Под брюшной беременностью понимают такую беременность, при которой плодное яйцо имплантируется и развивается непосредственно в брюшной полости. Она представляет собой один из наиболее редких и опасных как для матери, так и плода вариантов эктопической беременности. Ее частота колеблется от 1:3000–1:10000 до 1:25000 к общему числу беременностей [1–3].
Известно, что в основном брюшная беременность бывает одноплодной. Однако в доступной литературе нам удалось встретить два наблюдения [4, 5], где брюшная беременность двойней закончилась рождением здоровых детей, и два наблюдения [6, 7] сочетания маточной и брюшной беременности, наступившей после ЭКО и также закончившихся благоприятно как для матери, так и плода.
В одном из представленных в литературе наблюдений геторотопической брюшной беременности одно плодное яйцо локализовалось в трубе, а другое было прикреплено к серозной поверхности 12-перстной кишки. Причем первоначально при лапароскопии была обнаружена только трубная беременность, а затем через три недели в связи с нарастанием симптомов заболевания установлена еще и брюшная беременность [8].
В зависимости от первичной имплантации оплодотворенной яйцеклетки выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первой из них плодное яйцо сразу имплантируется в брюшной полости, при второй оно первоначально локализуется в половых органах, а затем прививается в брюшной полости вследствие трубного выкидыша или разрыва трубы [9, 10]. Последний вариант, как свидетельствуют данные литературы [11], встречается значительно чаще.
Однако необходимо иметь в виду, что в ряде случаев брюшная беременность может возникнуть вследствие разрыва рудиментарного маточного рога. О двух подобных наблюдениях сообщили M. Fekih и соавт. [12] и B. Amritha и соавт. [6]. Причем в первом из них брюшная беременность была установлена только в III триместре беременности, во втором во время операции кесарева сечения. При этом следует отметить, что во всех этих случаях беременность закончилась благоприятно как для матери, так и плода.
В патологический процесс при этой патологии могут вовлекаться передняя брюшная стенка, матка, маточные трубы, большой сальник, брыжейка тонкого кишечника, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка, мочевой пузырь [13–16].
В литературе представлено одно наблюдение 17] врастания плаценты в печень, что потребовало ее резекции. Об одном случае редкой формы брюшной беременности с имплантацией плодного яйца в селезенке, установленной в 13 недель с помощью компьютерной томографии, сообщили C.J. Aguh и соавт. [8].
Клиническая диагностика брюшной беременности, особенно на ранних этапах ее развития, практически невозможна. Это обусловлено тем, что она не имеет характерных патогномоничных клинических признаков [9].
Следует отметить, что помимо задержки менструации, наиболее часто встречающимся проявлением данной патологии являются боли в первом триместре беременности, которые отмечаются почти у всех женщин [14–20]. Последнее, как полагают, является следствием либо разрыва маточной трубы, либо трубного выкидыша. В большинстве случаев боли сохраняются на протяжении всей беременности [15–17, 21, 22]. При этом наиболее характерным для данной патологии является появление или усиление болей во время шевелений плода [6, 16, 18]. К одной из особенностей брюшной беременности следует также отнести довольно частое пальпирование мелких частей плода непосредственно под передней брюшной стенкой женщины [9, 10, 23, 24].
Среди других признаков отмечают смещение матки вверх и в сторону, неправильные положения плода и выявление в ряде случаев при влагалищном исследовании не увеличенной в размерах матки, расположенной отдельно от плодовместилища [9, 25, 26].
Некоторые авторы [2, 16, 27] в отдельных случаях наблюдали так называемые «несостоявшиеся роды», что, по их мнению, могло служить косвенным подтверждением наличия брюшной беременности.
D.N. Nunyalulendho, E.M. Einterz [28] на основании анализа клинических наблюдений пришли к выводу, что основными проявлениями брюшной беременности являются: 1) кровотечения или абдоминальные боли в начале беременности; 2) аборты в анамнезе и оперативные вмешательства на тазовых органах; 3) бесплодие; 4) кровотечения и боли в III триместре беременности; 5) указание матери на прекращение шевелений плода; 6) ощущение женщиной или врачом, что «что-то не так»; 7) неправильное положение плода; 8) высокое расположение предлежащей части плода.
Однако представленные выше клинические признаки брюшной беременности обычно не способствовали правильной ее диагностике. Поэтому в подобных случаях в основном ставился диагноз угрозы прерывания беременности, внематочной беременности, старой внематочной беременности, миомы матки, опухоли брюшной полости, эхинококкоза [4, 15–17, 22, 28, 29, 30].
В настоящее время для диагностики брюшной беременности широко используют эхографию. По мнению А.Н. Стрижакова и соавт. [9], о брюшной беременности может свидетельствовать: 1) наличие пустой матки; 2) атипичное расположение плаценты; 3) отсутствие изображения стенки матки между плодом и мочевым пузырем женщины; 4) необычное расположение плода. По мнению этих авторов, диагностическая ценность эхографии возрастает с увеличением срока беременности; до 16 недель диагноз брюшной беременности крайне затруднителен. K.Y. Kun и соавт. 31] к основным признакам брюшной беременности относят отсутствие на сканограммах изображения стенки матки и наличие частей плода непосредственно под брюшной стенкой женщины.
И.А. Озерская [32], обобщив данные литературы, пришла к выводу, что основными эхографическими признаками брюшной беременности являются следующие: 1) выраженное маловодие; 2) атипичное (высокое) расположение плода; 3) утолщение плаценты; 4) нечеткий и неровный контур плаценты; 5) отсутствие изображения стенки матки; 6) задержка развития плода; 7) аномалии его развития; 8) гемоперитонеум.
Однако, как свидетельствуют данные литературы, указанные выше признаки недостаточно надежны и не всегда способствуют своевременной и правильной диагностике. Так, по результатам исследований, представленных рядом авторов [13, 19], точность правильной диагностики данной патологии представляется возможной только в 50% случаев. Не способствовало сколько-нибудь заметному повышению точности диагностики брюшной беременности применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Частично это может быть связано с тем, что данные методы исследования применяются крайне редко [8, 33, 34].
Об отсутствии сколько-нибудь существенного повышения точности диагностики брюшной беременности после внедрения в клиническую практику современных методов исследования свидетельствуют данные, представленные D.N. Nunyalulendho, E.M. Einterz 28]. Из них следует, что если до внедрения в клиническую практику описанных выше диагностических методов исследования точность диагностики рассматриваемой патологии составляла 48,4%, то после их применения она увеличилась только на 6,9% и составила в среднем 55,3%. О недостаточной их информативности свидетельствует и то, что в подавляющем большинстве случаев диагноз брюшной беременности ставится в III и значительно реже – во II триместре беременности 34–38].
В литературе имеется также ряд наблюдений, когда брюшная беременность была выявлена только после несостоявшихся своевременных родов 2, 5] или непосредственно во время операции кесарева сечения [7, 20, 23, 39].
Принято считать, что наибольшее число осложнений при брюшной беременности возникает в послеродовом периоде. По результатам исследований D.N. Nunyalulendho, E.M. Einterz 28], они наблюдаются у 55% женщин. Однако, как свидетельствуют данные литературы, довольно большое число осложнений отмечается и в период беременности.
Опасным осложнением, по мнению Р.Р. Маркова [10], является вторичное инфицирование погибшего плодного яйца. При этом заболевание принимает как острый, так и затяжной характер. Вскрытие гнойника может произойти через брюшную стенку, влагалище или прямую кишку. Точный диагноз в подобных случаях, по мнению автора, может быть поставлен только после обнаружения в выделившемся гное частей плодного яйца.
О двух случаях инфицирования плодного яйца сообщили Е.И. Кулешова [40] и В.В. Завьялов [29]. В первом из них при нагноившейся брюшной беременности через перфорационное отверстие в прямой кишке размерами 5х6 см выделился мацерированный плод, соответствующий 20–22 неделям беременности. Во втором имела место старая нагноившаяся брюшная беременность 15-летней давности. В данном случае фрагменты костного скелета плода отходили через прямую кишку вследствие наличия перфорационного отверстия в слепой кишке. В обоих этих случаях исход был благоприятным, что наблюдается не всегда. Об одном случае инфицирования плодного яйца, закончившимся летальным исходом на пятые сутки после операции, сообщила К.В. Браиловская [41].
Наиболее благоприятным исходом, особенно при больших сроках беременности, Р.Р. Макаров [10] и Л.С. Персианинов [25] считают мумификацию и петрификацию плода. Причем такой окаменевший плод (литопедион) может находиться в брюшной полости многие годы, что подтверждается множественными клиническими наблюдениями. Так, А.Д. Волпин [42] описал случай литопедиона при доношенной беременности 10-летней давности, П.М. Пантус [27] – случай литопедиона при доношенной беременности 11-летней давности, М.А. Мусабаева и Р.Н. Альпиева [22] − случай литопедиона при 7-месячной беременности 13-летней давности, Н.В. Казимирова [30] – случай литопедиона при 24-недельной беременности 16-летней давности, И.С. Спирина [43] − случай литопедиона при 5–6-месячной беременности 20-летней давности, А.А. Козбаров [44] – случай литопедиона при доношенной беременности 25-летней давности, Э.М. Мурадинов [45] − случай литопедиона при 6–7-месячной беременности 42-летней давности.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что брюшная беременность является наиболее серьезным осложнением гестационного периода. Так, материнская смертность при этой патологии колеблется от 0,5–8% [22] до 12% [28], что, по данным H.K. Atrash и соавт. [3], в 7 раз выше, чем при трубной беременности, и в 90 раз выше, чем при обычных родах, а перинатальная смертность варьирует в пределах 40–95% [46] — 72% [28].
А.Н. Стрижаков и соавт. [9], основываясь на статистических данных, представленных в литературе, пришли к заключению что пороки развития при брюшной беременности наблюдаются более чем у половины плодов. По данным C.A. Stevens 1], они встретились в значительно меньшем числе наблюдений – в 21%. Однако проведенные нами исследования не подтверждают этого положения. Так, из проанализированных нами литературных данных пороки развития встретились только у двух плодов. У одного из них [15] была обнаружена асимметрия лицевых костей, грыжа белой линии живота и косолапость левой стопы, у другого [18] – отсутствие плюсневой кости и пальцев левой стопы.
C.A. Stevens [1] к основной причине возникновения аномалий развития относит компрессию плода, обусловленную малым количеством околоплодных вод. Среди них отмечают деформации конечностей и суставов, лица, асимметрию лица и костей черепа, пороки центральной нервной системы. В тех случаях, когда имело место нормальное количество околоплодных вод, пороки развития обычно не наблюдались.
Лечение брюшной беременности только хирургическое. В значительном числе случаев производится полное или частичное удаление внутренних половых органов, а также резекция некоторых органов брюшной полости [7, 42], что нередко сопровождается массивной кровопотерей [20].
Несомненный интерес представляет выяснение значения влияния последних научно-технических достижений в экономически развитых странах на снижение показателей перинатальной и материнской смертности. Проведенный нами анализ данных, представленных D.N. Nunyalulendho, E.M. Einrerz и соавт. [28], показал, что более чем за 60-летний период эти изменения были незначительными. Так, если за период с 1946 по 1962 гг. перинатальная смертность при брюшной беременности составляла в среднем 71,7%, то к 1977–2008 гг. она снизилась до 63%, то есть только на 8,7%. Материнская смертность за тот же период снизилась еще в меньшей степени (на 2,1%) с 16,4 до 14,3%.
Следовательно, эти данные свидетельствуют о том, что в целях повышения точности диагностики брюшной беременности, улучшения показателей материнской и перинатальной смертности необходимо дальнейшее проведение научных исследований в этом направлении.
Проведенный нами за последние 30 лет анализ архивного и текущего материала показал, что брюшная беременность имела место в четырех наблюдениях. Возраст больных с этой патологией составлял 23, 27, 32 и 42 года. Аборты в анамнезе констатированы у двух пациенток, своевременные нормальные роды – у трех. Задержка менструации имела место у всех женщин. Кровяные выделения из половых путей в I триместре беременности отмечались у трех из них. Все пациентки с этой патологией предъявляли жалобы на довольно интенсивные боли внизу живота в начале беременности. У двух из них боли сохранялись и в более поздние сроки беременности. Одна пациентка отмечала усиление болей во время шевелений плода.
Выполненные исследования показали, что на момент проведения эхографии срок гестации у обследованных нами женщин с брюшной беременностью составлял 12, 22 и 36 недель. У одной пациентки имела место старая брюшная беременность пергаментным плодом сроком 17 недель 10-летней давности (рис. 1, см. на вклейке).
В первом из представленных наблюдений констатирована неразвивающаяся (анэмбриония) брюшная беременность с размерами плодного яйца, соответствующего 8 неделям гестации. В двух других случаях прогрессирующей брюшной беременности плоды развивались нормально и их размеры соответствовали сроку гестации. Поперечное положение плода имело место в одном наблюдении у пациентки в 22 недели беременности.
У всех обследованных нами женщин диагноз брюшной беременности был поставлен при первом же ультразвуковом исследовании. В обоих случаях прогрессирующей беременности данные эхографии и функциональных методов исследования свидетельствовали о нормальном развитии и состоянии плодов.
Основанием для постановки диагноза в I триместре было свободное расположение плодного яйца в брюшной полости и значительное его удаление от матки.
Во II и III триместрах диагноз брюшной беременности был поставлен на основании выявления на сканограммах нормального строения и небольших размеров матки, расположенной отдельно от плодовместилища (рис. 2, см. на вклейке). Наряду с этим у одной пациентки на сканограммах не удалось получить изображение стенки матки, у другой она четко не определялась в связи с выраженным развитием подкожно-жировой клетчатки. В обоих этих случаях данные эхографии и функциональных методов исследования свидетельствовали о нормальном развитии и состоянии плода.
На операции у первой из них было установлено, что матка имела нормальные размеры и располагалась отдельно от плодовместилища. Плацента локализовалась на передней брюшной стенке, большом сальнике и правой трубе. Во время операции был извлечен живой плод массой 885 г и ростом 34 см. Операция протекала без осложнений. Общая кровопотеря составила 1,6 л. Ребенок умер на 3-и сутки после родов вследствие дыхательной недостаточности и функциональной незрелости. Пациентка выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
У второй пациентки матка также имела небольшие размеры и располагалась справа от плодовместилища. Плацента локализовалась на задней стенке мочевого пузыря, передней стенке матки, сигмовидной кишке и левой маточной трубе. Исход операции был благоприятный. Масса плода при рождении составила – 2442 г, рост – 46 см, оценка по шкале Апгар – 8,9 балла. Общая кровопотеря была равна 1,8 л. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мать и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии на 17-е сутки после операции.
Из представленных данных следует, что брюшная беременность является очень сложной для диагностики патологией и чрезвычайно опасным осложнением как для матери, так и для плода. Данные литературы свидетельствуют, что даже при применении современных методов исследования точность ее выявления составляет около 50%, причем в большинстве случаев правильный диагноз ставится только в III триместре беременности, а иногда и на операционном столе.
Однако правильно собранный анамнез и тщательно проведенное ультразвуковое исследование могут способствовать повышению точности ее диагностики. Анализ литературных данных и наши собственные наблюдения дают основание считать, что о брюшной беременности могут свидетельствовать: 1) жалобы на выраженные боли внизу живота в I триместре беременности; 2) наличие болей на протяжении всей беременности; 3) усиление болей во время шевелений плода; 4) длительные мажущие кровяные выделения из половых путей; 5) неправильные положения плода; 6) высокое стояние предлежащей части плода; 7) возможность пальпации мелких частей плода непосредственно под передней брюшной стенкой женщины; 8) неэффективная родовая деятельность или ее прекращение; 9) отсутствие четкого изображения стенки матки; 10) выявление рядом с плодовместилищем матки небольших размеров нормального строения.
При этом необходимо иметь в виду, что в значительном числе случаев за брюшную беременность может быть ошибочно принят беременный рог при двурогой матке. Поэтому при проведении эхографии необходимо установить, является ли расположенное рядом с плодовместилищем образование нормальной маткой или небеременным рогом при двурогой матке. Проведенные нами ранее исследования 24] позволяют считать, что о наличии небеременного рога при двурогой матке в подобных случаях будет свидетельствовать: 1) уменьшение ширины рога до 2,8–4,1 см, в то время как в случае нормальной матки ее ширина превышает эту величину; 2) увеличение толщины боковой стенки матки на 2–6 мм со стороны беременного рога по сравнению с противоположной; 3) уменьшение длины М-эха на 5–10 мм с той же стороны по сравнению с противоположной, измеренной при косом сканировании от шейки матки по направлению к ее углам; 4) выявление при поперечном сканировании круглой или умеренно овальной формы эндометрия в случае наличия рога при двурогой матке, тогда как при нормальной матке он всегда бывает удлиненным.
Из этих данных следует, что выявление в подобных случаях рядом с плодовместилищем небеременной матки нормального строения будет свидетельствовать о брюшной беременности, а обнаружение небеременного рога – о ее наличии в противоположном роге двурогой матки.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что в настоящее время есть все необходимые предпосылки для правильной и своевременной диагностики брюшной беременности. При этом прежде всего она должна основываться на данных детального изучения клинической картины заболевания и результатах тщательно проведенного ультразвукового исследования. Основная же причина ошибочных результатов, на наш взгляд, бывает обусловлена тем, что врач при проведении ультразвукового исследования не всегда думает о возможности брюшной беременности в связи с крайне редкой встречаемостью данной патологии.
