Разрывы матки относятся к самым тяжелым акушерским осложнениям и вносят значительный вклад в показатели материнской смертности [1–3]. По данным различных авторов разрыв матки встречается с частотой 0,005–0,1% всех родов. При беременности данная акушерская патология встречается значительно реже, чем во время родов [4, 5].
На сегодняшний день большинство разрывов матки происходит на фоне гистопатических изменений миометрия вследствие бурного роста органосохраняющих гинекологических операций и абдоминального родоразрешения [6–8]. Несостоятельность рубца после операции кесарева сечения является основной причиной разрыва матки. У 70–80% женщин разрыв матки во время беременности и родов наступает по старому рубцу после предыдущей операции кесарева сечения [9].
По данным многочисленных исследований установлено, что для рожениц, у которых было одно кесарево сечение в нижнем сегменте матки, частота разрыва матки составляет от 0,5 до 2,3% [9–12]. Кроме того, частота разрыва матки увеличивается почти в три раза у пациенток после двух и более предыдущих операций кесарева сечения, по сравнению с частотой этого осложнения у пациенток после одного абдоминального родоразрешения [13].
В течение двух последних десятилетий отмечается повсеместный рост числа беременных с оперированной маткой, что связано как с увеличением распространенности заболеваемости, прежде всего миомой матки среди женщин репродуктивного возраста, так и преобладанием органосохраняющей тактики оперативного лечения при этой патологии [3, 9, 14].
Интересно отметить, что в публикациях зарубежных коллег описаны единичные случаи успешного родоразрешения женщин после полного разрыва матки (проведение планового кесарева сечения на сроке до 38 недель беременности) с минимальными осложнениями для матери и плода [7, 15–18]. По данным ряда авторов благоприятный исход при последующих беременностях отмечался у большинства женщин, перенесших разрыв матки при предыдущей беременности, при соблюдении тщательного дородового наблюдения и родоразрешения в условиях акушерского стационара третьего уровня [7, 18]. В то же время каждый такой случай является уникальным и представляет несомненный интерес для специалистов.
Отсутствие в отечественной литературе сообщений об успешном исходе беременности после разрыва матки во время предыдущей беременности стало побудительным мотивом для публикации данной статьи.
Описание клинического случая
Больная М., 29 лет, в ночное время была доставлена бригадой «скорой помощи» в инфекционное отделение многопрофильного стационара с диагнозом: «Острая кишечная инфекция. Острый живот. Беременность 28 недель». При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, головокружение. В приемном покое была осмотрена дежурными врачами (терапевтом, хирургом, гинекологом). Состояние больной было расценено как тяжелое. В экстренном порядке проведено лабораторное обследование. Первоначальный диагноз – подозрение на острый панкреатит, по поводу чего наблюдалась до утра.
Дежурным врачом гинекологом установлено, что данная беременность первая, желанная. Следует отметить, что акушерско-гинекологический анамнез был собран недостаточно полно, что в конечном итоге способствовало крайне неблагоприятному исходу данной беременности. В своем заключении врач акушер-гинеколог записал, что данных за угрозу прерывания беременности, а также отслойку нормально расположенной плаценты нет. Вместе с тем не было отмечено, что пациентка длительное время лечилась по поводу миомы матки и в течение последних семи лет перенесла несколько оперативных вмешательств (за 7 лет до наступления настоящей беременности – гистерорезектоскопию большого субмукозного узла; за 4 года – лапароскопическую миомэктомию, в ходе которой был удален 1 большой интерстициально-субсерозный узел и 7 мелких миоматозных узлов; за 2 года – эмболизацию маточных артерий). То есть, была упущена важная информация о том, что у пациентки имеются рубцы на матке после перенесенных оперативных вмешательств.
За время нахождения в стационаре состояние пациентки оставалось без положительной динамики, а через 10 часов от момента поступления было отмечено резкое ухудшение, по поводу чего в экстренном порядке был собран консилиум в составе акушеров-гинекологов, хирургов, реаниматологов, терапевтов. Констатировано, что состояние больной крайней степени тяжести. Больная резко бледная, несколько заторможенная, вялая, стонет от интенсивных болей в животе, принимает вынужденное положение тела. Установлено резкое снижение артериального давления до 80/60 мм рт. ст., тахикардия – до 110 уд./мин. Живот увеличен за счет матки, соответствующей сроку 30 недель беременности, умеренно напряжен, болезненный в мезо- и гипогастрии. Симптомы раздражения брюшины в этих же местах сомнительны. Матка при пальпации резко болезненна. Сердечные тоны плода не выслушиваются. Отмечено ухудшение лабораторных показателей в динамике: нарастание лейкоцитоза до 32,6×109/л, снижение гемоглобина до 74 г/л, эритроцитов до 2,6×10 млн/л, гематокрита до 24%.
В экстренном порядке пациентка была переведена в операционную с диагнозом: Беременность 29–30 недель. Рубец на матке после консервативной миомэктомии. Разрыв матки. Геморрагический шок II–III cтепени. Постгеморрагическая анемия II степени. Антенатальная гибель плода.
Особенности операции: в брюшной полости определялась жидкая кровь в количестве около 1500 мл; матка резко ротирована на 180° таким образом, что к передней брюшной стенке предлежала задняя стенка матки; на задней стенке матки имелся большой линейный разрыв с неровными краями протяженностью от дна до перешейка, края разрыва резко истончены – до 2 мм; в брюшной полости свободно располагался мертвый плод, соответствующий 30 неделям гестации (массой 1500 г); плацента полностью отделилась от стенок матки и тампонировала место разрыва. С учетом молодого возраста больной, нереализованной репродуктивной функции, наличия возможностей для оказания высококвалифицированной хирургической и реанимационной помощи, было принято решение о проведении оперативного лечения в объеме ушивания разрыва матки. Общая кровопотеря составила 2200 мл. На вторые сутки после операции пациентка была переведена для дальнейшего лечения в отделение интенсивной терапии и реанимации краевого акушерского реанимационного центра. На 14-е сутки от момента операции была выписана из стационара.
Два года спустя после произошедшего разрыва матки во время беременности, по результатам проведенного ультразвукового исследования были выявлены эхографические признаки несостоятельности рубца на матке. В проекции рубца на задней стенке матки в средней трети определялась глубокая «ниша» с истончением миометрия до 2–3 мм. Также по данным ультразвукового исследования отмечалось увеличение размеров матки: длина – 58 мм, толщина – 47 мм, ширина – 74 мм, объем матки – 82,9 мл; определялись множественные миоматозные узлы различной локализации (субсерозные, интерстициально-субсерозные, интерстициальные и один субмукозный), наиболее значимые миоматозные узлы – интерстициальный узел с тенденцией к центрипитальному росту по передней стенке размерами 57×37×39 мм, рядом интерстициально-субмукозный узел – 32×25×21 мм, в нижней трети полости матки субмукозный узел – 19×14×10 мм. Для уточнения диагноза была произведена гистероскопия, в ходе которой подтвердилось наличие дефекта – «ниши» в области рубца по задней стенке матки размерами 20×10 мм.
В гинекологическом отделении МБУЗ ГБ № 6 – клинической базе нашей кафедры была выполнена операция: Лапаротомия. Иссечение старого несостоятельного рубца на матке, метропластика. Миомэктомия. При ревизии органов малого таза было отмечено, что матка увеличена до 9–10 недель беременности за счет большого количества миоматозных узлов, наибольший – по передней стенке матки до 6 см в диаметре. По задней стенке матки от дна до ее перешейка просматривался втянутый рубец. На всем протяжении рубец был иссечен в пределах здоровых тканей. Дефект стенки матки был ушит двумя рядами отдельных узловых викриловых швов. В ходе операции было энуклиировано и удалено восемь миоматозных узлов (размерами от 1,5 до 6 см в диаметре). Продолжительность операции составила 1 час 20 минут, интраоперационная кровопотеря – 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. С учетом выраженной склонности к прогрессированию и рецидивированию миоматозного процесса в матке пациентке была назначена гормональная терапия (агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона – на 6 месяцев с последующим переходом на комбинированные оральные контрацептивы).
Через три года и восемь месяцев после операции по поводу гистопатического разрыва матки и через одиннадцать месяцев после метропластики наступила спонтанная беременность. Несмотря на то что беременность протекала без осложнений, с учетом принадлежности пациентки к группе высокого риска была осуществлена дородовая госпитализация в 36 недель гестации. В ходе дополнительного ультразвукового обследования в проекции послеоперационного рубца на задней стенке матки определялся участок истончения миометрия до 1–2 мм на протяжении 15 мм. С учетом подозрения на несостоятельность рубца на матке, а также наличия почти доношенного жизнеспособного плода было принято решение о проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения в сроке беременности 36–37 недель. Через традиционный поперечный разрез в нижнем сегменте матки был извлечен ребенок массой 3100 г, ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Из особенностей операции следует отметить наличие умеренно выраженного спаечного процесса в малом тазу, а также старого послеоперационного линейного рубца на задней стенке матки. При визуальном осмотре и пальпации рубца на матке признаков его несостоятельности не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка в удовлетворительном состоянии с новорожденным была выписана на пятые сутки после операции.
Обсуждение
После ретроспективно проведенного анализа данного клинического случая мы считаем важным акцентировать внимание на некоторых принципиальных моментах. В первую очередь это касается генеза случившегося на 30-й неделе беременности гистопатического разрыва матки, своевременной диагностики и оперативной тактики.
При изучении данных всех протоколов ранее перенесенных пациенткой оперативных вмешательств становится очевидно, что формированию неполноценного рубца на задней стенке матки способствовало два взаимно отягощающих обстоятельства – проведение гистерорезектоскопии большого субмукозного узла размерами до 60 мм в диаметре I–II типа (по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов) и выполнение лапароскопической миомэктомии субсерозного миоматозного узла на широком основании диаметром до 80 мм, также расположенного по задней стенке матки (при этом проводилась коагуляция и не выполнялось ушивание ложа удаленного узла). С учетом этих данных становится очевидно, что причина гистопатического разрыва матки заключалась в характере оперативных вмешательств, способствовавших выраженному истончению и формированию неполноценного соединительного рубца на задней стенке матки.
В настоящее время для выполнения консервативной миомэктомии повсеместно применяют лапароскопию и гистерорезектоскопию. Но, несмотря на очевидные достоинства этих методов, основным вопросом послеоперационного периода остается угроза разрыва рубца при последующей беременности. Обоснованность подобных опасений подтверждается имеющимися в литературе сообщениями о разрыве рубца на матке после лапароскопической миомэктомии при беременности. Поэтому важнейшими задачами профилактики такого грозного акушерского осложнения, каковым является разрыв матки, являются следующие: оптимально безопасные технологии выполнения оперативных вмешательств на матке у пациенток репродуктивного возраста [19]; программа послеоперационной реабилитации и инструментального контроля состоятельности рубца на матке, что можно расценивать как составляющую часть предгравидарной подготовки; тщательное дородовое наблюдение беременных с оперированной маткой и плановое родоразрешение в учреждениях третьего уровня.
Дифференциальная диагностика угрожающего и начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности и родов, особенно при его локализации по задней стенке матки (что имело место в продемонстрированном в статье клиническом случае), нередко представляет существенные трудности. Именно поэтому является крайне важным тщательный сбор анамнеза, наличие всей необходимой информации о характере ранее перенесенных оперативных вмешательствах, своевременное выполнение полного комплекса инструментальных и лабораторных методов обследования, строгое соблюдение алгоритма организационных и акушерских мероприятий в соответствии с возникшим грозным акушерским осложнением. Часто при угрожающем разрыве матки по рубцу появляются боли в эпигастрии и/или в поясничной области, тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию, иногда жидкий стул, поэтому врачи допускают диагностические ошибки, принимая эти симптомы за проявления экстрагенитальных заболеваний (холецистит, панкреатит, гастрит, колит, острая пищевая токсикоинфекция, остеохондроз, кишечная непроходимость, почечная колика и др.), что приводит к ненужным обследованиям, потере времени и усугубляет прогноз. К сожалению, нельзя не отметить, что в описанном клиническом случае на этапе оказания медицинской помощи пациентки с клиникой угрожающего, а затем и начавшегося разрыва матки по рубцу имели место грубые дефекты лечебно-диагностического, организационного и профессионального характера.
При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано экстренное чревосечение, основной целью которого является устранение источника кровотечения. Вместе с тем вопрос об объеме оперативного вмешательства (проведение гистерэктомии или ушивания разрыва матки) до последнего времени в российском акушерстве оставался предметом бурных дискуссий, даже несмотря на последние установки, сформулированные в отечественном Национальном руководстве по акушерству: «В настоящее время при разрыве матки методом выбора являются органосохраняющие операции: при полном разрыве матки следует наложить отдельные швы, при необходимости иссечь рваные края раны; при неполном разрыве матки сначала опорожняют гематому, останавливают кровотечение путем лигирования поврежденных сосудов, затем ушивают разрыв» [20].
Наш опыт выполнения оперативных вмешательств при разрывах матки, охватывающий 12-летний период времени, основанный на данных анализа собственных операций и ретроспективного анализа операций, выполненных на территории Красноярского края, свидетельствует о том, что в большинстве случае ушивание разрыва матки является методом выбора, особенно у молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. К тому же, расширение объема операции до гистерэктомии в таких случаях сопряжено не только с потерей репродуктивного органа, но и с более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также материнской смертности. Описанный в этой статье клинический случай является ярким тому подтверждением.
Заключение
Свобода выбора врача по ведению беременных, имеющих в анамнезе полный разрыв матки, пока еще ограничена отсутствием рекомендаций и недостаточным клиническим опытом наблюдений подобных случаев. Однако появление в мировой практике информации о возможных благоприятных исходах последующих родов после полного разрыва матки, а также представленный в данной статье наш собственный клинический случай дают надежду не только женщинам с таким анамнезом, но и практическим врачам.
