Брюшная беременность (ББ) представляет собой очень редкий вариант внематочной беременности, которая встречается с частотой от 1:10 000 до 1:30 000 беременностей по данным различных авторов [1, 2]. Осложнения, которые могут иметь место при таком варианте эктопической беременности достаточно серьезные. В литературе представлены возможные клинические проявления ББ, но они весьма разнообразны и неспецифичны [3–6]. В отечественной и зарубежной литературе описаны отдельные случаи ББ, когда диагноз был поставлен только интраоперационно, причем нередко показаниями для операции явились острый живот и геморрагический шок [1, 2, 6]. Однако только при такой локализации плодного яйца существует вероятность прогрессирования беременности до доношенного срока [2, 7]. К сожалению, это акушерское осложнение сопровождается высокой частотой материнской и перинатальной смертности [1, 2, 6, 8, 9]. Поэтому становится очевидным, что при ранней диагностике ББ операция неизбежна. Неоценимую помощь в диагностике имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) [1, 2, 6, 7]. Но для выявления ББ необходима особая настороженность врача в отношении данной патологии. Описанные в литературе случаи доношенной ББ являются казуистическими, поэтому, несомненно, каждый из них имеет научный и практический интерес.
Клиническое наблюдение
Мы представляем клиническое наблюдение доношенной ББ с благоприятным исходом для матери и новорожденного, который имел место в июне 2019 г. в Межрайонной больнице № 1 г. Костомукша (Республика Карелия). Заметим, что в республике это первый и единственный известный случай. У пациентки было получено информированное согласие на обработку персональных данных.
Пациентка Ф., 37 лет, обратилась в акушерское отделение 25.06.2019 г. в 7 ч 10 минут с жалобами на боли внизу живота в течение 2 дней, усилившиеся около 2 ч назад. Настоящая беременность 3-я. В анамнезе двое родов: в 2002 г. (при сроке 36 недель, вес ребенка 2450 г) и в 2004 г. (вес ребенка 2950 г). Гинекологически и соматически здорова. В анамнезе – аппендэктомия. На учете по данной беременности с 18 недель. Наблюдалась нерегулярно. Профиль АД 120/80 мм рт. ст. Беременность протекала на фоне анемии – гемоглобин 77–67–74 г/л. Биохимические показатели крови и коагулограмма – без патологии. По поводу анемии неоднократно предлагалось стационарное лечение, от которого беременная отказывалась. УЗИ выполнено при сроке 22 недели 3 дня в Республиканском перинатальном центре – без особенностей. Следующее УЗИ – при сроке 33 недели в ГБУЗ «Межрайонная больница № 1» – диагностировано тазовое чисто ягодичное предлежание плода.
При поступлении состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. Периферических отеков нет. Частота дыхания – 14 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт. ст., пульс – 78 в 1 минуту, удовлетворительных свойств. Живот увеличен в размерах за счет беременности, соответствует доношенному сроку. Окружность живота – 91 см, высота дна матки – 26 см. Матка описана в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах. Предлежащая часть – тазовый конец, подвижен над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в 1 минуту. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки сохранена, отклонена кпереди, умеренно размягчена, цервикальный канал закрыт. Воды целы. Через передний свод пальпируется предлежащая часть – тазовый конец. Уточнен срок беременности – 37 недель. Диагноз при поступлении: «Беременность 37 недель. Предвестники родов. Тазовое чисто ягодичное предлежание плода. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести». Планировалось проведение полного клинико-лабораторного обследования, лечение анемии, решение вопроса о методе родоразрешения. Учитывая наличие болевого синдрома, выполнено УЗИ – не исключается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в связи с чем поставлены показания для родоразрешения операцией кесарева сечения в срочном порядке. В анализе крови до операции – гемоглобин 76 г/л, гематокрит 23%. Биохимические показатели и показатели коагулограммы – в пределах нормы. 25.06.2019 г. в 9.01 начата операция: под спинальной анестезией произведена лапаротомия по Джоэл–Кохену. В рану излилось умеренное количество светлой мутной жидкости. Выполнена ревизия брюшной полости. Матка маленькая, расположена в полости малого таза. В области разреза между петлями кишечника визуализируется плацентарная ткань, распространяясь на область левых придатков и в дугласово пространство. Анатомия левых придатков изменена, маточная труба и яичник не прослеживаются. Справа в области придатков умеренно выраженный спаечный процесс. По правому флангу живота свободно расположен плод (вероятно, произошло нарушение целостности плодного пузыря, мутная жидкость – воды). В 09.08 за тазовый конец извлечена живая доношенная девочка без видимых пороков развития, с оценкой по Апгар 8–8 баллов, передана неонатологу. Вес – 2440 г, рост – 48 см. На пуповине оставлен зажим. Диагностирована ББ. С учетом предполагаемой в дальнейшем массивной кровопотери операция приостановлена, санавиацией вызвана бригада врачей в составе гинеколога, сосудистого хирурга, хирурга и анестезиолога из Республиканской больницы им. В.А. Баранова г. Петрозаводска (расстояние от Петрозаводска до Костомукши составляет 500 км). На момент приостановки операции кровопотери нет. Произведена интубация, продолжен эндотрахеальный наркоз. С учетом исходной анемии и предполагаемой в последующем массивной кровопотери, начато введение эритроцитарной массы и стерофундина. Гемодинамика стабильная. В 13.00 прибытие бригады, операция продолжена. Ревизия брюшной полости. Плацента расположена в области левых придатков, распространяясь в левый параметрий и позадиматочное пространство. Сигмовидная кишка отклонена вправо. Часть оболочек припаяна к сигмовидной кишке, целостность кишки не нарушена. Наложены зажимы и лигирована левая воронкотазовая связка, произведено удаление части плаценты вместе с предполагаемыми левыми придатками. Оставшаяся плацентарная ткань поэтапно удалена, сосуды плацентарного ложа с трудом лигированы. В область плацентарного ложа входит бифуркация подвздошных сосудов, там же визуализируется несколько расширенный мочеточник. Гемостаз достигнут. С учетом технических сложностей от перевязки левой подвздошной артерии решено воздержаться. Произведено дренирование брюшной полости. Операционная кровопотеря составила 4000 мл, моча по постоянному катетеру светлая, 500 мл. Продолжительность операции составила 6 ч 52 минут. Во время операции однократное снижение АД до 45/20 мм рт. ст. Пульс интраоперационно 110–120–100 в 1 минуту. Сатурация 99–100%. В послеоперационном периоде продолжена инфузионно-трансфузионная терапия. Суммарно введено 8460 мл, из них 2210 мл эритроцитарной массы и 1020 мл свежезамороженной плазмы, стерофундин 1500 мл, гелофузин 1000 мл и сбалансированные кристаллоидные растворы. Начата антибактериальная терапия цефбактамом, профилактика тромбоэмболических осложнений эниксумом. На 3-и сутки послеоперационного периода отмечены явления пареза кишечника, в связи с чем пациентка переведена санавиацией для дальнейшего лечения в гинекологическое отделение Республиканской больницы им. В.А. Баранова г. Петрозаводска, однако данных за парез кишечника не выявлено, послеоперационный период протекал спокойно. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки.
Обсуждение
ББ – это самый редкий тип внематочной беременности, случаи доношенной ББ являются казуистическими [1–3, 5–9]. Доношенная ББ ассоциируется с высокой материнской, внутриутробной и перинатальной заболеваемостью и смертностью [1, 2, 5, 6, 10]. Согласно литературным источникам, от 21 до 90% выживших плодов имеют серьезные врожденные дефекты: кривошея, уплощение головы, асимметрия лица или черепа, аномалии лица, пороки развития грудной клетки, гипоплазия легких, дефекты конечностей, аномалии суставов и пороки развития центральной нервной системы [1, 5, 8, 11]. Представленный нами случай был первым известным в Республике Карелия случаем доношенной брюшной беременности, который к тому же завершился благополучно и для матери, и для плода. Никаких аномалий развития у новорожденной не обнаружено.
Клинические проявления при ББ разнообразны и неспецифичны. Среди описанных в литературе клинических симптомов наиболее часто встречаются постоянная боль в животе или надлобковой области, кровянистые выделения из влагалища и желудочно-кишечные симптомы, такие, как тошнота и рвота [4, 12]. Реже отмечаются болезненные шевеления плода, общее недомогание и нарушения дефекации (метеоризм, диарея, запор) [6, 11, 12]. Поскольку чаще всего формированию ББ предшествует разрыв маточной трубы, обычно у пациентки есть указания на боли внизу живота, кровянистые выделения в ранние сроки беременности [1, 8]. Так как наша пациентка наблюдалась нерегулярно, указаний на такие симптомы в анамнезе не было. Дифференциальную диагностику при доношенной ББ проводят, прежде всего, с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки и разрывом рудиментарного рога, острым животом [9]. Именно наличие болевого синдрома и невозможность исключить преждевременную отслойку плаценты явились показаниями для родоразрешения путем экстренной операции кесарева сечения в представленном нами случае. Как и в большинстве описанных в литературе случаев [1, 2, 5, 10, 12], диагноз доношенной ББ в представленном нами случае был поставлен в ходе операции и оказался неожиданной находкой.
Основным методом диагностики ББ является УЗИ. Многие авторы считают, что диагноз ББ должен быть поставлен уже при первом УЗИ [4, 6, 7]. Диагностические эхографические критерии абдоминальной беременности включают: визуализацию плода в плодном пузыре за пределами матки или наличие образования в брюшной полости или малом тазу, причем матка определяется отдельно от плода; отсутствие визуализации стенки матки между плодом и мочевым пузырем; близкое расположение плода к брюшной стенке матери; локализация плаценты за пределами полости матки (классическое обнаружение «пустой» полости матки), непосредственно прилегающей к груди и голове плода при отсутствии признаков трубной беременности [6]. Описание миометрия при беременности входит в стандарт УЗИ [1, 8]. При доношенной ББ эхографическими признаками также являются: выраженное маловодие, атипичное (высокое) расположение плода, неправильное положение плода, утолщение плаценты, нечеткий и неровный контур плаценты, отсутствие изображения стенки матки, задержка развития плода, аномалии развития плода, свободная жидкость в брюшной полости, гемоперитонеум [5, 8]. К сожалению, частота диагностических ошибок по оценкам исследований достигает 50–60% [1, 12], что свидетельствует об отсутствии необходимой настороженности в отношении такой редкой патологии, как ББ [6, 12].
Заключение
Представленный нами случай интересен тем, что, во-первых, это один из описанных в литературе казуистических случаев благополучного завершения доношенной ББ для матери и для плода, а во-вторых, тем, что диагноз доношенной ББ был поставлен только в ходе операции. Благодаря качественной работе санавиации из сложившейся ситуации удалось выйти без потерь. Благоприятным оказалось и место имплантации, без повреждения органов брюшной полости и крупных магистральных сосудов. Вероятно, диагноз ББ мог быть поставлен при УЗИ в сроке 22 недели 3 дня, если бы врач детально описал состояние маточной стенки, что входит в обязательный стандарт УЗИ, но отсутствие особой настороженности в отношении данной патологии не позволило своевременно установить правильный диагноз. Описанное клиническое наблюдение должно еще раз привлечь внимание клиницистов и врачей ультразвуковой диагностики к проблеме такой редкой и весьма опасной патологии, как ББ.
