маркером СПКЯ также является антимюллеров гормон (АМГ). В конце 90-х годов прошлого столетия выявлено, что уровень АМГ в сыворотке крови больных с СПКЯ в 2–3 раза выше, чем у женщин с неизмененными яичниками [21, 23]. У пациенток основной группы отмечалось повышение АМГ в 100% случаев по сравнению с группой контроля, что может быть следствием ряда факторов, играющих важную роль в патогенезе СПКЯ. По данным исследований, существует положительная корреляция между уровнем АМГ, гиперандрогенемией и гиперинсулинемией при СПКЯ и отрицательная корреляция между уровнями эстрадиола и АМГ [21].
Полученные результаты представлены в табл. 3.
По результатам ультразвукового исследования, у всех обследованных больных 1-й группы выявлено значительное увеличение объема яичников – от 14 до 32 см3 (в среднем 23,1±1,3 см3) по сравнению с контрольной группой, в которой средний объем яичников составил 6,7±1,9 см3. Также выявлены общепринятые ультразвуковые критерии поликистозных яичников – наличие более 10 фолликулов диаметром 4–10 мм и увеличение объема стромы [24–27].
В работе с пациентами была проведена коррекция метаболических нарушений, проводилась терапия, способствующая нормализации метаболического гомеостаза, уменьшению длительности межменструального интервала. У 10 женщин с инсулинорезистентностью отмечалась овуляция, но беременность не наступала ни у одной пациентки, даже после дополнительной стимуляции овуляции кломифеном.
Пациенткам 1-й группы проводился лапароскопический лазерный дриллинг яичников с помощью гольмиевого лазера в связи с неэффективностью консервативных методов стимуляции овуляции. При лапароскопии выявлено 2 типа СПКЯ: I тип – диффузное расположение фолликулов в гиперплазированной строме, II тип – периферическое расположение фолликулов вокруг гиперплазированной стромы (классический тип, описанный Штейном и Левенталем).
У 10% женщин с вторичной аменорей и в возрасте старше 35 лет при наличии II типа СПКЯ после оперативного лечения не наблюдалось восстановление овуляции и регулярного менструального цикла. Патогенетические механизмы хирургической стимуляции овуляции основаны на нормализации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в результате уменьшения объема андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, нормализации объема яичника. Этот эффект достигается при использовании лапароскопического лазерного дриллинга яичников с помощью гольмиевого лазера [26, 27].
После проведенной хирургической стимуляции овуляции путем лапароскопического лазерного дриллинга яичников гольмиевым лазером 26 пациенток основной группы участвовали в программе ВРТ. Анализ полученных результатов лечения женщин с СПКЯ показал, что эффективность проведенной хирургической стимуляции овуляции зависит от репродуктивных пособий, оказанных в первые месяцы после вмешательства. У пациенток группы сравнения с длительным бесплодием более 10–15 лет (средний возраст 30–35 лет) частота наступления беременности в программе ВРТ составила 15%. Полагаем, что такие низкие результаты отмечаются из-за наличия сопутствующих патологий (ранее оперативных вмешательств, частых неудачных попыток ЭКО и др.). При анализе результатов хирургического лечения СПКЯ отмечено восстановление фертильности у 67%, из них у 60% – в программе ВРТ, у 7% женщин – самостоятельное (рисунок).
Заключение
Лапароскопический лазерный дриллинг яичников является эффективным методом хирургической стимуляции овуляции у больных с бесплодием, вызванным СПКЯ. При этом участие женщины в программе ВРТ значительно повышает шансы получить долгожданную беременность. При выборе методики лапароскопического вмешательства следует отдать предпочтение лазерному воздействию на ткань яичника, так как этот способ является наиболее атравматичным и отсутствует риск снижения овариального резерва.
Таким образом, у больных с типичными клиническими проявлениями СПКЯ, как и у значительной части пациенток с другими клинико-патогенетическими вариантами заболевания, оперативное вмешательство в объеме лапароскопического лазерного дриллинга яичников является методом выбора.
