Склерозирующий лихен (лишай) вульвы (СЛВ) – хроническое прогрессирующее воспалительное иммуноопосредованное заболевание, обычно поражающее вульву, промежность и перианальную область. Термин «СЛВ» предпочтительнее предыдущей номенклатуры: «крауроз вульвы», «дистрофия вульвы», «болезнь белых пятен» [1]. Хотя заболевание поражает женщин всех возрастов, большинство случаев диагностируется в постменопаузе [2]. На долю СЛВ приходится 25% всех поражений вульвы (243 из 1000 пациенток клиник, специализирующихся на подобных заболеваниях), это самый частый диагноз из доброкачественных заболеваний вульвы. Отмечается 2 пика клинической манифестации заболевания: в детском возрасте и в период постменопаузы, то есть во время возрастного дефицита стероидных гормонов, особенно – эстрогенов [3, 4]. Заболевание характеризуется наличием плоских белесых пятен цвета слоновой кости или фарфора, которые могут сопровождаться экскориациями, зудом, гиперкератозом, трещинами и изъязвлениями [5]. Прогрессирование заболевания характеризуется структурным изменением вульвы, резорбцией малых половых губ, сращением клитора, а также развитием вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN)/плоскоклеточного рака [1, 6].
Современная классификация VIN включает ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы низкой степени выраженности – LSIL (VIN обычного типа (uVIN1), плоская кондилома и ВПЧ-носительство); плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы высокой степени выраженности – HSIL (uVIN2/3); а также дифференцированный тип VIN (dVIN), не ассоциированный с ВПЧ-инфекцией [7]. Следует отметить, что СЛВ является предшественником dVIN, который с большей вероятностью прогрессирует до плоскоклеточного рака вульвы [7].
Согласно исследованиям некоторых авторов, ВПЧ-неассоциированные карциномы вульвы чаще содержат мутации в гене-супрессоре опухоли TP53. Так, по данным Trietsch M.D. et al., частота мутаций TP53 при СЛВ составляет 6% [8]. В исследовании Micheletti L. et al. среди 976 женщин с диагностированным СЛВ у 34 (3,5%) пациенток в дальнейшем возникла интраэпителиальная неоплазия, а у 26 (2,7%) – инвазивная плоскоклеточная карцинома [9].
Этиология СЛВ остается в значительной степени неизвестной. По данным некоторых авторов, его происхождение является многофакторным и имеет различную этиологию, включая генетическую, аутоиммунную, гормональную, механическую травму и хроническое раздражение, а также инфекционную природу [6]. Известно, что СЛВ является изнуряющим заболеванием, ведущим к существенному снижению качества жизни из-за симптомов зуда, сухости, болевого синдрома, механического повреждения, изъязвлений кожи вульвы, диспареунии и, в некоторых случаях, дизурии и ограничения мочеиспускания. Пациенты с СЛВ часто страдают от значительного снижения сексуальной функции и качества интимной жизни [1, 10, 11].
Таким образом, целью лечения СЛВ является облегчение симптомов, предотвращение или торможение структурных изменений, минимизация риска развития VIN/плоскоклеточного рака, а также улучшение сексуальной функции [1, 12, 13]. Первая линия терапии СЛВ – топические глюкокортикостероиды (тГКС) из класса очень сильных и сильных [14–17]. Клобетазола пропионат 0,05% является препаратом выбора [14, 18]. Продолжительность начальной терапии составляет 3 месяца, после чего необходима долгосрочная поддерживающая терапия в «проактивном» режиме (1–2 раза в неделю) [14]. Местное применение тГКС в качестве монотерапии обычно эффективно у пациенток, у которых диагностирован СЛВ на ранних стадиях и которые получают адекватное долгосрочное лечение [1, 19].
Несмотря на эффективность терапии тГКС, особенно на ранней или легкой стадии заболевания, лечение СЛВ остается сложным. Проблемы возникают по разным причинам, включая следующие:
- у некоторых пациенток клинические симптомы активного СЛВ не купируются, несмотря на адекватное лечение тГКС;
- в случае длительного хронического течения СЛВ симптомы часто рецидивируют, становясь резистентными к терапии кортикостероидами;
- постоянное применение тГКС в аногенитальной области требует соблюдения пациентом режима лечения и тщательного наблюдения со стороны врача для того, чтобы купировать основные симптомы заболевания и минимизировать риск чрезмерного применения кортикостероидов [20];
- пациентки, частично соблюдающие или не соблюдающие режим терапии, могут страдать от более высокой частоты рецидивов и осложнений [21];
- у многих пациенток на более поздних стадиях диагностируются структурные изменения, которые не улучшаются при медикаментозном лечении;
- СЛВ связан с сексуальной дисфункцией и значительно ухудшает качество жизни [10].
Таким образом, тема изучения дополнительной терапии к стандартным методам лечения тГКС остается актуальной. На сегодняшний день существует множество исследований по изучению различных методов лечения СЛВ. Так, опубликованные отчеты отражают переменный успех в лечении резистентного СЛВ с помощью топических ингибиторов кальциневрина, пероральных или местных ретиноидов и иммуносупрессоров [1, 2, 14, 22]. В случае развития тяжелых осложнений показано хирургическое лечение [2, 15–17, 23].
Применение физиотерапевтических методов лечения СЛВ показало свою эффективность в ряде отечественных и зарубежных исследований. Так, было продемонстрировано, что внутривагинальное воздействие фракционным СО2-лазером восстанавливает нормальную флору влагалища [24], стимулирует коллагеногенез и ремоделирование тканей [25] и облегчает симптомы вульвовагинальной атрофии (ВВА) [26]. Также было показано, что фракционный СО2-лазерный фототермолиз способствует достижению ремиссии у пациенток с тяжелым гиперкератозом, которые не реагируют на тГКС. После лечения CO2-лазером был отмечен ответ на терапию кортикостероидами [27]. В отделении акушерства и гинекологии АО «К+31 Запад» успешно применяется неаблативный эрбиевый лазер (Er:YAG). Согласно результатам некоторых исследований, было показано, что лечение Er:YAG-лазером значительно уменьшает симптомы зуда и купирует болевые ощущения в области вульвы [14, 28].
При использовании инъекционных методов лечения СЛВ, таких как введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия), наблюдается уменьшение очагов СЛВ либо полное разрешение патологического процесса [29]. Тромбоциты, содержащиеся в плазме, высвобождают факторы роста, которые, как предполагается, уменьшают воспаление и способствуют пролиферации мезенхимальных клеток, восстановлению тканей и ангиогенезу [30]. Учитывая их действие на иммунную систему и внеклеточный синтез, опубликованные данные сообщают о благоприятных краткосрочных результатах лечения, особенно в отношении рубцевания, атрофии и других неблагоприятных последствий СЛВ [31, 32].
Взгляд на интимную гигиену при заболеваниях вульвы
Тема интимной женской гигиены не получила достаточного внимания в медицинской литературе, что делает просвещение как самих пациенток, так и врачей акушеров-гинекологов приоритетным. В последнее десятилетие отмечается рост частоты встречаемости дерматозов аногенитальной зоны [33].
В Руководстве Королевского колледжа акушеров и гинекологов RCOG по уходу за кожей вульвы указано: подмывание водой может вызвать сухость кожи и усилить зуд. Рекомендовано использовать специальные средства, поддерживающие нормальный уровень pH вульвы и естественный уровень увлажнения [33–35]. Благодаря многочисленным доклиническим исследованиям (in vitro и in vivo) было обнаружено, что репейник (Arctium lappa), составляющий основу линейки средств «Сафорель» (Biocodex, Франция), выполняет множество фармакологических функций, включая противовоспалительное, противопролиферативное, ангиогенное, антиоксидантное действие. Эти эффекты в основном объясняются богатством арктигенина, пектина, фруктоолигосахаридов, инулина, дикаффеоиловых кислот и фруктофурана, хлорогеновой кислоты, цинарина и флавоноидов (рутина, мирицетина, кверцетина, апигенина и кемпферола) [36, 37].
Роль эмолентов в поддерживающей терапии дерматозов вульвы
Эмоленты – это косметические средства, которые смягчают и увлажняют кожу. Смягчающие и увлажняющие средства должны быть неотъемлемой частью лечения СЛВ. Поддерживающая терапия эмолентами должна использоваться во время первой линии терапии заболевания, а также после достижения ремиссии противовоспалительным лечением. Смягчающие средства представляют собой составы для местного применения с веществами-носителями, не содержащими активных ингредиентов, которые обеспечивают барьер для кожи, защищают ее от раздражителей и удерживают влагу [38, 39]. Смягчающие средства обычно содержат вазелин, парафин, глицерин, а также масла растительного происхождения [39]. Одним из представителей современного поколения эмолентов является линейка интимных средств для ухода «Сафорель» на основе экстракта корня репейника. В исследовании Canaval H. et al. оценивалась эффективность 1,2% жидкого экстракта репейника при ежедневном наружном применении в течение 5 дней в качестве дополнительного средства для уменьшения зуда у пациенток с вульвовагинитом. Из 154 участниц по окончании лечения у 83,6% пациенток не отмечалось зуда, либо он имел минимальную интенсивность, а 11,8% пациенток охарактеризовали его как слабый [40].
В работе Григорян О.Р. при использовании линейки средств «Сафорель» на основе экстракта корня репейника 2 раза в день в течение 7 дней у пациенток с зудом и сухостью вульвы отмечено уменьшение зуда и гиперемии в области вульвы [41].
Стоит отметить, что действующие вещества (экстракты листьев (folium bardanae) и корней (radix bardanae) репейника в концентрации 1,2%) обладают нейтрализующим действием в отношении раздражения нервных окончаний на коже и слизистых оболочках [42]. По данным Luger T. et al., компоненты нейросенсорной системы в ответ на внешние раздражители выделяют нейропептиды, опосредующие зуд, боль и воспаление [43].
В клиническом исследовании 2019 г., в котором 60 пациентов с легкой формой атопического дерматита использовали эмоленты 2 раза в день в течение 28 дней, была показана способность смягчающих средств улучшать десквамацию эпителия и уменьшать зуд. Так, у пациентов, использовавших увлажняющие средства, зуд был уменьшен на 89% по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). Участники исследования сообщили, что уменьшение зуда отмечалось уже после 4 дней лечения по сравнению с группой плацебо, где симптомы зуда стабильно сохранялись и снижались постепенно [44].
На сегодняшний день не существует четких схем использования эмолентов. Согласно Российским клиническим рекомендациям, использование эмолентов должно подбираться индивидуально с учетом предпочтений пациентов [16]. В методических рекомендациях по лечению аногенитального склеротического и атрофического лишая рекомендовано использование увлажняющих кремов и гелей 1–2 раза в сутки без ограничения по длительности применения [15]. Однако в Европейских рекомендациях отмечается, что прямое использование смягчающих средств на воспаленной коже переносится плохо, поэтому перед применением смягчающего средства требуется индукция ремиссии с помощью кортикостероидов [17].
Для долгосрочной терапии воспалительных дерматозов вульвы необходима альтернатива тГКС в качестве дополнительных увлажняющих средств [45]. Длительное применение кортикостероидов может вызвать атрофию кожи, нарушение защитного барьера, повышенный риск инфекции [38, 46]. Кроме того, по данным Aubert-Wastiaux H. et al., кортикофобия является проблемой у пациентов, получающих тГКС: более 80% пациентов обеспокоены приемом тГКС, а 36% не придерживаются режима лечения [47].
Клиническое наблюдение
Представлено клиническое описание гистологически подтвержденного СЛВ, на его примере обсуждаются особенности течения заболевания и подходы к терапии.
В отделение акушерства и гинекологии АО «К+31 Запад» в мае 2023 г. обратилась пациентка С., 43 года, с жалобами на зуд и сухость аногенитальной области, диспареунию, трещины кожи вульвы, а также снижение качества жизни и полового влечения в связи с изнуряющим зудом. Вышеуказанные жалобы беспокоили пациентку в течение последних 3 лет. Из анамнеза известно, что женщина неоднократно обращалась за медицинской помощью с данными жалобами, однако окончательный диагноз не был верифицирован, получала несколько курсов местной противогрибковой терапии были без положительного эффекта. Хронические сопутствующие заболевания отрицает.
Для оценки сексуальной функции пациентке было предложено заполнить валидированный опросник индекса женской сексуальной функции (FSFI), а также оценить тяжесть симптомов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до начала лечения, во время последующих визитов и через 6 и 12 месяцев от начала терапии. По данным опросника FSFI, на момент обращения общий балл составлял 8,0 из максимально допустимых 36,0. По шкале ВАШ пациентка оценивала тяжесть предъявляемых жалоб в 9 баллов.
При осмотре обращали внимание выраженная атрофия области вульвы, белесый вид и уплотнение края малых половых губ (средняя треть) и промежностного тела. Правая малая половая губа в сращении с большой половой губой практически полностью (рис. 1). Для верификации диагноза пациентке была выполнена punch-биопсия кожи вульвы из измененного участка малой половой губы справа.
До получения результатов гистологического заключения, с целью купирования воспалительной реакции и уменьшения зуда в области вульвы, пациентке были назначены тГКС (клобетазола пропионат 0,05%) 2 р/сут тонким слоем на область вульвы. Пациентка отметила облегчение симптомов уже на 2-й день использования кортикостероидов.
Через 10 дней был получен результат гистологического исследования. Диагноз: Склерозирующий лишай вульвы (рис. 2).
Пациентке была назначена комбинированная терапия: воздействие Er:YAG-лазером Fotona №4 в сочетании с введением PRP Regen Lab 4 мл №3 в область вульвы. Интервал между процедурами составлял 1 месяц. С момента начала терапии также была выбрана тактика применения увлажняющих уходовых средств для интимной гигиены «Сафорель». На основании исследований «Сафорель» одобрен экспертами и рекомендован для ежедневного ухода как здоровым женщинам, так и женщинам с дерматозами вульвы. Средства применяются 2 раза в день, последовательно (сначала смываемый гель для интимной гигиены «Бережное очищение» или гель для интимной гигиены «Интенсивное увлажнение» в среднем по 0,5–1 мл, далее на просушенную кожу наносится крем-эмолент увлажняющий, содержащий, кроме экстракта корня репейника, аллантоин и алоэ, в дозе 1/2 концевой фаланги указательного пальца, точечно, далее легкими массажными движениями по поверхности вульвы) для восстановления гидролипидной мантии, купирования субъективных симптомов.
После завершения 4 сеансов лазеротерапии и 3 сеансов PRP наблюдалось значительное улучшение состояния вульвы в отношении увлажненности тканей, процессов лихенификации, уменьшения выраженности белесых участков малых и больших половых губ, тела промежности. Пациентка продолжала использовать средства для ухода «Сафорель» (гель для интимной гигиены в сочетании с кремом-эмолентом) на постоянной основе по ранее указанной схеме. Через 6 и 12 месяцев от начала терапии при контрольном визите пациентка отмечает значительное субъективное улучшение симптомов заболевания (рис. 1с). По данным опросника FSFI, общий балл составил 31,0, пациентка отмечает улучшение по таким показателям, как любрикация, чувствительность и возбудимость, удовлетворенность половой жизнью, купирование диспареунии. По результатам шкалы ВАШ, общее состояние пациентка оценивает в 2 балла.
В долгосрочном периоде наблюдения, спустя 12 месяцев от начала терапии, рецидива заболевания не отмечено. Пациентке рекомендовано продолжить использование средств для интимной гигиены Интенсивное увлажнение «Сафорель» в сочетании с кремом-эмолентом увлажняющим для интимной зоны.
Заключение
СЛВ является хроническим прогрессирующим заболеванием, и лечение данного состояния должно быть направлено на купирование симптомов, предотвращение структурных изменений наружных половых органов, а также снижение риска развития плоскоклеточного рака. Отсутствие должной комбинированной и поддерживающей терапии в долгосрочной перспективе способствует рецидивирующему течению СЛВ и развитию сопутствующих осложнений. В данной статье были рассмотрены современные методы лечения, а также аспекты надлежащей женской интимной гигиены и роль эмолентов в качестве дополнения к поддерживающей терапии СЛВ. Благодаря изученным и проверенным временем свойствам репейника линейка средств для интимной гигиены «Сафорель» (Biocodex, Франция) эффективна и безопасна не только в качестве поддержания здоровой интимной гигиены, но и дополнения к комплексной терапии вульвовагинальных инфекций и дерматозов вульвы.
