В настоящее время большое значение придается органосохраняющим методам лечения миомы матки, способствующим не только сохранению нормальной менструальной функции, но и деторождению. С этой целью предлагается использовать предоперационную подготовку (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, улипристала ацетат) при миомах, подлежащих миомэктомии. К органосохраняющему малоинвазивному лечению миомы матки относится и эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая в последние годы находит все больше сторонников и внедрена во многих клиниках нашей страны и за рубежом [1–15].
Полученные научные данные позволили улучшить технику ЭМА и усовершенствовать алгоритм послеоперационного ведения, что в свою очередь расширило показания для проведения ЭМА при субмукозных узлах, миомах матки свыше 16 недель беременности, а также у пациенток репродуктивного возраста [1, 2, 3, 6, 9, 14, 16–18].
В то же время ряд вопросов остается дискутабельным – это прежде всего прогнозирование осложнений при маточно-яичниковых анастомозах, восстановление фертильности, а также течение беременности и родов у пациенток, перенесших ЭМА.
Материал и методы исследования
Работа основана на опыте ЭМА, выполненных у 2145 пациенток в 2002–2014 гг. на клинических базах ГКБ № 31 и ЦПСиР. Детально проанализированы исходы ЭМА у 480 пациенток с миомой матки. Возраст пациенток колебался от 18 до 45 лет и составил: от 18 до 25 лет – 7%, от 26 до 30 лет – 16%, от 31 до 35 лет – 23%, от 36 до 40 лет – 28%, от 41–45 лет – 26%. ЭМА осуществлялась только как альтернатива гистерэктомии при миоме матки в сочетании с менометроррагией (в том числе при ее субмукозной локализации), приводящей к анемии; размерах матки свыше 14 недель беременности; нарушении функции соседних органов.
ЭМА выполнялась в условиях рентген-операционной на ангиографических аппаратах ОЕС 98–00 фирмы General Electric и Philips Integris Allura фирмы Philips через бедренный доступ с использованием катетеров Cobra 4-5F; Робертса; Judkins Right. После артериографии выполнялась эмболизация частицами PVA от 500 до 900 мкм. Всем пациенткам проводилось клинико-лабораторное обследование, оценка динамики изменений в органах малого таза и особенностей кровообращения в бассейне маточных артерий при помощи ультразвукового аппарата Voluson 730 Pro/Expert. При наличии показаний, выполнялась гистероскопия, механическая миомэктомия или миомрезекция, а также абдоминальная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
Результаты и обсуждение
Эффективность ЭМА очень высока и составляет 94,7%. После эндоваскулярного введения эмболов происходит редукция артериального кровотока в миоме, возникает асептический некроз в узлах с последующим фиброзом, что в конечном итоге приводит к уменьшению их в размерах. Через год наблюдения объем матки и миоматозных узлов уменьшается в 2–3 раза, а у пациенток с подслизистыми узлами после самопроизвольной экспульсии, миолизиса и гистерорезекции узлов объем матки уменьшается в 3–4 раза.
Ряд авторов считает нецелесообразным применять ЭМА при субмукозной миоме матки, поскольку имеется высокий риск осложнений в виде пиометры, которая рассматривается ими как показание для гистерэктомии [19]. Нами разработана программа мониторирования после ЭМА, которая позволяет прогнозировать миграцию узлов в полость матки по мере их уменьшения и своевременно их эвакуировать (механическая миомэктомия или гистерорезекция), не дожидаясь развития септических осложнений [1, 4, 16, 20]. Так, осложнения в виде пиометры были диагностированы в 2,1% только в первые годы нашей работы. Гистерэктомия не была проведена ни одной больной – всем выполнено удаление миоматозных узлов на фоне комплексной противовоспалительной терапии. Исходы лечения субмукозной миомы матки (n=84) при помощи ЭМА позволили у всех восстановить топографию полости: самопроизвольная экспульсия была у 30%, у 6% узлы выделялись в виде некротизированного детрита. Пациенткам со сформировавшимися узлами 0-го и I типа была произведена механическая миомэктомия (48%) и при узлах II типа – миомрезекция (16%). Следует отметить, что при множественной миоме матки и наличии субмукозной миомы, особенно больших размеров (свыше 10 см в диаметре), ЭМА является единственно возможным органосохраняющим методом лечения. Помимо стабильного регресса интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов, ЭМА приводит к значительному уменьшению и субмукозной миомы, при этом всегда регистрируется выделение интерстициальной части узла в полость матки. Это позволяет рассматривать ЭМА как более предпочтительный метод предоперационной подготовки перед миомрезекцией по сравнению с гормональными препаратами, вызывающими временный регресс.
Эффект уменьшения узлов после ЭМА максимально выражен к 6-му месяцу наблюдения в эти сроки выделение интерстициальной части узла в полость матки может сопровождаться транзиторной менометроррагией (21%). Для регулирования менструальной функции возможно использование комбинированных оральных контрацептивов, которые назначаются на срок необходимый для оптимальной подготовки субмукозного узла для резекции. Менометроррагия была нами зарегистрирована также при формировании свищевого сообщения между интерстициальной миомой и полостью матки (2,7%) и характеризовалась наличием мажущих кровяных выделений после менструации. Нами была разработана методика резекции интерстициальной миомы: после иссечения свищевого сообщения и прилежащего к нему миометрия, под контролем ультразвукового исследования проводилась резекция интерстициальной миомы матки от периферии к центру. Достаточный объем резекции для адекватного сопоставления дефекта в миометрии – 2/3 от всего объема узла. Восстановление менструальной функции было отмечено у всех пациенток. В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациенткам проводилась циклическая гормональная терапия.
Абдоминальная миомэктомия после ЭМА выполняется как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом. У большинства пациенток удаление интерстициально-субсерозных узлов после ЭМА не требуется. Однако наличие субсерозных узлов на ножке или на небольшом основании при множественной миоме матки требует выполнения на 2-м этапе лапароскопической миомэктомии в ближайшие 2–5 дней (5 пациенток в нашем исследовании). Это обоснованная профилактика возможного отделения субсерозного узла от матки, чреватого развитием перитонита. Лапаротомическую миомэктомию мы выполнили у пациенток с исходными размерами матки более 20 недель беременности (n=5), что позволило не только уменьшить в 2–3 раза исходный размер матки, но также значительно снизить интраоперационную кровопотерю. Выполнение ЭМА у пациенток с гигантской миомой матки мы рассматриваем исключительно как подготовительный этап перед миомэктомией, сроки выполнения которой могут колебаться от 6 до 12 месяцев после ЭМА.
Помимо сохранения матки и менструальной функции важен вопрос о возможности деторождения после ЭМА. Если у пациенток с реализованной репродуктивной функцией или не заинтересованных в беременности использование ЭМА в качестве метода лечения миомы матки не вызывает никаких опасений, то у женщин, планирующих беременность, ряд авторов считают использование ЭМА нецелесообразным. Прежде всего, указывается на возможность непреднамеренной эмболизации яичников [9, 10, 21, 22].
На первых этапах работы, пациенткам моложе 40 лет мы не проводили эндоваскулярное лечение, учитывая мнение о негативном влиянии эндоваскулярных вмешательств на функцию яичников [21]. Однако большинство пациенток не имели альтернативы, в связи с чем 72% больных в возрасте до 40 лет была проведена ЭМА и доказана возможность сохранения у них функции яичников.
В литературе и в нашей клинике особое внимание уделяется так называемым маточно-яичниковым артериальным анастомозам и различным отклонениям от общеизвестной сосудистой анатомии матки и придатков. По данным различных авторов развитие коллатералей между ветвями маточной и яичниковой артерией имеет место у 11–38% больных [10, 21]. Наличие маточно-яичниковых анастомозов является причиной неэффективности ЭМА или непреднамеренной эмболизации яичников, которая приводит к аменорее. С нашей точки зрения, риск развития указанного осложнения может быть значительно снижен при своевременном выявлении особенностей кровоснабжения матки с помощью ультразвукового исследования и ангиографии, адаптации к этим особенностям методики и тактики выполнения ЭМА, адекватном подборе размера и типа эмболов.
Нами впервые предложено использование ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) для выявления маточно-яичниковых артериальных коммуникаций в предэмболизационном периоде. Для оценки информативности этих методов при выявлении маточно-яичниковых анастомозов нами проведен ретроспективный анализ данных эхографии и сопоставлен с результатами ангиографического исследования у 480 пациенток, перенесших ЭМА. Выявлены 3 типа кривых скоростей кровотока (КСК) и их количественные показатели в яичниковой артерии в области воронко-тазовой связки:
I тип – низкоскоростной кровоток, характеризующийся низкой скоростью в систолу (Vmax=0,09±0,001 м/сек), отсутствием диастолического компонента и высоким периферическим сопротивлением (ИР=0,89±0,11); определялся в артериях мелкого калибра, разветвляющихся внутриорганно (магистральный или рассыпной варианты кровоснабжения яичника непосредственно из яичниковой артерии); выявлен у 155 больных с двух сторон, у 75 – справа, у – 92 слева. По данным ангиографии, при I типе КСК дополнительный сосуд между яичниковой и маточной артериями выявлен не был.
II тип – среднескоростной кровоток, при котором выявлено пониженное периферическое сопротивление (ИР=0,53±0,08), средняя скорость в систолу (Vmax=0,20±0,02 м/сек) и соединение диастолического компонента с предшествующим систолическим; у всех 75 пациенток с выявленной КСК II типа отмечена прямая сильная корреляция (r=0,6) допплерометрических показателей в яичниковой и маточной артериях, что свидетельствовало об их анастомозировании на уровне ветвей 2-го или 3-го порядка маточной артерии (у всех подтверждено данными ангиографии).
III тип – высокоскоростной кровоток, выявлен у 83 пациенток; сопоставим с типом КСК и скоростью кровотока в маточной артерии (r=0,9) – имелась высокая скорость в систолу (Vmax=0,42± 0,02 м/сек). Данный тип КСК свидетельствовал о наличии сосуда, соединяющего яичниковую артерию и восходящий ствол маточной артерии, при этом диаметр маточно-яичникового анастомоза был сопоставим по диаметру с маточной артерией и определялся при ангиографии.
Следовательно, по данным ангиографии и УЗДГ у 33% больных выявлен дополнительный источник кровоснабжения яичника за счет маточно-яичниковых анастомозов, что было подтверждено при ангиографическом исследовании. Мы убедились, что при допплерометрии возможно обнаружить лишь те анастомозы, которые отходят от маточной артерии к яичниковой.
Правомерно возникает вопрос о влиянии ЭМА на функцию яичников. Для исключения вероятности попадания эмболов в строму яичника у 1,3% обследованных больных мы сознательно прибегли к изменению техники ЭМА – катетеризации собственно яичниковых артерий с одной или двух сторон при их вовлечении в кровоснабжение миоматозного узла. При этом введение эмболизационных частиц производили через микрокатетер, введенный по проводниковому катетеру в периферические отделы яичниковых артерий, дистальнее зоны отхождения артериальных ветвей самого яичника, что позволило избежать непреднамеренной его эмболизации.
Прогноз нарушения гормональной функции яичников зависит от типа анастомоза и техники выполнения операции. При этом важен адекватный подбор размера эмболизирующих частиц и скорость их введения. При наличии признаков прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями необходимо использовать частицы наибольшего диаметра (свыше 500 нм) для профилактики их непреднамеренного попадания в сосудистую сеть яичника и использовать дискретное введние эмболов.
В нашей работе нарушение функции яичников после ЭМА имело место в 1% наблюдений у больных с типичной сосудистой анатомией и в 8,64% у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами. Появление гипо- или аменореи, изменение гормонального профиля у абсолютного большинства этих больных носили транзиторный характер и купировались через 3–6 месяцев от момента оперативного вмешательства. Это было связано с преходящей ишемией стромы яичников вследствие снижения кровотока в бассейне маточных артерий. Стойкая аменорея яичникового генеза ассоциирована с наступлением естественной менопаузы и лишь у 0,4% больных была вызвана непреднамеренной эмболизацией яичников.
Анализируя возможное влияние наличия маточно-яичниковых анастомозов на функцию яичников после ЭМА, мы установили, что при динамическом наблюдении в яичниковых артериях определяются количественные показатели кровотока аналогичные таковым в маточных артериях: замедление кровотока в яичниковых артериях и повышение периферического сосудистого сопротивления.
У 160 из 480 пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами и исходно повышенными значениями максимальной скорости систолического кровотока (Vmax=0,23±0,02 м/сек; ИР=0,74±0,03) определялась отчетливая тенденция к снижению скоростных характеристик и показателей периферического сопротивления к 5-м суткам после ЭМА (Vmax=0,17±0,02 м/сек; ИР=0,64±0,04), что косвенно подтверждало наличие сообщения сосуда с ипсилатеральной маточной артерией. При тромбозе восходящего ствола последней нивелировалось влияние активного маточного кровотока на гемодинамические показатели яичниковой артерии с последующим закономерным возвращением скоростных характеристик к нормативным значениям. Вплоть до года наблюдения у обследуемых были более низкие, чем исходно, показатели максимальной систолической скорости кровотока и периферического сопротивления (Vmax=0,18±0,02 м/сек; ИР=0,65±0,04). Напротив, у 320 из 480 больных с типичной сосудистой анатомией к 5-м суткам после ЭМА отмечалось повышение скоростных показателей кровотока в яичниковых артериях по сравнению с исходными данными (Vmax=0,11±0,05 м/сек; Vmin=0,05±0,01 м/сек); при этом возрастали как максимальная систолическая (Vmax=0,20±0,03 м/сек), так и диастолическая скорости (Vmin=0,08±0,01 м/сек). Подобные изменения кровотока были связаны с уменьшением перфузии яичников через естественные анастомозы собственной связки из маточной артерии и компенсаторным увеличением объема кровоснабжения через яичниковую артерию. После 1 месяца наблюдения определялась отчетливая тенденция к возвращению уровней скоростных показателей кровотока в яичниковых артериях к исходным значениям (Vmax=0,17±0,02 м/сек; Vmin=0,07±0,02 м/сек). При этом к году наблюдений значения показателей кровотока в яичниковых артериях у пациенток с типичной анатомией статистически достоверно не отличались от таковых у больных с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами.
С целью более детальной оценки функции яичников после эндоваскулярного вмешательства изучали показатели гормонального профиля у пациенток, перенесших ЭМА. Нами отмечено, что к 6-му месяцу наблюдений после ЭМА имело место восстановление овариальной функции до исходного уровня и дальнейшая нормализация данных показателей (87%). В то же время у пациенток старше 35 лет и у пациенток, перенесших резекцию яичника(ов), в 28% имеет место снижение овариального резерва и уменьшение антимюллерового гормона ниже 1, при отсутствии нарушений со стороны гормонального статуса и менструальной функции.
Следуя политике выбора максимально щадящей тактики в отношении функции яичников, у больных репродуктивного возраста с миомой матки при проведении ЭМА следует учитывать сосудистую анатомию, своевременно менять технику ЭМА и калибр эмболов. Важным считаем использование прямых антикоагулянтов и дезагрегантов наряду с ангиопротекторами в послеоперационном периоде, что позволит проводить профилактику сладжа и микротромбоза мелких артерий в эндометрии и яичниках. Адекватным профилактическим мероприятием, позволяющим пациенткам старшей возрастной группы сохранить фертильность после ЭМА, является криоконсервация яйцеклеток до ЭМА как превентивная мера возрастной инволюции.
Следует также отметить, что может иметь место снижение возможности реализиации репродуктивной функции после ЭМА по объективным причинам. Так прогностически неблагоприятной мы считаем гроздьевидную форму миомы матки, наличие контрлатеральных миоматозных узлов, близко прилежащих к полости матки, шеечные миомы матки. При редукции кровотока в миоме при таких формах миомы матки возникает ишемия эндометрия и, как следствие. нарушение его пролиферативной активности с развитием гипоменореи (2%) или даже аменореи (1%). Способствуют маточной аменореи и синехии, которые могут возникать после II этапа лечения субмукозной миомы матки (0,8%).
Планировать беременность пациенткам было рекомендовано не ранее чем через 1 год после ЭМА, а при наличии второго этапа лечения (лапаротомической, лапароскопической, трансцервикальной миомэктомии) – через 1,5 года. Беременность у 125 пациенток наступила через 1–5 лет после ЭМА, у большинства (76%) в течение первых 3 лет после ЭМА. От 112 беременностей родились 113 детей (у одной пациентки диагностирована двойня). У 93,6% пациенток беременность наступила самопроизвольно без использования вспомогательных репродуктивных технологий, у 6,4% после ЭКО.
При оценке исходов 125 беременностей выявлено, что у 10,4% она закончилась прерыванием: 5,6% – неразвивающиеся беременности на сроке 7–9 недель, 4,8% – артифициальный медицинский аборт. Своевременными родами закончились 112 беременностей. При УЗИ, проведенных в 17–18, 23–24 и 31–32 недели выявлено, что ни у одной пациентки реваскуляризации и роста эмболизированных миоматозных узлов не было. Плацента во всех наблюдениях соответствовала сроку гестации и локализовалась на хорошо васкуляризованной зоне миометрия, вне проекции аваскулярных миоматозных узлов. Кровоток в артериях пуповины соответствовал нормативным показателям. Самопроизвольными родами закончились 58% беременностей, операция кесарева сечения проведена 42%, масса новорожденных составила в среднем 3350±123 г.
Таким образом, ЭМА является высокоэффективным, органосохраняющим методом лечения миомы матки. Препятствием для широкого внедрения ЭМА в практику здравоохранения, в частности для лечения миомы матки, является отсутствие достаточного количества необходимой аппаратуры в стационаре III уровня и НИИ акушерства и гинекологии. В этих условиях необходимо концентрировать помощь пациентам с миомой матки, которым показана гистерэктомия, в учреждениях, в которых возможно осуществить ЭМА. ЭМА дает надежду на деторождение тем пациенткам, которые имели все показания для выполнения гистерэктомии.
