Под дисфункцией тазового дна понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1]. Пролапс тазовых органов – частное проявление дисфункции тазового дна у женщин. Частота пролапса широко варьирует в популяции, и мировые данные свидетельствуют, что в течение жизни одна из десяти женщин оперируется по данному поводу, причем в трети случаев требуются повторные вмешательства. Количество хирургических методик и их разновидностей для коррекции пролапса не поддается исчислению [2–4]. Благодаря внедрению новых малоинвазивных и сетчатых технологий частота рецидивов пролапса снизилась, но появились новые тяжелые осложнения [5, 6]. Бесспорно, дисфункция тазового дна – сочетанная проблема: 73% пациенток с пролапсом сообщают о недержании мочи, 86% – об императивных позывах, 34–62% – о дисфункции опорожнения мочевого пузыря и 31% – о фекальном недержании [7]. Успех лечения зависит не только от достижения анатомического результата, но и от качества коррекции функциональных расстройств [5, 6]. Проблема не теряет своей актуальности, так как вследствие изменения демографической ситуации можно ожидать постоянного роста числа пациенток с дисфункцией тазового дна, так как женщины пожилого и старческого возраста являются самым быстрорастущим сегментом населения, отмечается также увеличение числа осложненных и рецидивирующих форм пролапса гениталий [1, 3, 7].
Материал и методы исследования
299 пациенток с дисфункцией тазового дна и пролапсом гениталий II–IV стадии (по классификации POP-Q) обследованы и оперированы в отделении эндоскопической хирургии ГБУЗ МО МОНИИАГ с использованием различных малоинвазивных хирургических методик (у 82% женщин к оперативному лечению приступали при наивысших (III и IV) стадиях пролапса). Группу контроля составили 35 женщин в постменопаузе без симптомов дисфункции тазового дна, сопоставимых по основным возрастным и антропометрическим показателям, наблюдающихся в поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ по поводу климактерического синдрома различной степени тяжести. Программа обследования включала гинекологическое и ректовагинальное исследование с количественной оценкой генитального пролапса по системе POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification), лабораторные и инструментальные методы исследования. Стандартное и специальное ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось с помощью ультразвуковых сканеров ACCUVIXXQ фирмы MEDISON и VOLUSON-730 KRETZTECHNIK мультичастотным вагинальным датчиком. Комплексное уродинамическое исследование выполнялось на аппарате фирмы Laborie (модель MAN 247). Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью программ Microsoft Word, версия 7.0, и электронных таблиц Microsoft Excel, версия 7.0, расчеты производились с помощью пакета Statistica v. 7.0.
Результаты исследования и обсуждение
Наши исследования подтверждают актуальность проблемы дисфункции тазового дна: доля пациенток с пролапсом гениталий среди всех оперированных больных в отделении оперативной эндоскопии ГБУЗ МО МОНИИАГ за последние 8 лет составила в среднем 14,2%, при этом она ежегодно возрастает. Возраст женщин значительно варьировал – от 25 до 84 лет, однако доминировали пациентки в постменопаузе (79,9%). Длительность менопаузы составила от 1 до 19 лет (средняя длительность – 9 лет), что согласуется со сведениями, которые указывают на увеличение частоты дисфункции тазового дна в старших возрастных группах [7]. Основные жалобы обследованных нами пациенток с пролапсом были связаны с нарушениями мочеиспускания и дефекации, при этом частота расстройств мочеиспускания (67,9%) была выше, чем частота «проктогенных» жалоб (40,8%). 67,8% обследованных нами больных, живущих половой жизнью, испытывали диспареунию, вплоть до отказа от половой жизни.
Важным провоцирующим фактором развития заболевания явились роды через естественные родовые пути (среди пациенток было только 3,7% нерожавших и 1,0% – родоразрешенных абдоминально), а также травматичные роды (7,7% – стремительные роды, 1,7% – многоплодные роды, 29,1% – травмы родовых путей). 15,4% пациенток имели в анамнезе роды крупным и гигантским плодом, что гораздо выше, чем в контрольной группе и популяции. Известно, что лишний вес создает дополнительную нагрузку на тазовое дно за счет повышенного внутрибрюшного давления. В нашем исследовании пациентки с нормальным весом составили только 17,4%, избыточным весом – 38,1%, ожирением – 43,1%. Таким образом, избыточный вес и ожирение имели 81,2% пациенток с пролапсом гениталий (в контрольной группе – 25,6%). Видимо, значительное увеличение массы тела и, соответственно, повышенное внутрибрюшное давление внесли свой негативный вклад в развитие и прогрессирование пролапса и инконтиненции у данных больных, что согласуется с данными зарубежных исследователей [8].
У 90,3% пациенток течение основного заболевания усугублялось наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний: гипертонической болезни – 35,1%, постинфарктного кардиосклероза – 13,4%, хронической венозной недостаточности – 19,4%, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта – 22,4%, хронических болезней легких – 16,8%, в том числе хронической обструктивной болезни легких – 8,4% (в контрольной группе данные заболевания встречались достоверно реже).
Огромное значение в развитии дисфункции тазового дна уделяется роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [2, 3, 6, 9].
Критерии выраженности ДСТ у пациенток с пролапсом гениталий мы оценивали по балльной шкале. 28,4% больных с пролапсом гениталий имели проявления (признаки) недифференцированной ДСТ: легкую степень – 7,7%, среднюю – 12,7% , тяжелую – 8%, в контрольной группе достоверно реже – 2%.
У 79,9% пациенток отмечались проявления вульвовагинальной атрофии, степень которой определяли как по характерным жалобам (сухость и дискомфорт во влагалище, диспареуния), так и с помощью индекса вагинального здоровья (G. Bochman). В том числе у 15,3% отмечалось формирование декубитальных язв, что потребовало специальной подготовки перед хирургическим лечением.
Постгистерэктомические пролапсы – отдельная проблема в перинеологии [6, 7]. В наших наблюдениях они представили особую сложность для коррекции, поскольку выпадение купола влагалища у всех пациенток сопровождалось цисто-, ректо-, энтероцеле. Частота постгистерэктомических пролапсов в нашем наблюдении составила 13,7%, но если среди впервые оперированных пациенток их было 3,8%, то среди «рецидивных» больных – 50%. Из этого следует, что в настоящее время кольпофиксирующим технологиям при проведении гистерэктомии уделяется недостаточное внимание, и это направление, бесспорно, нужно развивать.
То, что дисфункция тазового дна – сочетанная проблема, подтверждают наши данные: в результате комплексного обследования 299 пациенток с пролапсом гениталий различные нарушения мочеиспускания выявлены у 67,9% женщин, структура нарушений была следующая: стрессовое недержание мочи – 32,5%, изолированный гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – 21,6%, смешанное недержание мочи – 45,8%, «скрытое» недержание мочи – 11,1%. Различные нарушения дефекации имели 40,8% пациенток с пролапсом гениталий, при этом обструктивный тип дефекации сформировался у 78,7% из них. Он характеризовался такими симптомами, как запоры, необходимость чрезмерного натуживания, ощущение неполного опорожнения, увеличение времени и многократные дефекации, необходимость пальцевого пособия при дефекации. Кроме того, недержание газов отмечалось у 33,6%, недержание жидкого кала – у 30,3%. Касаясь ультразвуковых методов исследования, следует отметить, что прямая ультразвуковая визуализация базовых фасциальных структур (лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной) к сожалению, затруднена (идентификация была возможна только в 10–12% наблюдений) [10]. Косвенными ультразвуковыми признаками дефектов лобково-шеечной фасции и цистоцеле были: смещение задней стенки мочевого пузыря ниже нижнего края лона и/или остроугольная или 8-образная деформация мочевого пузыря (симптом «песочных часов»); дефектов прямокишечно-влагалищной фасции и ректоцеле-мешковидная деформация контура прямой кишки. Тщательной ревизии фасций мы уделяли особое внимание во время операции, когда выявление дефектов было наиболее достоверно, поскольку исследование проводилось при полной релаксации мышечных структур. В результате цистоцеле выявлено у 70,9% пациенток с пролапсом гениталий: 1-й степени – у 12,4%, 2-й – у 23,1%, 3-й – у 35,5%, ректоцеле – у 35,8%: 1-й степени – у 1,3%, 2-й – у 14,4%, 3-й – у 20,1%.
По данным ретроспективного анализа, частота рецидивных форм пролапса составила 21,4%. Ведущая роль в формировании рецидивных форм пролапса принадлежала ДСТ – 64,1% (легкая степень – 3,1%, средняя степень – 32,8%, тяжелая – 28,1%); в то время как среди впервые оперированных таких пациенток было соответственно 18,7% (легкая степень ДСТ – 8,9%, средняя – 7,2% , тяжелая – 2,6%). У пациенток с ДСТ тяжелой степени рецидивы наблюдались даже при безупречной стандартной технике без кольпофиксирующих технологий и закрытия фасциальных дефектов сетчатыми протезами – это были самые тяжелые и быстро формирующиеся рецидивы. Неоптимальный объем предшествующей операции наряду с техническими ошибками (неанатомическое оперирование, вмешательства без фасциальной пластики, неверная фиксация протезов, осложнения – гематомы, отторжение протезов) также сыграли немаловажную роль в формировании рецидивов. По данным ретроспективного анализа наибольшее число рецидивов встретилось после пластики стенок влагалища собственными тканями (40,6%), так как данная техника не предусматривает надежного закрытия фасциальных дефектов. У 12,5% больных рецидив пролапса наступил после влагалищной экстирпации матки, у 31,2% – после операций с применением кольпофиксирующих технологий (у 10,9% – после нефизиологичной вентрофиксации матки по Кохеру, у 10,9% – после апоневротической фиксации, у 7,8% – после вагинопексии связочным аппаратом матки, у 1,6% – после сакровагинопексии, у 15,6% – после MESH-вагинопластики (6,3% – после использования протезов GyneMesh, 7,8% – после системы Prolift).
Комплексный подход к лечению включал предоперационную подготовку, выбор индивидуализированного метода хирургического лечения и послеоперационную реабилитацию с анатомической и функциональной оценкой результатов лечения [11, 12].
Помимо стандартной, предоперационная подготовка включала санацию влагалища и мочевых путей (при наличии бактериурии), а также местное применение препаратов, содержащих эстриол, для купирования урогенитальной атрофии. Выбор метода хирургического лечения зависел от возраста пациенток, степени пролапса, сопутствующей патологии гениталий и тяжести экстрагенитальной патологии, наличия ДСТ и симптомов нарушения функции прямой кишки или мочевого пузыря. Он предусматривал коррекцию основных расстройств, связанных с дислокацией стенок влагалища, и одномоментную коррекцию функциональных расстройств смежных органов. Мы использовали как современные MESH-технологии (лапароскопическую сакрокольпопексию (сакровагинопексию), вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с использованием синтетических протезов), так и вмешательства с надежной фиксацией шейки/купола влагалища к сакроспинальной связке, а также традиционные влагалищные операции. Сакроспинальная фиксация как базовая операция в нашем исследовании выполнена каждой шестой пациентке (15,1%). Ее эффективность в сроки наблюдения от 2 до 6 лет составила 93,3%, осложнения – 4,4%. Сакроспинальная фиксация легко комбинируется с любыми влагалищными операциями, в том числе по коррекции мочевой и кишечной инконтиненции. Как метод выбора, сакроспинальная фиксация может быть рекомендована молодым женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, а также пациенткам, имеющим противопоказания к проведению лапароскопических операций и использованию сетчатых протезов.
Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием протезов (Prolift, Elevate, Calistar) как базовая операция выполнена нами 116 (38,8%) пациенткам (и в дополнение к сакроспинальной фиксации – 20), что составило 45,5% всех оперированных женщин. Эффективность вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием синтетических протезов составила 95,6%, осложнения наблюдались у 6,6% пациенток – 2 гематомы объемом 150 и 200 мл дренированы без снижения эффекта операции, 1 ранение мочевого пузыря и 1 ранение прямой кишки – диагностированы и устранены интраоперационно, у 3 – эрозии стенки влагалища и у 2 – ягодичная боль. И хотя в настоящее время утверждают, что эпоха сетчатых имплантов близка к своему завершению и данный метод лечения себя не оправдал из-за большого количества осложнений (по данным литературы – до 22,4%), с нашей точки зрения данные операции остаются практически безальтернативными для пациенток с рецидивными и постгистерэктомическими пролапсами, тяжелыми формами ДСТ, наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, а также для пациенток, имеющих противопоказания к проведению лапароскопических операций. Для снижения количества тяжелых осложнений предпочтение следует отдавать хорошо контролируемым пальпаторно «гарпунным» или «прошивным» методикам.
Лапароскопическая сакрокольпопексия, как базовая операция по коррекции пролапса, выполнена 28,8% больным. Ее эффективность составила 93%, осложнения – 1,2%. Операция хорошо зарекомендовала себя при наличии апикального пролапса у молодых, сексуально активных женщин, поскольку, как показали результаты последующего опроса, она устранила диспареунию лучше, чем другие примененные методики. Она также может быть рекомендована при выпадении купола влагалища, культи шейки матки.
Традиционные влагалищные операции (влагалищная экстирпация матки, кольпоперинео(сфинктеро)леваторопластика, срединная кольпоррафия, в качестве базовых, использованы у 17,4% больных, в качестве дополнительных – у 34,1%. Эффективность традиционных влагалищных операций за счет пластики собственными тканями составила 90,4%, безопасность – 100% (то есть осложнений не было). Таким образом, с нашей точки зрения, значение классических операций по коррекции пролапса гениталий не утрачено. Данное направление, в частности, поиск удачных модификаций с обязательным укреплением собственных фасциальных структур, обязательно должно развиваться. Мы считаем, если можно адекватно устранить пролапс за счет собственных тканей – следует предпочесть именно этот путь. Влагалищная экстирпация матки, передняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика с фасциальной пластикой могут использоваться в качестве базовых операций по коррекции пролапса гениталий в отсутствие выпадения матки, цисто-, ректоцеле 3-й ст., энтероцеле. Срединная кольпоррафия – операция выбора в пожилом и старческом возрасте при выпадении матки и отсутствии заболеваний шейки матки и эндометрия.
Таким образом, использованные нами для коррекции генитального пролапса методики сакроспинальной фиксации, вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием синтетических протезов, лапароскопической сакровагинопексии, традиционных влагалищных операций по критерию эффективность/безопасность были сопоставимы: 93,3 и 95,6%; 95,6 и 93,4%; 93 и 98,8%; 90,4 и 100% соответственно. Безусловно, объем использования MESH-технологий прямо коррелировал с тяжестью пролапса и наличием фасциальных тазовых дефектов. Если у пациенток с апикальным пролапсом MESH-технологии составили 48,2%, то в группе пациенток с рецидивными и постгистерэктомическими формами пролапса – 91,7%. Кроме того, нами одномоментно корригирована стрессовая инконтиненция у каждой четвертой пациентки (23,1%): использована технология TVT-O – у 63 пациенток при вагинальном доступе, операция Burch – у 6 пациенток при лапароскопическом доступе и анальная инконтиненция (сфинктеропластика) – у 5 (2,3%) пациенток.
Заключение
Таким образом, проблема дисфункции тазового дна у женщин чрезвычайно актуальна и будет усугубляться в связи с тем, что увеличивается продолжительность жизни женщин, повышаются требования к уровню качества жизни в любом возрастном периоде, отсутствуют стандартизированные антивозрастные программы, включающие диагностику и коррекцию дисфункции тазовых органов. Высокая частота и разнообразная палитра нарушений мочеиспускания (стрессовая, смешанная инконтиненция, изолированный ГМП, «скрытое» недержание мочи) и дефекации (обструктивный тип дефекации, анальная инконтиненция) у пациенток с пролапсом гениталий делает жизненно необходимым создание школы уро- и проктогинекологов для адекватной и грамотной коррекции данных нарушений. Существуя на стыке трех специальностей, оперативная перинеология является «сплавом» между урологией, гинекологией и проктологией. Это направление, безусловно, должно развиваться. Разработанная нами программа, включающая консервативный и хирургический подходы (с использованием современных малоинвазивных методик и традиционных операций) у пациенток с дисфункцией тазового дна позволяет значительно улучшить качество жизни при минимальном количестве осложнений, отсутствии летальных и инвалидизирующих исходов и сокращении пребывания пациенток в стационаре в среднем до 3 суток.
