Comparative assessment of morbidity and early neo­natal mortality in the subjects of the Russian Federation to pro­­­vide a scientific rationale for the optimization of neonatal care

Одним из наиболее информативных показате­лей здоровья населения, применяемых для оценки эффективности системы здравоохранения, явля­ется уровень и структура младенческой смер­тности. По данным официальной статистики, в 2008 г. показатель младенческой смертности в России составил 8,5%, что значительно выше, чем в странах — членах Организации экономи­ческого сотрудничества и развития — 3,9% [8]. О значимости неонатальных, в том числе ранних неонатальных, потерь при оценке популяционно­го здоровья свидетельствует тот факт, что в струк­туре смертности детей до 1 года 60—65% случаев приходится на период новорожденности, из них 70% — на первую неделю жизни. По данным раз­ных авторов, удельный вес перинатальной патологии в структуре причин детской инвалидности составляет 60—80% [7, 9, 11]. При реализации «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» с целью снижения младенческой смерт­ности и инвалидности с детства оценка качест­ва и совершенствование эффективности помощи новорожденным как на региональном, так и на федеральном уровне являются чрезвычайно акту­альными.

Аналитическая работа по оценке показателей заболеваемости новорожденных, их динамических изменений и структуры патологических состояний, являющихся основными причинами смерти в раннем неонатальном периоде, поз­волит выявить резервы оптимизации исходов, а также прогноза развития детей различного гестационного возраста и массы тела при рождении. Проведение подобных объективных исследований необходимо для научно обоснованной разработ­ки и планирования комплекса мероприятий как основы новой региональной модели совершенс­твования качества медицинской помощи в аку­шерстве и неонатологии.

В целях комплексной оценки показателей ран­ней неонатальной смертности (РНС) и структуры патологических состояний, приводящих к леталь­ным исходам у новорожденных по всем субъектам РФ, мы провели детальный сравнительный анализ данных, представленных в официальных статистических формах из регионов и в целом по России.

В 2008 г. в нашей стране живыми родились 1 713 947 детей. Из них в первые 168 ч умерли 5693 ребенка. По данным Росстата, расчетный показатель РНС составил 3,3 на 1000 родившихся живыми (по данным отчетной формы № 32 — 2,7%). Из числа детей, умерших в возрасте до 1 года, 39,4% умерли в раннем неонатальном периоде.

По данным ВОЗ (по всем регионам), среди умерших в младенческом возрасте РНС составила 39,7%, а среди умерших в неонатальном перио­де — 75%. В развитых странах показатель РНС среди всех умерших до 1 года составил 50,4%, в регионах Африки — 31,5%. От общего еже­годного количества ранних неонатальных потерь (около 3 млн) до 98% происходит в развивающих­ся и наибеднейших странах [9].

Несмотря на наблюдаемую в нашей стране с 2000 по 2008 г. двукратную позитивную динами­ку в снижении показателя РНС (с 6,5 до 3,3%), тот факт, что более 79,6% от числа всех ранних неона­тальных потерь происходит в родовспомогатель­ных учреждениях, диктует необходимость иден­тификации структуры заболеваний как основных причин РНС совместно с материнской патологией и факторами риска [1, 2, 4, 11]. Получение досто­верных статистических сведений о заболеваемос­ти и РНС должно базироваться на единых мето­дических подходах к учету и регистрации данных, с повышением требований к качеству диагности­ки и оформления диагноза. Инструментарием для обеспечения сопоставимости материалов для кор­ректного учета смертности новорожденных в пер­вые 168 ч после рождения от отдельных причин в целом по РФ и ее отдельным субъектам является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). В опубликованной в России МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представлена самостоятельным (XVI) классом «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В этом документе также содержатся определения мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

Материал и методы исследования

Для выявления и сравнительной оценки основ­ных проблем на уровне административных тер­риторий (федеральных округов и регионов) мы использовали обобщенные наименования патоло­гических состояний новорожденного (гипоксия; дыхательные нарушения, возникающие в перина­тальном периоде; врожденные аномалии; инфек­ции, специфичные для перинатального перио­да — ИСПП, и др.).

Заболеваемость новорожденных — в качестве дефиниции представляет совокупность впервые выявленных болезней у родившегося ребенка, зарегистрированных за прошедший календарный год [2].

Источниками информации о заболеваемости и РНС согласно приказу № 413 Минздрава РФ от 30.12. 02 являются:

– учетная форма № 097/у «История развития новорожденного»;

– отчетная форма № 32 «Сведения о медицинс­кой помощи беременным, роженицам и новорож­денным»;

– форма № 14 «Сведения о деятельности стацио­нара за 2008 год», раздел 2. «Состав больных ново­рожденных, поступивших в возрасте 0—6 суток жизни и исходы их лечения»;

– статистическая форма Росстата А-05 «Сведения о числе умерших детей в возрасте 0—6 дней и мер­творожденных по полу, причинам смерти».

Особенности нашей страны с многообразием геоэкологических, экономических, культурных и прочих условий, а следовательно, качества жизни и здоровья различных групп населения влияют на состояние здоровья, структуру заболеваемос­ти, причины и дифференциацию в показателях смертности рождающегося потомства. Очевидно, что динамика и уровень перинатальной смертнос­ти, и в том числе РНС, зависят от доступности, профессиональной эффективности и непрерыв­ности оказания помощи беременным женщинам и новорожденным детям в регионах. Имеет значе­ние также корректность сбора и предоставления результатов статистического анализа. Работами В.Ю. Альбицкого и соавт. [1], Р.К. Игнатьевой [4] показано, что в РФ имеются дефекты офи­циального учета всех перинатальных потерь. Это касается некорректного оформления случаев РНС в группе детей массой тела 1000—1499 г, с фикса­цией их, т. е. «перебросом» в группу официально нерегистрируемых плодов (500—1000 г).

Нами были проанализированы некоторые про­блемы сбора и регистрации данных, касающихся ранних неонатальных потерь. Основой статисти­ческого учета служат показатели РНС, которые формируются согласно сведениям, полученным от региональных служб управления здравоох­ранения. Однако из-за того, что электронные истории болезни (родов) отсутствуют более чем в 90% учреждений (данные Росстата, 2008), заве­дующие отделами медицинской статистики, как правило, вручную считывают показатели своей работы за отчетный период. При этом возможны неточности как объективного, так и субъективно­го характера.

Сама по себе величина показателя РНС, явля­ясь интегральным коэффициентом, не позволяет получать сравнительную оценку качества помо­щи новорожденным с разной массой тела и гес­тационным возрастом, отягощенных различной перинатальной патологией, по регионам РФ [1, 2,6]. В статистических учетных формах содержится большое количество информации, вместе с тем нет разработанной методологии ее детального анализа, позволяющей выявлять резервы повы­шения качества медицинской помощи и оцени­вать эффективность проводимых мероприятий. В связи с этим можно предположить, что более тщательная детализация изучаемых показателей позволит получить корректные данные, отражаю­щие качество и доступность помощи новорожденным разного гестационного возраста, с различ­ными заболеваниями по всем административным территориям.

Результаты исследования и обсуждение

В нашей работе показатели качества помощи в перинатологии, основанные на оценке уровня РНС и структуры заболеваемости новорожденных, приводящей к летальным исходам, анализирова­лись по субъектам РФ, отдельно для доношенных и недоношенных детей. Это обусловлено не толь­ко различием в их адаптационных возможностях и факторами, приводящими к рождению в разные сроки беременности, но и разными требованиями к функциональным возможностям учреждений, оказывающих помощь в акушерстве и неонатоло­гии при различных клинических ситуациях.

При анализе полученных сведений (по матери­алам отчетных форм № 32 и № 14) обращает на себя внимание не столько ожидаемое значитель­ное преобладание РНС в группах детей массой тела менее 2500 г, но тот факт, что в тех феде­ральных округах, для которых характерны общие низкие показатели ранних неонатальных потерь (в Северо-западном — 1,6‰, в уральском — 1,8‰), в группе недоношенных детей эти пока­затели также ниже среднероссийских (25,7‰).

Так, в Северо-Западном федеральном округе они составили 15,4‰, в Уральском — 16,9‰. Максимальный уровень ранних неонатальных потерь регистрируется в Южном федеральном округе — 4,3%, а среди недоношенных детей — 48,6‰. Очевидно, что подобная дифференциация в показателях обусловлена тем, что в ряде реги­онов к настоящему времени внедрены и реали­зуются на практике новые, эффективные формы организации и управления качеством медицинс­кой помощи, обеспечивающие своевременность и непрерывность оказания оптимально необхо­димой, в том числе специализированной, помо­щи беременным, роженицам и новорожденным детям. В их числе трехуровневая система стаци­онаров, функционирующая на основе принципа регионализации в перинатологии [6, 11]. Таким образом, анализ РНС по группам детей разной массы тела дает инструмент для оценки качест­ва помощи наиболее сложному контингенту — недоношенным детям. Статистические показате­ли, характеризующие структуру заболеваемости и уровень смертности на разных сроках гестации, были бы очень важными [4, 11], однако в офи­циальных отчетных формах (№ 32) эти данные не представлены.

Данные о частоте и структуре основных причин РНС по федеральным округам и России в 2008 г. представлены в табл. 1 и на рисунке.

Наибольшие доли составляют врожденные аномалии развития (31,6%) и дыхательные нарушения (31,6%), третье и четвертое ранговое место (соответственно 26,3 и 10,5%) занимают внутриутробная гипоксия и ИСПП.

При анализе структуры патологических состояний, определяющих РНС в РФ и ее субъектах обращает на себя внимание ведущая роль врож­денных аномалий развития и дыхательных нару­шений, составляющих 0,6 на 1000 родившихся живыми (табл. 2).

Среди недоношенных детей РНС от врожден­ных аномалий развития регистрируется в 10 раз чаще, чем среди доношенных, соответственно 4,2 и 0,4‰. Из российских регионов РНС по при­чине врожденных аномалий развития среди как доношенных, так и недоношенных детей наибо­лее высока в Дальневосточном (0,7 и 6,4‰) и в Южном (0,5 и 6,1‰) федеральных округах. Приданной патологии резервом снижения РНС долж­ны являться не только организация и контроль за повсеместной доступностью пренатальной диа­гностики с возможной элиминацией плодов, име­ющих несовместимые с жизнью аномалии, но и своевременное лечение (при курабельных состо­яниях), в том числе хирургическая коррекция, что невозможно будет обеспечить без применения на практике модели рациональной централизации медицинской помощи [6].

Среди причин РНС важное место занимают дыхательные нарушения, регистрируемый уро­вень смертности от которых составляет в России 0,6 на 1000 родившихся живыми (табл. 3). Максимальный показатель отмечается в Южном федеральном округе (1%), среди доношенных — 0,3%, особенно высокий среди недоношенных детей — 15%, что может служить одним из инди­каторов при оценке организации и управления качеством медицинской помощи на региональ­ном уровне, включающей не только профессиональную подготовку кадров, но и доступность современных диагностических и терапевтических технологий [3, 5, 11].

Третьей в структуре причин РНС в нашей стране является внутриутробная гипоксия (0,5 на 1000 родившихся живыми) (табл. 4). Ее уровень максимально превышал среднероссийский в Южном федеральном округе (1,1‰), как среди доношенных (0,7‰), так и среди недо­ношенных новорожденных (9,5%). По данным «Бюллетеня ВОЗ», в развивающихся странах от гипоксии умирают 7% новорожденных, а в развитых странах — менее 1 на 1000 (суммарно из всех живорожденных, включая крайне недоно­шенных детей) [9]. Среди субъектов РФ показа­тели, демонстрирующие наиболее высокое качес­тво помощи в профилактике и лечении гипок­сии, зарегистрированы в уральском федеральном округе, где смертность при данной патологии среди доношенных детей составляет 0,1%, среди недоношенных — 0,6%. Социальная и демогра­фическая значимость снижения РНС доношенных детей особенно велика, так как своевременные роды составляют более 90% от всех регистрируе­мых родоразрешений в РФ [6, 8].

ИСПП в 2008 г. явились причиной РНС в 0,2 слу­чая на 1000 родившихся живыми (табл. 5).

По данным «бюллетеня ВОЗ», 26% от всех потерь в раннем неонатальном периоде происходит в результате внутриутробной инфек­ции. Ответственными за подобный высокий про­цент являются наибеднейшие и развивающиеся страны [9].

Из регионов нашей страны РНС при ИСПП минимальная в Северо-западном федераль­ном округе среди как доношенных (0,05‰), так и недоношенных новорожденных (1,4‰). Максимальные показатели в Сибирском федераль­ном округе (соответственно 0,2 и 3,5‰). В качес­тве резерва снижения смертности от ИСПП, для повышения эффективности диагностики и лече­ния важны не только разработка и внедрение сов­ременных протоколов и стандартов, но и оценка того, как они реализуются на практике в регио­нах РФ. Необходимо выявлять организационно-­методические сложности проведения мероприятий, которые позволили бы реально снизить уро­вень предотвратимых и условно предотвратимых потерь, таких как является летальность от ИСПП, т.е. проведение систематического перинатального аудита (локального и территориального) будет способствовать достижению нового уровня качес­тва в работе учреждений, оказывающих помощь новорожденным [5, 10].

Полученные региональные различия показате­лей РНС и ее причин дифференцированно для доношенных и недоношенных детей позволяют выявить основные проблемы и приоритеты служ­бы охраны здоровья матери и ребенка в субъ­ектах РФ. На примере ряда регионов очевидно, что оптимизация качества медицинской помощи ведет к снижению летальности от управляемых причин.

Это позволяет выдвинуть ряд предложений для дальнейшего снижения перинатальной, в том числе ранней неонатальной, смертности в регио­нах, которые заключаются в необходимости:

– обеспечить доступность специализирован­ной помощи независимо от места проживания (в городской и сельской местности) путем реги­онализации помощи и создания трехуровневой системы стационаров в административных тер­риториях;

– расширять сеть перинатальных центров с возможностями оказания оптимальной помощи тяжелобольным и крайне незрелым недоношен­ным детям и концентрировать в них беременных и рожениц высокого риска;

– обеспечить максимально полное и качест­венное проведение пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врож­денной и наследственной патологии плода;

– повысить качество и регулярность наблюде­ния беременных для своевременного направле­ния в учреждения различного функционального уровня, соответствующего состоянию их здоровья, состоянию плода, характеру течения бере­менности и предполагаемым особенностям и сро­кам родоразрешения;

– осуществлять управление и мониторирова­ние эффективности и своевременности госпита­лизации с соблюдением принципов регионализа­ции и развитием экстренной транспортной служ­бы для беременных, рожениц и новорожденных детей;

– для гарантированного равнодоступного обес­печения квалифицированной, научно обоснован­ной медицинской помощью независимо от места проживания врачам и персоналу соблюдать раз­работанные стандарты и протоколы, предусмат­ривающие необходимые мероприятия, гаран­тирующие оптимальное течение беременности, родов и неонатального периода при различных клинических состояниях;

– реализовать на уровне региональных учрежде­ний разработку протоколов и клинических реко­мендаций, основанных на доказательной медици­не, возможность их использования, а также конт­ролировать правильность оказания медицинской помощи;

– обеспечить условия для непрерывного обра­зования и повышения квалификации кадров;

– обеспечить постоянный контроль за соб­людением современных санитарных стандартов в учреждениях акушерского и неонатального про­филя;

– ввести повсеместный анализ причин перина­тальной смертности (включая мертворождения) отдельно для доношенных и недоношенных детей различного гестационного возраста, что позволит выявлять существующие резервы снижения перинатальных потерь.

Модель организации качественной медицин­ской помощи в неонатологии должна предусматривать преемственность и четкую коорди­нацию этапов и уровней оказания помощи, ее непрерывность и равнодоступность в регионах РФ. При этом под этапом медицинской помощи понимается оказание ее по территориальному принципу расположения учреждений в городе и сельской местности. Под уровнем понимается сложность диагностических и терапевтических технологических процессов в учреждении, т. е. первичный — базовый уровень, специализиро­ванный — II уровень, высокоспециализирован­ный — III уровень.

Создание модели оптимизации качества помощи должно ликвидировать значительные диспропор­ции — «неравенство» в показателях перинаталь­ной смертности, РНС, младенческой смертности между субъектами РФ. Это предусматривает про­ведение мероприятий, направленных на выравни­вание материально-технических, функциональных, кадровых и финансовых условий в регионах нашей страны.