Известно, что выпадение матки и передней стенки влагалища, значимо изменяя положение мочевого пузыря и уретры, могут вызвать целый ряд анатомических и функциональных изменений со стороны органов мочевой системы женщины [1, 2]. Однако сведения, приводимые в литературе
о состоянии мочевыводящих путей и почек у женщин с генитальным пролапсом (ГП), не систематизированы и противоречивы [4, 6, 9, 10, 12].
Изучение состояния мочевой системы у женщин с различными стадиями опущения матки и
передней стенки влагалища представляет большой практический интерес. С одной стороны, изменения в мочевыводящих путях и почках являются показанием для хирургической коррекции ГП, с другой, по состоянию мочевой системы после операции можно судить об эффективности проведенного вмешательства [5, 7, 8].
В настоящем сообщении мы представляем результаты исследований состояния органов
мочевой системы у женщин в зависимости от стадии опущения матки и стенок влагалища.
Материал и методы исследования
Наблюдали 76 женщин в возрасте 35–80 лет с ГП различных стадий в сочетании с урогенитальными расстройствами. Стадию опущения стенок влагалища и матки определяли по классификации POP-Q [11].
На основании стадии опущения внутренних половых органов наши пациентки были распределены следующим образом: I ст. – 8 женщин, II ст. – 19 женщин, III ст. – 28 женщин, IV ст. – 21 женщина.
Всем женщинам выполнены экскреторная урография (ЭУ) и ретроградная цистография (РЦ),
36 пациенткам с опущением передней стенки влагалища (I ст. – 5; II ст. – 9, III ст. – 12, IV ст. – 10 женщин) выполнена статическая и динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) таза. РЦ выполняли в прямой проекции при заполнении мочевого пузыря 200 мл контрастного вещества, а МРТ таза проводили после заполнения мочевого пузыря 200 мл фурацилина. Исследования выполняли в спокойном состоянии, на высоте пробы Вальсальвы и при кашле.
МРТ таза выполняли на томографе GEC 1,0 Тл [Philips Intera, Голландия] в режимах турбо спин-эхо и быстрого градиентного эхо, включая динамическое исследование в импульсной последовательности. Изображения получали во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Динамическая МРТ таза позволяла оценить функцию сфинктера уретры на высоте повышения внутрибрюшного давления [3] и таким образом диагностировать недержание мочи при напряжении (НМпН).
Оценку функции почек у 55 пациенток с опущением матки и передней стенки влагалища
(I ст. – 3; II ст. – 3; III ст. – 28; IV ст. – 21) провели по результатам биохимических исследований
крови и ренорадиографии (РРГ).
Анализ результатов перечисленных исследований позволил сделать заключение как о частоте и
особенностях изменений в мочевой системе у женщин в зависимости от стадии ГП, так и об эффективности проведенной хирургической коррекции опущения или выпадения матки и передней стенки влагалища.
Результаты исследования и обсуждение
Анатомическое положение мочевого пузыря и уретры в зависимости от стадии опущения передней стенки влагалища. Анализ РЦ и МРТ таза, выполненных на высоте пробы Вальсальвы, у женщин с ГП различных стадий позволил нам выделить 4 степени опущения мочевого пузыря (цистоцеле). Опущение мочевого пузыря I степени. При влагалищном исследовании устанавливали I стадию опущения передней стенки влагалища (классификация POP-Q). На РЦ нижний контур мочевого пузыря опускается ниже верхнего края лонного сочленения и может доходить до его середины. На МРТ таза у таких больных нижний контур мочевого пузыря находится между верхним краем и серединой лобкового симфиза.
Опущение мочевого пузыря II степени. При влагалищном исследовании устанавливали I или
II стадию опущения передней стенки влагалища. На РЦ нижний контур мочевого пузыря
опускается ниже средины лонного сочленения, но не выходит за его нижний край. На МРТ
таза нижний контур мочевого пузыря находится ниже середины лобкового симфиза, но не опускается ниже лонно-копчиковой линии.
Опущение мочевого пузыря III степени. При влагалищном исследовании определялась II или
III стадия опущения передней стенки влагалища. На РЦ при заполнении мочевого пузыря
200 мл контрастного вещества нижний контур пузыря опускается не более чем на 3 см ниже
нижнего края лонного сочленения, а нижний сегмент мочевого пузыря приобретает форму
острого или тупого клина (рис. 1а). На МРТ таза у этих больных нижний контур мочевого пузыря
опускается не более чем на 3 см ниже лонно-копчиковой линии. Опускается вниз и уретра, угол
инклинации уретры стремится к 90° (рис. 1б).
Опущение мочевого пузыря IV степени. При влагалищном исследовании устанавливали III или
IV стадию опущения передней стенки влагалища. На РЦ нижний контур мочевого пузыря опускается более чем на 3 см ниже нижнего края лонного сочленения. Мочевой пузырь имеет форму песочных часов (рис. 2а). На МРТ таза мочевой пузырь в форме бумеранга или песочных часов, нижний контур мочевого пузыря опускается ниже лонно-копчиковой линии больше чем на 3 см (рис. 2б).
Анализируя степени опущения мочевого пузыря, по результатам РЦ и МРТ, мы отметили, что они не всегда соответствуют стадиям опущения передней стенки влагалища и матки, установленным при влагалищном исследовании по классификации POP-Q.
Ниже (схема 1 ) приводим стадии ГП, установленные у 76 наших больных с помощью влагалищного исследования (классификация POP-Q) и степени опущения мочевого пузыря установленные у этих же женщин по результатам РЦ и МРТ.
Как видно на схеме 1, только у пациенток с IV стадией опущения передней стенки влагалища опущение мочевого пузыря соответствовало IV степени. Приведенные несовпадения объясняются принципиальными различиями методик определения стадий опущения матки и стенок влагалища при влагалищном исследовании и степеней опущения мочевого пузыря методами РЦ и МРТ. Учитывая документирующий характер РЦ и МРТ, считаем, что степень опущения мочевого пузыря должна определяться именно по результатам этих исследований.
Вместе с тем провести оценку особенностей подвижности мочевого пузыря относительно смежных органов и состояния проксимального отдела уретры по результатам РЦ невозможно. Только динамическая МРТ таза (исследование на высоте пробы Вальсальвы и при кашле пациентки)
позволяет получить эту информацию. Опущение мочевого пузыря и уретры отражалось на их функции, причем с увеличением степени опущения мочевого пузыря увеличивалась интенсивность расстройств мочеиспускания. Так, среди 3 пациенток с опущением мочевого пузыря I степени у 1 имело место «чистое» НМпН II ст. и у 2 – смешанное недержание мочи. Среди 19 женщин с опущением мочевого пузыря II степени «чистое» НМпН II–III ст. отмечено у 3, смешанное недержание мочи (НМ) – у 16; тазовые боли – у 5. Среди 27 пациенток с опущением мочевого пузыря III степени «чистое» НМпН II–III ст. было у 2, смешанное НМ – у 15; скрытое НМпН – у 5, гиперактивность мочевого пузыря без НМ отмечена у 5; тазовые боли отмечали 15 пациенток. Среди 27 женщин с опущением мочевого пузыря IV степени обструктивное мочеиспускание отмечено у 21, смешанное НМ – у 6, гиперактивность мочевого пузыря без императивного недержания мочи – у 16, скрытое НМпН – у 8 , жалобы на тазовые боли предъявляли 15 пациенток, на боли в поясничной обла сти – 6 женщин.
Таким образом, наиболее частым проявлением урогенитальных расстройств у пациенток было
НМ – 58 наблюдений. Тип НМ определяли на основании тщательного изучения особенностей
эпизодов недержания мочи, дневника мочеиспусканий и анкет-опросников, при влагалищном исследовании проводили кашлевую пробу, а скрытое НМпН диагностировали, проводя кашлевую пробу при восстановленном нормальном положении матки и стенок влагалища зеркалом. По результатам проведенных исследований, на фоне ГП «чистые» формы НМпН имели место у 6 пациенток, смешанное недержание мочи (НМпНвсочетаниисимперативнымипозывами и с эпизодами императивного недержания) диагностировано у 39 пациенток и скрытое НМпН выявлено у 13 больных.
Нарушенная статика мочевого пузыря и функциональные расстройства мочеиспускания явились
благоприятным фоном для развития инфекции мочевыводящих путей. У 11 пациенток с опущением мочевого пузыря III степени и у 18 с опущением мочевого пузыря IV степени выявлена бактериурия (≥104 микробных тел в 1 мл мочи).
Опущение мочевого пузыря II–IV степеней у наших пациенток вызывало и патологическую подвижность (гипермобильность) уретры. Опущение проксимального отдела уретры вместе с шейкой мочевого пузыря приводило к укорочению уретры за счет ее везикализации, уретра приобретала С-образную форму. Точную информацию о положении, степени патологической подвижности уретры и о состоянии ее сфинктера у женщин с ГП получили, выполнив динамическую МРТ таза в сагиттальной плоскости при кашле. Удавалось зафиксировать открытие уретры при кашле, что объективно подтверждало наличие у пациентки НМпН.
У женщин с опущением мочевого пузыря I и II степеней уретра на томограммах расположена практически вертикально, визуализировалась отчетливо вместе со сфинктером, угол инклинации уретры острый как в спокойном состоянии пациентки, так и на высоте пробы Вальсальвы.
Опущение мочевого пузыря III и, особенно, IV степени вызывает значительную мобильность
его шейки и проксимального отдела уретры, угол инклинации уретры на высоте пробы Вальсальвы
стремится к 90° и может стать больше 90˚, проксимальный отдел уретры у ряда пациенток открыт
(рис. 1б). Такое состояние уретры усугубляет выраженность различных видов нарушения мочеиспускания, в том числе НМпН, детрузор-сфинктерной диссинергии и гиперактивности мочевого пузыря.
Состояние мочеточников и почек у женщин с опущением мочевого пузыря
Опущение мочевого пузыря I и II степеней не вызывало изменений в верхних мочевыводящих
путях у обследованных женщин, функция почек, по данным ЭУ, РРГ и биохимического исследования
крови, не страдала.
При опущении мочевого пузыря III и IV степеней опускающийся мочепузырный треугольник увлекает за собой вниз и тазовые отделы мочеточников. Это вызывает их растяжение и сужение просвета в интрамуральном отделе, что у ряда пациенток является причиной развития одно- или двустороннего уретерогидронефроза (рис. 3а).
Среди 27 пациенток с опущением мочевого пузыря III степени нарушение оттока мочи
из одной или обеих почек, по данным ЭУ. отмечено у 14 (51,8%) женщин, а по данным РРГ, одно
или двустороннее нарушение функции почек имело место у 19 (70,3%) пациенток (рис. 3б).
Среди 27 женщин с опущением мочевого пузыря IV степени с помощью ЭУ нарушение оттока мочи из одной или обеих почек выявлено у 23 (85,2%) пациенток, а по данным РРГ, одноили двустороннее нарушение функции почек отмечено у 100,0%.
Прогрессирование двустороннего уретерогидронефроза приводит к развитию хронической почечной недостаточности с уремией, что мы подтвердили лабораторными исследованиями
у 5 пациенток с опущением мочевого пузыря IV степени. Как видно из приведенных данных,
опущение мочевого пузыря при ГП дает начало каскаду развития анатомических и функциональных
расстройств в мочевой системе женщины (схема 2).
Схема 2. Анатомические и функциональные расстройства в мочевой системе женщины при опущении мочевого пузыря.
Заключение
Таким образом, уточнение состояния органов мочевой системы у женщин с ГП необходимо
включать в план дооперационного обследования. Это продиктовано тем, что, с одной стороны, появляется возможность документировать характер анатомических изменений в мочевой системе, вызванных опущением передней стенки влагалища и матки, и обосновать показания к хирургической коррекции ГП, а с другой, можно оценить эффективность проведенного
вмешательства, сравнивая анатомическое состояние органов мочевой системы на высоте пробы
Вальсальвы, до и после операции.
Опущение мочевого пузыря I и II степеней у женщин с ГП не вызывает анатомических и
функциональных изменений со стороны верхних мочевыводящих путей и почек. Опущение
мочевого пузыря III и IV степеней кроме различных расстройств мочеиспускания вызывает
сужение в интрамуральных отделах мочеточников и ретенцию мочи в верхних мочевыводящих
путях соответственно в 51,8 и 85,2% наблюдений.
Лучшим методом оценки состояния мочевого пузыря и уретры у женщин с ГП является динамическая МРТ таза.
