Biochemical tests for the diagnosis of premature rupture of membranes

Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах (ПР), является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). На сроке до 37 недель частота ПРПО до начала родовой деятельности составляет 8–10% случаев и осложняет 2–4% всех одноплодных и 7–20% многоплодных беременностей [1–6]. Своевременная диагностика данного осложнения позволяет провести лечение и улучшить прогноз для матери и плода.

При доношенной беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной – лишь в 50%. Спонтанные роды в пределах первых суток после ПРПО начинаются в 26% случаев при массе плода 500–1000 г, в 51% – при массе плода 1000–2500 г и в 81% случаев – при массе плода более 2500 г [4, 5–8].

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек. При разрыве плодного пузыря наблюдается выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием, что не представляет трудностей для диагностики.

Из-за микроскопических трещин плодных оболочек околоплодные воды могут подтекать в незначительном количестве и на фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности часто остаются незамеченными.

Выявление небольшого разрыва плодных оболочек представляет собой значительные сложности. По данным научных исследований, в 47% случаев врачи испытывают трудности с постановкой диагноза на основании осмотра и анамнеза [9].

Для корректной постановки диагноза в первую очередь необходима дифференциальная диагностика ПРПО с недержанием мочи, обильными выделениями из влагалища (физиологическими или выделениями при бактериальном вагинозе), а также отхождением слизистой пробки [10].

Для диагностики ПРПО или подтекания околоплодных вод при ПРПО используются такие традиционные методы, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка (кристаллизация, Ferning), Amnitest – реакция на нитразин (изменение рH). Современные методы диагностики ПРПО основаны на выявлении в отделяемом влагалища белков, которые в большом количестве содержатся в околоплодных водах.

Использование традиционных методов диагностики, таких как микроскопия мазка или нитразиновый тест, теряет смысл из-за большого процента ошибок (более 20% ложных ответов) [10] и не оправдано, если с момента предполагаемого разрыва прошло более часа.

После получения антиген-специфичных моноклональных антител, не реагирующих на компоненты мочи, спермы и другие возможные компоненты влагалищного отделяемого, в клиническую практику было внедрено два иммунохроматографических теста, основанных на выявлении протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) – Actim PROM и плацентарного α-микроклобулина 1 (ПАМГ-1) – АmniSure [11–13].

Прогностические показатели тестов представлены в таблице [11].

S.E. Lee и соавт. показали, что обнаружение ПАМГ-1 в цервикальных и вагинальных выделениях превосходит обычную клиническую оценку при диагностике ПРПО (88% против 78% соответственно) с чувствительностью 98,7% [14].

Тест ПАМГ-1 показал более высокую чувствительность (98,9%, p<0,001) и точность (98%) по сравнению с обычными тестами, такими как кристаллизация и амниотест [15]. Аналогичные результаты были получены I.A. Abdelazim и соавт. при сравнении кристаллизации с ПАМГ-1 [16], а также кристаллизации и амниотеста – с ПАМГ-1 [17].

M. Doret и соавт. получили сопоставимые результаты по показателю чувствительность для тестов на выявление белков ПАМГ-1 и ПСИФР-1 in vitro, которые составляли 100% при разведении 1:20 и оставались до 90% при разведении 1:80 [18]. В клинике также были продемонстрированы сопоставимые результаты [19, 20].

В сравнительном исследовании AmniSure имел более низкий предел обнаружения, чем Actim PROM с более коротким временем ответа, повышенной чувствительностью (при разведении 1:40 и 1:80; p<0,05) и лучшей воспроизводимостью (p<0,05) [21].

А. Birkenmaier и соавт. (2012) определили, что AmniSure более чувствителен по сравнению с клинической оценкой, независимо от опыта экзаменаторов и срока гестации [22].

В настоящее время продолжается дискуссия о сравнении точности диагностики разрыва плодных оболочек с использованием теста определения ПСИФР-1 и ПАМГ-1 [24]. Согласно результатам мета-анализа, проведенного B. Ramsauer и соавт. (2013), тест определения ПАМГ-1 показал более высокую точность по сравнению с тестом выявления ПСИФР-1 в сложных диагностических случаях. По данным исследования чувствительность и специфичность теста ПАМГ-1 в группах пациенток с неизвестным статусом плодных оболочек составила 96 и 98,9% соответственно, в то время как в аналогичной группе чувствительность и специфичность теста ПСИФР-1 оказалась равна 73,9 и 77,8% соответственно [25].

В мета-анализе, выполненном в 2014 г., рассмотрены все имеющиеся исследования, опубликованные в PubMed до апреля 2013 года. Данные были получены из 17 исследований; 10 – для Actim PROM (n=1066), 4 – для AmniSure (n=1081) и 3 – в которых оба биомаркера сравнивались напрямую. Объединенный анализ показал, что специфичность и положительная прогностическая ценность были значительно выше для AmniSure по сравнению с Actim PROM. Кроме того, было оценено 385 случаев с известным ПРПО. При этом результаты, полученные с использованием AmniSure, оставались значительно выше. Однако когда два теста сравнивались непосредственно в одном исследовании, статистически значимых различий не наблюдалось [25].

Тест AmniSure чаще был положительным у женщин с симптомами ПР и ПРПО, чем у пациентов, без указанных симптомов (30,9% против 4,8%, р<0,001). Пациентки, с симптомами ПР и отсутствии ПРПО с положительным тестом, имели значительно более короткий интервал до родов, чем те, у кого тест был отрицательным (p<0,05) [26].

По мнению F.G. Mariona и соавт., наличие ПАМГ-1 во влагалище специфически указывает на нарушение целостности плодных оболочек и может косвенно означать повышенный риск преждевременных родов [27].

ПАМГ-1 является гликопротеином с молекулярной массой 34 кДа, вырабатываемым децидуальной оболочкой. Его концентрация в амниотической жидкости составляет 2000–25000 нг/мл, а в крови матери – 0,5–2 нг/мл. Порог обнаружения ПАМГ-1 (5 нг/мл) ниже, чем порог обнаружения ПСИФР-1 (25 нг/мл) [28–31].

3 февраля 2004 г. одноразовый тест на разрыв плодных оболочек AmniSure получил разрешение от Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), где указано, что тест AmniSure представляет собой быстрый, неинструментальный, качественный иммунохроматографический тест для обнаружения белка ПАМГ-1 в амниотической жидкости in vitro во влагалищных выделениях беременных женщин, когда пациенты сообщают о признаках, симптомах или жалобах, указывающих на ПРПО [32].

На основании сделанных выводов AmniSure был рекомендован для диагностики ПРПО Европейской ассоциацией перинатальной медицины в 2011 г. [33], Российским обществом акушеров-гинекологов в 2013 г. [34].

Тест легко выполним. Вводят вагинальный тампон на глубину 5–7 см во влагалище на 1 минуту. Затем тампон извлекают из влагалища и помещают в пробирку с растворителем на 1 минуту. Далее – погружают тест-полоску в пробирку с диагностикумом. Вынимают ее из пробирки при появлении второй линии или через 5 минут и считывают результат. Тестовая область полоски состоит из двух зон, одна из которых содержит моноклональные антитела к ПАМГ-1 (тестовая зона), а другая содержит антитела к IgG (зона контроля). Если ПАМГ-1 присутствует в образце, он будет связываться с моноклональными антителами и образует антиген-сопряженный комплекс, в результате чего появится видимая линия в тестовой области. Одна линия в тестовой зоне означает отсутствие подтекания околоплодных вод, две – их наличие во влагалище. Интенсивность линий может варьировать. Результат теста действителен, даже если линии нечеткие или неровные. Не следует интерпретировать результат теста, основываясь на интенсивности линий. Чтение и интерпретацию результатов следует выполнить в течение десяти минут с момента погружения тест-полоски в пробирку.

Таким образом, при высокой точности тест определения ПАМГ-1 прост в проведении, не требует дополнительных инструментов и условий, что и позволяет его рассматривать как наиболее надежный и неинвазивный. При подозрении на ПРПО, если тест оказался положительным, но клинически нет признаков излития вод, разрыв оболочек может быть диагностирован с вероятностью 99%. Такую пациентку необходимо госпитализировать и начинать весь комплекс лечебных мероприятий, адекватных сроку беременности и состоянию плода. При отрицательном результате теста пациентка может наблюдаться амбулаторно, что предотвращает необоснованную госпитализацию и сопряженные с этим расходы лечебного учреждения [35].

Кроме того, согласно СанПиН 2.1.3.2630-10, следует максимально сокращать сроки пребывания пациенток в стационаре как до, так и после родов с целью предотвращения распространения внутрибольничной инфекции [36].

Эффективность теста была оценена в отечественных исследованиях. Так, Е.Х. Тажетдинов и соавт. провели сравнительную оценку эффективности тест-системы AmniSure на выявление белка ПАМГ-1 с комплексом традиционных методов выявления ПРПО (осмотр с помощью зеркал, нитразиновый рН-тест, бактериоскопия влагалищного содержимого для выявления феномена арборизации). Чувствительность экспресс-теста, основанного на определении ПАМГ-1 во влагалищном секрете, составила 96,5 против 91,3% комплекса традиционных методов (р=0,1102), специфичность – 98 против 84,3% (р=0,0004), точность – 97,2 против 88,1% (p=0,0124), прогностическая ценность положительного результата – 98,2 против 86,8% (р=0,0023), прогностическая ценность отрицательного результата – 96,2 против 89,6% (р=0,084) соответственно [37].

О.Р. Баев с соавт. провели оценку не только теста ПАМГ-1 в клинических условиях в сравнении с традиционными методами определения подтекания околоплодных вод, но и эффективности самостоятельного его использования пациентками (без помощи медперсонала по инструкции, представленной производителем в упаковке). Все пациентки (n=107) смогли провести тест определения ПАМГ-1 самостоятельно и правильно интерпретировать его результат. У 34% (36/107) женщин, несмотря на жалобы и данные клинического обследования, разрыв плодных оболочек был исключен с помощью теста. В то же время у 44% (22/50) женщин с отрицательными результатами комплекса рутинных методов тест подтвердил излитие вод. Таким образом, тест определения ПАМГ-1 во влагалищном содержимом оказался более чувствительным для диагностики разрыва плодных оболочек по сравнению с комплексом рутинных методов исследования (97,3 против 68,5%), а также более специфичным (97,1 против 74,3%). Оценка эффективности теста кристаллизации, нитразинового теста, а также ультразвукового метода для диагностики разрыва плодных оболочек показала, что они дают информации не больше, чем обычный осмотр в зеркалах, в связи с чем, нет смысла использовать их в современной практике. Выводы авторов свидетельствуют в пользу самостоятельного использования теста пациентками, что позволит им своевременно обращаться в стационар соответствующего уровня, ускорит начало терапевтических мероприятий и снизит риск возникновения осложнений. Отрицательный результат теста позволит избежать ненужных госпитализаций и медицинских вмешательств.

Ежегодная потребность в тестах составляет 7–10 тест-систем на 100 родов в год в зависимости от типа стационара [38].

Использование тест-системы ПАМГ-1 приводит к уменьшению финансовых расходов на 58,4% по сравнению с клинической оценкой ситуации [39].

Заключение

Таким образом, использование тест-набора для определения ПАМГ-1 позволяет избежать неверной постановки диагноза и ненужной госпитализации, своевременно производить маршрутизацию пациенток при наличии разрыва и избежать затрат на транспортировку женщин с неповрежденными плодными оболочками, сократить время пребывания пациенток в стационаре и снизить затраты лечебного учреждения за счет уменьшения сроков госпитализации.