Имплантация бластоцисты вне полости матки приводит к развитию внематочной беременности (ВБ), локализующейся в 96,5–98,5% случаев в маточных трубах [1], которые играют решающую роль в транспорте эмбриона к матке и в его преимплантационном развитии.
В последние годы отмечается увеличение числа случаев ВБ, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет, а среди причин материнской смертности в России ВБ занимает четвертое место [1]. Трубная беременность развивается при наличии повреждения маточных труб, вызванного, как правило, перенесенными воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также вследствие курения табака [12], что в свою очередь опосредует дисрегуляцию местных взаимодействий между различными типами клеток, обеспечивающих функцию фаллопиевых труб.
Диагностика ВБ основывается на данных ультразвукового исследования (УЗИ) и количественного определения β субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), которые в сочетании обладают высокой чувствительностью и специфичностью – от 95 до 100% [11]. Однако довольно часто для точного предсказания ВБ необходимо мониторирование этих показателей, что, естественно, не снижает риска разрыва трубы в период ожидания пациенткой следующего исследования.
Наряду с уровнями β-ХГЧ и прогестерона (Пр), являющимися общепринятыми сывороточными биомаркерами ранней беременности [9, 13], в 2007 г. было предложено однократное измерение концентрации активина А в периферической крови у пациенток с неизвестной локализацией беременности для предикции эктопической ее локализации [6]. Заявленное пороговое значение концентрации активина А, по данным разных авторов, имеет неодинаковые значения специфичности (от очень низкой до высокой), тем не менее сохраняет высокую чувствительность теста [6, 8]. В то же время результаты многоцентрового, ретроспективного, когортного исследования опровергают заявленное предложение об однократном измерении концентрации активина А в периферической крови для предсказания ВБ [15]. Следует отметить, что авторы этих исследований не оценивают содержание в периферической крови активина А, который продуцируется плацентарным трофобластом [3, 5, 10], в зависимости от длительности аменореи/срока гестации, т.е. не учитывают особенности цитотрофобластической инвазии при внутриматочной и ВБ.
Известно, что закладка плаценты начинается с 12–18-го дня после оплодотворения путем формирования трофобластических протрузий (первичные ворсинки). Спустя 2 дня за счет внедрения в них соединительнотканных ответвлений начинают свое развитие и трансформацию вторичные ворсинки. Начиная примерно с 7 нед после оплодотворения, поверхность уже сформированных мезенхимальных ворсинок и их незрелых промежуточных преемников, а не первоначальные трабекулы бластоцисты, становятся источником для формирования новых прорастаний мезенхимальных ворсинок [4].
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение и сравнительная оценка содержания активина А в периферической крови у пациенток с трубной и маточной локализацией беременности с учетом особенностей развития цитотрофобласта до и после 7 нед гестации.
Материал и методы исследования
Всего в исследование были включены 38 пациенток репродуктивного возраста от 18 до 42 лет (30,8±5,3 года), обратившихся за помощью в ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова. Группу пациенток с трубной беременностью до 7 нед гестации составили 16 женщин, группу пациенток с трубной беременностью после 7 нед – 5 женщин. Пациентки с маточной беременностью в зависимости от сроков гестации распределились следующим образом: до 7 нед – 12 женщин, после 7 нед – 5. Информированное согласие на участие в исследовании было получено у всех пациенток.
Дизайн исследования представлен на рисунке.
Критериями включения в исследование служили:
1. Репродуктивный возраст.
2. Положительный тест на беременность.
3. Срок гестации до 10 нед (70 дней) при предшествующем регулярном менструальном цикле.
4. Ультразвуковая визуализация плодного яйца в матке или округлого образования/плодного яйца в области маточных труб.
5. Интраоперационное и патологоанатомическое подтверждение локализации плодного яйца в маточной трубе.
Критериями исключения были:
1. Бесплодие любого генеза.
2. Наличие программы ЭКО, индукции овуляции.
3. Невынашивание беременности в анамнезе.
4. Наличие синдрома поликистозных яичников.
5. Нарушения менструального цикла любого генеза.
6. Доброкачественные и злокачественные образования любой локализации.
7. Выраженная экстрагенитальная патология.
УЗИ проводили с помощью аппаратов «Aloka α-10» (Япония) и «Siemens Elegra» (Германия) с использованием мультичастотного 3,5 Мгц трансабдоминального датчика и трансвагинального датчика с частотой 5 Мгц. Определяли расположение матки, ее размеры, оценивали структуру миометрия, наличие сопутствующей патологии (наличие миоматозных узлов, эхо-признаков эндометриоза), состояние срединного маточного эхо (М-эхо), его эхогенность, структуру, толщину, локализацию, размеры плодного яйца, наличие сердцебиения плода, состояние маточных труб и яичников, а также наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве и латеральных каналах. Всем пациенткам с подозрением на ВБ УЗИ выполняли в экстренном порядке при обращении в поликлиническое отделение.
Кровь для исследования β-ХГЧ, Пр и активина А получали в стандартных условиях из кубитальной вены. Определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови осуществляли с помощью иммунофлуоресцентного анализа на автоматическом анализаторе «Elecsys 2010» – электрохемилюминисцентная тест-система HCG-STAT (ЗАО «Рош-Москва» филиал «Hoffmann la Roche» Швейцария). Определение уровня Пр и активина А в сыворотке производили с помощью иммуноферментного анализа набором реагентов PROGESTERONE (ELISA Kit, Diagnostics Biochem Canada Inc.) и Human/Mouse/Rat Activin A (DAC00B, R&D Systems, Inc.) в соответствии с рекомендациями производителя.
Лапароскопию выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием эндохирургической стойки, укомплектованной аппаратурой фирмы «Karl Storz Gmbh» (Германия), по стандартной закрытой методике.
Во время лапароскопии оценивали размеры, положение органов малого таза, наличие сопутствующей патологии, наличие или отсутствие спаечного процесса в малом тазу, локализацию плодного яйца в маточной трубе, количество и характер свободной жидкости в дугласовом пространстве, после чего выполняли само оперативное вмешательство – разделение спаек, удаление плодного яйца из маточной трубы с последующей ее пластикой или полное удаление маточной трубы. Объем оперативного вмешательства выбирали индивидуально в зависимости от состояния маточной трубы, степени ее повреждения, локализации плодного яйца, состояния другой маточной трубы, а также с учетом пожеланий женщины.
Морфологическую оценку удаленных тканей и/или органов осуществляли у всех пациенток в патологоанатомическом отделении Центра.
Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью компьютерной программы PASW Statistics 18 (версия 18.0.0) с использованием непараметрического метода. Достоверность различий полученных результатов определялась на основании U-критерия Манна-Уитни. Результаты исследования представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (М±SD), минимум и максимум (min-max) значений изучаемого параметра. Различия между группами считались достоверными при значении р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Все женщины были сопоставимы по возрасту, который при трубной беременности до и после 7 нед составил соответственно 31,6±6 и 31,2±5,3 года, а при маточной беременности до 7 нед – 30,6±3,8 и после 7 нед – 29±6,6 года.
Срок гестации, представленный в днях, был достоверно ниже до 7 нед по сравнению с таковым после 7 нед как при трубной (39,8±5,8 и 56±4,2; р=0,001), так и при маточной беременности (40,3±4,9 и 53,8±1,8; р=0,002). Следует отметить, что сроки гестации не отличались между группами пациенток с трубной и маточной беременностями как до 7 нед (р=0,889), так и после 7 нед гестации (р=0,525).
Основной жалобой пациенток с трубной беременностью до и после 7 нед были кровянистые выделения из половых путей от мажущих до скудных соответственно 81,25% (13 из 16) и 80% (4 из 5), тогда как в группе женщин с маточной беременностью подобных жалоб не было.
Несмотря на то что ВБ в анамнезе у пациенток с трубной беременностью встречалась в 28,6% случаев (6 из 21), а у пациенток с маточной беременностью всего в 5,9% (1 из 17), тем не менее между пациентками обеих групп по данной нозологии не было выявлено достоверных отличий (р=0,073). Также до и после 7 нед беременности по этому признаку статистически значимых различий не наблюдалось как среди пациенток с ВБ соответственно 25% (4 из 16) и 40% (2 из 5), р=0,517, так и среди пациенток с маточной локализацией беременности соответственно до 7 нед у 8,33% (1 из 12), после 7 нед ВБ отсутствовала в анамнезе, (р=0,506). При сравнительном анализе доли ВБ в анамнезе между группами пациенток с внематочной и маточной локализацией беременности не найдено достоверных отличий как до (р=0,254), так и после 7 нед (р=0,114).
Всесторонний анализ клинико-анамнестических данных позволил выявить, что пациентки всех сравниваемых групп статистически не отличались между собой по наступлению менархе, менструальной функции, акушерскому (число беременностей, родов, абортов, выкидышей) и гинекологическому (перенесенные генитальные инфекции, хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, спаечный процесс в малом тазу) анамнезу и экстрагенитальной патологии.
При УЗИ органов малого таза наблюдалось статистически значимое изменение толщины эндометрия (М-эхо, мм) у пациенток с ВБ до и после 7 нед гестации соответственно 9,7±4,98 и 4,2±0,84 (р=0,027). По другим ультразвуковым признакам, в частности размерам яичников, наличию желтого тела и его размерам у пациенток всех сравниваемых групп не было выявлено статистически значимых различий.
Уровень Пр в сыворотке крови при ВБ до 7 нед гестации (табл. 1) варьировался от 2,4 до 11,7 нг/мл, составляя в среднем 7,04±2,9 нг/мл, и только у 4 (25%) из 16 пациенток был ниже 5 нг/мл. Тогда как после 7 нед гестации его уровень достоверно снижался до среднего значения 1,9±2,2 нг/мл с колебаниями в диапазоне от 0,43 до 5,6 нг/мл, его значение менее 5 нг/мл наблюдалось у 80% (4 из 5) пациенток.
Маточное развитие беременности, наоборот, характеризовалось статистически значимым увеличением концентрации Пр после 7 нед гестации и соответствовало в среднем 102,5±32,2 нг/мл (мин. 77,1, макс. 158,6) по сравнению с ее среднем значением до 7 нед 21,98 нг/мл (мин. 7,9, макс. 52,3). Следует отметить, что концентрация Пр<25 нг/мл отмечалась у 66,7% (8 из 12) пациенток.
Сравнительный анализ уровня Пр при маточной и внематочной локализации беременности как до, так и после 7 нед гестации свидетельствует о достоверно более низком его содержании при ВБ соответственно до 7 нед – 7,04±2,9 и 21,98±14,96; после 7 нед – 1,9±2,2 и 102,5±32,2 нг/мл.
При сопоставлении средних значений уровня β-ХГЧ в сыворотке крови (табл. 1) у пациенток с ВБ до и после 7 нед не выявлено достоверных отличий в зависимости от срока гестации, так до 7 нед уровень β-ХГЧ варьировался от 105 до 5646 МЕ/л, составляя в среднем 1073,8±1336,4 МЕ/л, после 7 нед – от 140 до 1453 МЕ/л со средним значением 480,0±544,8 МЕ/л.
Уровень же β-ХГЧ в сыворотке крови у пациенток с маточной локализацией беременности достоверно отличался в зависимости от срока гестации и был выше после 7 нед – 60303,4±25976,6 МЕ/л (от 37300 до 102140 МЕ/л) по сравнению с уровнем до 7 нед – 17997,8±15928,1 МЕ/л (от 2130 до 61454 МЕ/л).
Сравнение средних значений уровня β-ХГЧ в сыворотке крови между группами пациенток с внематочной и маточной локализацией беременности указывает на достоверно более низкие его значения при трубном развитии беременности как до 7 нед соответственно 1073,8±1336,4 и 17838,1±16110,2 МЕ/л, так и после 7 нед гестации – 480,0±544,8 и 60303,4±25976,6 МЕ/л соответственно.
Концентрация активина А в сыворотке крови (табл. 1) у пациенток с трубной беременностью достоверно не отличалась в зависимости от сроков гестации, составляя в среднем до 7 нед 187,7±83,2 пг/мл (от 91,4 до 397,4 пг/мл) и после 7 нед – 135,5±37,6 пг/мл (от 74,1 до 174,4 пг/мл). Тогда как при маточной беременности выявлено статистически значимое увеличение его концентрации после 7 нед, которая составила 363,2±115,4 пг/мл (от 184,6 до 463,4 пг/мл) по сравнению со значениями до 7 нед – 184,2±48,6 пг/мл (от 105,8 до 253,2 пг/мл).
Сравнительный анализ уровней активина А в сыворотке крови до 7 нед гестации между группами пациенток с трубной и маточной беременностями не выявил достоверных отличий, соответственно 187,7±83,2 и 184,2±48,6 пг/мл. Однако после 7 нед гестации были выявлены статистически значимые более низкие концентрации активина А при эктопической беременности – 135,5±37,6 пг/мл по сравнению с маточной беременностью – 363,2±115,4 пг/мл.
Используя ROC-анализ (табл. 2) удалось показать, что Пр и β-ХГЧ вне зависимости от срока гестации имеют высокие значения площади под кривой соответственно до 7 нед – 0,917 (пороговое значение – 10,7 нг/мл, чувствительность – 93,8%, специфичность – 83,3% ) и 0,922 (пороговое значение - 4135,0 МЕ/л, чувствительность – 93,8%, специфичность – 83,3%) соответственно, а после 7 нед – 1,000 (пороговое значение – 41,3 нг/мл, чувствительность – 100%, специфичность – 100%) и 1,000 (пороговое значение – 19367,5 МЕ/л, чувствительность – 100%, специфичность – 100%) соответственно. Тогда как для активина А значения площади под кривой до 7 нед гестации составили 0,56 (пороговое значение – 191,1 пг/мл, чувствительность – 75%, специфичность – 50%), а после 7 нед уже составили 1,000 (пороговое значение – 179,5 пг/мл, чувствительность – 100%, специфичность – 100%).
Активин А является гликопротеином и принадлежит к семейству трансформирующего фактора роста β. Во время беременности фетоплацентарный комплекс является главным его источником в периферической крови матери [7, 10]. В конце 80-х – начале 90-х гг. прошлого века было доказано, что активин А стимулирует выделение ХГЧ, гонадотропин-рилизинг гормона, Пр и простагландинов трофобластическими, амниотически-ми и децидуальными клетками [14].
В конце 90-х гг. прошлого века при динамическом изучении концентрации активина А у 6 женщин в периферической крови до беременности в различные сроки беременности и после родов было установлено, что его уровень в 5–7 нед гестации варьировался в пределах 200–300 пг/мл и не отличался от уровня до беременности. Увеличение концентрации активина А прослеживалось на протяжении всей беременности, а по отношению к I триместру (413,0±43,5 пг/мл) во II триместре его концентрация возрастала в 2 раза (922,9±170,2 пг/мл), а в III триместре – в 5 раз (4002±701 пг/мл). В послеродовом периоде его уровень снижался до уровня II триместра [7].
Исследования по изучению концентрации активина А в различных биологических жидкостях, экстрактах децидуальной ткани и плацентарных ворсин на ранних сроках гестации (8–12 нед) свидетельствуют о том, что концентрация активина А в сыворотке крови матери (1488±246 пг/мл) была достоверно выше, чем в амниотической (234±51 пг/мл) и целомической (182±439 пг/мл) жидкостях, в экстрактах ворсин плаценты уровень активина А (10969±3901пг/мг белка) был статистически значимо выше (р<0,001), чем в экстрактах децидуальной ткани (919±289 пг/мг белка) [10].
В 2007 г. P. Florio и соавт. [6] у пациенток с диагнозом «беременность неизвестной локализации» предложили использовать однократное измерение уровня активина А в сыворотке крови для предикции эктопической беременности. Понятие «беременность неизвестной локализации» употребляется по отношению к женщинам, у которых имеется положительный тест на беременность, а при трансвагинальной сонографии у них отсутствуют доказательства ее внутриматочной или эктопической локализации. Этот термин не является окончательным диагнозом. Все женщины подвергаются наблюдению до того момента, пока не будет определен заключительный диагноз [2]. Заявленное пороговое значение теста составило 0,37 нг/мл, чувствительность и специфичность – 100 и 99,6% соответственно. Однако в 2009 г. E. Kirk и соавт. [8], применив это значение уровня активина А для данных своего исследования, получили высокую чувствительность (93%) и очень низкую специфичность (13%) теста для предикции эктопической беременности среди пациенток с беременностью неизвестной локализации. В то же время оба исследования демонстрируют, что при эктопической беременности уровень активина А в сыворотке крови достоверно ниже, чем при внутриматочной ее локализации. В первом исследовании среднее значение уровня активина А в сыворотке крови при эктопической беременности составило 0,27±0,06 нг/мл, а среднее значение длительности аменореи – 45,1±6,5 дней достоверно отличалось от средней длительности аменореи при самопроизвольном аборте (41,7±5,1) и при внутриматочной беременности (42,3±4,4). Тогда как во втором исследовании уровень активина А при эктопической беременности варьировался от 0,35 до 0,85 нг/мл, а данные о длительности аменореи в публикации не представлены.
В начале 2012 г. J. Warrick и соавт. опубликовали данные многоцентрового ретроспективного когортного исследования, которые опровергают применение однократного определения активина А в периферической крови для предикции ВБ [15]. Были обследованы 100 пациенток с внутриматочной локализацией беременности, 100 – с самопроизвольным абортом, 89 – с ВБ. На момент включения образцов сыворотки крови в коллекцию беременность неизвестной локализации наблюдалась в группе с внутриматочной беременностью у 11 пациенток, с самопроизвольными абортами – у 34, при ВБ – у 43. Несмотря на то что гестационный возраст статистически значимо (р<0,001) отличался в группах с маточной (6,9±1,8 нед) и внематочной (5,6±2 нед) локализациями беременности, различия между уровнями активина А в сыворотке крови в указанных группах (0,41±0,33 и 0,26±0,15 нг/мл соответственно) не были статистически значимыми (р=0,06). С использованием ROC-анализа было показано, что значение площади под кривой для активина А составило 0,627 (пороговое значение – 0,26 нг/мл, чувствительность – 59,6%, специфичность 61%). С учетом того, что в предыдущих исследованиях активин А был использован для предикции ВБ среди беременностей неизвестной локализации, авторы провели ROC-анализ подобной подгруппы и значение площади под кривой составило 0,51 [15].
Результаты собственного исследования не противоречат данным, полученным предыдущими исследователями. При сравнении значений концентраций активина А в периферической крови у пациенток с маточной (236,8±109,7 пг/мл) и внематочной локализациями (175,3±77,4 пг/мл) беременности, у которых сроки гестации варьировались от 4 до 8 нед и не отличались между группами, не было получено статистически значимых различий (р>0,05), так же как и в исследованиях J. Warrick [15], где несмотря на то что сроки беременности статистически значимо были выше при маточной беременности по сравнению с внематочной, уровень активина А между клиническими группами не отличался (р>0,05).
При трубной локализации беременности уровень активина А в сыворотке крови не отличался в зависимости от срока гестации – до и после 7 нед беременности. Тогда как при маточной ее локализации имелось статистическое увеличение уровня активина А в зависимости от гестационного возраста, что согласуется с исследованиями S. Muttukrishna [10]. Тем не менее удалось показать, что если до 7 нед беременности уровень активина А в периферической крови при ВБ не отличается от такового при внутриматочной беременности, то после 7 нед его уровень статистически значимо был ниже при ВБ. Выявленные особенности, наряду со статистически значимо меньшими значениями уровней Пр и β-ХГЧ в периферической крови при ВБ по сравнению с маточной ее локализацией, свидетельствует о том, что процессы цитотрофобластической инвазии до 7 нед при трубной беременности поддерживаются посредством механизмов ауто-, паракринной регуляции, тогда как при маточной – активно задействованы и механизмы эндокринной регуляции.
Таким образом, проведенное исследование уровня активина А в периферической крови при ВБ показало, что до 7 нед он не отличается от такового при внутриматочной беременности. После 7 нед уровень активина А статистически значимо ниже при ВБ. В эти же сроки беременности наблюдаются статистически значимо низкие значения уровней Пр и β-ХГЧ в периферической крови при ВБ по сравнению с маточной ее локализацией. Содержание активина А в периферической крови при спонтанной маточной беременности следует использовать для отражения особенностей процессов цитотрофобластической инвазии и плацентации при динамическом наблюдении после 7 нед гестации.
