Comparative assessment of morbidity and early neo­natal mortality in the subjects of the Russian Federation to pro­­­vide a scientific rationale for the optimization of neonatal care

Sorokina Z.Kh.

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
The paper presents the results of an objective comparative assessment of the rates of early neonatal mortality (ENM) and the pattern of diseases that are major causes of neonatal death in the subjects of the Russian Federation. The regional ENM differences obtained differentially for full-term and premature neonates could reveal the basic problems and priority of a maternal and child health care service in the subjects of the Russian Federation. A number of regions were used as an example to demonstrate the possibilities of optimizing the care quality indices, which were based on the introduction of new, effective organization and control forms providing the timelessness and continuity of highly skilled care to pregnant women, parturients, and newborn babies. The findings make it possible to justify a number of proposals to develop a regional model for upgrading medical care to neonates.

Keywords

early neonatal mortality
medical care quality
perinatal centers
regional model to optimize the quality of care

Одним из наиболее информативных показате­лей здоровья населения, применяемых для оценки эффективности системы здравоохранения, явля­ется уровень и структура младенческой смер­тности. По данным официальной статистики, в 2008 г. показатель младенческой смертности в России составил 8,5%, что значительно выше, чем в странах — членах Организации экономи­ческого сотрудничества и развития — 3,9% [8]. О значимости неонатальных, в том числе ранних неонатальных, потерь при оценке популяционно­го здоровья свидетельствует тот факт, что в струк­туре смертности детей до 1 года 60—65% случаев приходится на период новорожденности, из них 70% — на первую неделю жизни. По данным раз­ных авторов, удельный вес перинатальной патологии в структуре причин детской инвалидности составляет 60—80% [7, 9, 11]. При реализации «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» с целью снижения младенческой смерт­ности и инвалидности с детства оценка качест­ва и совершенствование эффективности помощи новорожденным как на региональном, так и на федеральном уровне являются чрезвычайно акту­альными.

Аналитическая работа по оценке показателей заболеваемости новорожденных, их динамических изменений и структуры патологических состояний, являющихся основными причинами смерти в раннем неонатальном периоде, поз­волит выявить резервы оптимизации исходов, а также прогноза развития детей различного гестационного возраста и массы тела при рождении. Проведение подобных объективных исследований необходимо для научно обоснованной разработ­ки и планирования комплекса мероприятий как основы новой региональной модели совершенс­твования качества медицинской помощи в аку­шерстве и неонатологии.

В целях комплексной оценки показателей ран­ней неонатальной смертности (РНС) и структуры патологических состояний, приводящих к леталь­ным исходам у новорожденных по всем субъектам РФ, мы провели детальный сравнительный анализ данных, представленных в официальных статистических формах из регионов и в целом по России.

В 2008 г. в нашей стране живыми родились 1 713 947 детей. Из них в первые 168 ч умерли 5693 ребенка. По данным Росстата, расчетный показатель РНС составил 3,3 на 1000 родившихся живыми (по данным отчетной формы № 32 — 2,7%). Из числа детей, умерших в возрасте до 1 года, 39,4% умерли в раннем неонатальном периоде.

По данным ВОЗ (по всем регионам), среди умерших в младенческом возрасте РНС составила 39,7%, а среди умерших в неонатальном перио­де — 75%. В развитых странах показатель РНС среди всех умерших до 1 года составил 50,4%, в регионах Африки — 31,5%. От общего еже­годного количества ранних неонатальных потерь (около 3 млн) до 98% происходит в развивающих­ся и наибеднейших странах [9].

Несмотря на наблюдаемую в нашей стране с 2000 по 2008 г. двукратную позитивную динами­ку в снижении показателя РНС (с 6,5 до 3,3%), тот факт, что более 79,6% от числа всех ранних неона­тальных потерь происходит в родовспомогатель­ных учреждениях, диктует необходимость иден­тификации структуры заболеваний как основных причин РНС совместно с материнской патологией и факторами риска [1, 2, 4, 11]. Получение досто­верных статистических сведений о заболеваемос­ти и РНС должно базироваться на единых мето­дических подходах к учету и регистрации данных, с повышением требований к качеству диагности­ки и оформления диагноза. Инструментарием для обеспечения сопоставимости материалов для кор­ректного учета смертности новорожденных в пер­вые 168 ч после рождения от отдельных причин в целом по РФ и ее отдельным субъектам является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). В опубликованной в России МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представлена самостоятельным (XVI) классом «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В этом документе также содержатся определения мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

Материал и методы исследования

Для выявления и сравнительной оценки основ­ных проблем на уровне административных тер­риторий (федеральных округов и регионов) мы использовали обобщенные наименования патоло­гических состояний новорожденного (гипоксия; дыхательные нарушения, возникающие в перина­тальном периоде; врожденные аномалии; инфек­ции, специфичные для перинатального перио­да — ИСПП, и др.).

Заболеваемость новорожденных — в качестве дефиниции представляет совокупность впервые выявленных болезней у родившегося ребенка, зарегистрированных за прошедший календарный год [2].

Источниками информации о заболеваемости и РНС согласно приказу № 413 Минздрава РФ от 30.12. 02 являются:

– учетная форма № 097/у «История развития новорожденного»;

– отчетная форма № 32 «Сведения о медицинс­кой помощи беременным, роженицам и новорож­денным»;

– форма № 14 «Сведения о деятельности стацио­нара за 2008 год», раздел 2. «Состав больных ново­рожденных, поступивших в возрасте 0—6 суток жизни и исходы их лечения»;

– статистическая форма Росстата А-05 «Сведения о числе умерших детей в возрасте 0—6 дней и мер­творожденных по полу, причинам смерти».

Особенности нашей страны с многообразием геоэкологических, экономических, культурных и прочих условий, а следовательно, качества жизни и здоровья различных групп населения влияют на состояние здоровья, структуру заболеваемос­ти, причины и дифференциацию в показателях смертности рождающегося потомства. Очевидно, что динамика и уровень перинатальной смертнос­ти, и в том числе РНС, зависят от доступности, профессиональной эффективности и непрерыв­ности оказания помощи беременным женщинам и новорожденным детям в регионах. Имеет значе­ние также корректность сбора и предоставления результатов статистического анализа. Работами В.Ю. Альбицкого и соавт. [1], Р.К. Игнатьевой [4] показано, что в РФ имеются дефекты офи­циального учета всех перинатальных потерь. Это касается некорректного оформления случаев РНС в группе детей массой тела 1000—1499 г, с фикса­цией их, т. е. «перебросом» в группу официально нерегистрируемых плодов (500—1000 г).

Нами были проанализированы некоторые про­блемы сбора и регистрации данных, касающихся ранних неонатальных потерь. Основой статисти­ческого учета служат показатели РНС, которые формируются согласно сведениям, полученным от региональных служб управления здравоох­ранения. Однако из-за того, что электронные истории болезни (родов) отсутствуют более чем в 90% учреждений (данные Росстата, 2008), заве­дующие отделами медицинской статистики, как правило, вручную считывают показатели своей работы за отчетный период. При этом возможны неточности как объективного, так и субъективно­го характера.

Сама по себе величина показателя РНС, явля­ясь интегральным коэффициентом, не позволяет получать сравнительную оценку качества помо­щи новорожденным с разной массой тела и гес­тационным возрастом, отягощенных различной перинатальной патологией, по регионам РФ [1, 2,6]. В статистических учетных формах содержится большое количество информации, вместе с тем нет разработанной методологии ее детального анализа, позволяющей выявлять резервы повы­шения качества медицинской помощи и оцени­вать эффективность проводимых мероприятий. В связи с этим можно предположить, что более тщательная детализация изучаемых показателей позволит получить корректные данные, отражаю­щие качество и доступность помощи новорожденным разного гестационного возраста, с различ­ными заболеваниями по всем административным территориям.

Результаты исследования и обсуждение

В нашей работе показатели качества помощи в перинатологии, основанные на оценке уровня РНС и структуры заболеваемости новорожденных, приводящей к летальным исходам, анализирова­лись по субъектам РФ, отдельно для доношенных и недоношенных детей. Это обусловлено не толь­ко различием в их адаптационных возможностях и факторами, приводящими к рождению в разные сроки беременности, но и разными требованиями к функциональным возможностям учреждений, оказывающих помощь в акушерстве и неонатоло­гии при различных клинических ситуациях.

При анализе полученных сведений (по матери­алам отчетных форм № 32 и № 14) обращает на себя внимание не столько ожидаемое значитель­ное преобладание РНС в группах детей массой тела менее 2500 г, но тот факт, что в тех феде­ральных округах, для которых характерны общие низкие показатели ранних неонатальных потерь (в Северо-западном — 1,6‰, в уральском — 1,8‰), в группе недоношенных детей эти пока­затели также ниже среднероссийских (25,7‰).

Так, в Северо-Западном федеральном округе они составили 15,4‰, в Уральском — 16,9‰. Максимальный уровень ранних неонатальных потерь регистрируется в Южном федеральном округе — 4,3%, а среди недоношенных детей — 48,6‰. Очевидно, что подобная дифференциация в показателях обусловлена тем, что в ряде реги­онов к настоящему времени внедрены и реали­зуются на практике новые, эффективные формы организации и управления качеством медицинс­кой помощи, обеспечивающие своевременность и непрерывность оказания оптимально необхо­димой, в том числе специализированной, помо­щи беременным, роженицам и новорожденным детям. В их числе трехуровневая система стаци­онаров, функционирующая на основе принципа регионализации в перинатологии [6, 11]. Таким образом, анализ РНС по группам детей разной массы тела дает инструмент для оценки качест­ва помощи наиболее сложному контингенту — недоношенным детям. Статистические показате­ли, характеризующие структуру заболеваемости и уровень смертности на разных сроках гестации, были бы очень важными [4, 11], однако в офи­циальных отчетных формах (№ 32) эти данные не представлены.

Данные о частоте и структуре основных причин РНС по федеральным округам и России в 2008 г. представлены в табл. 1 и на рисунке.

Наибольшие доли составляют врожденные аномалии развития (31,6%) и дыхательные нарушения (31,6%), третье и четвертое ранговое место (соответственно 26,3 и 10,5%) занимают внутриутробная гипоксия и ИСПП.

При анализе структуры патологических состояний, определяющих РНС в РФ и ее субъектах обращает на себя внимание ведущая роль врож­денных аномалий развития и дыхательных нару­шений, составляющих 0,6 на 1000 родившихся живыми (табл. 2).

Среди недоношенных детей РНС от врожден­ных аномалий развития регистрируется в 10 раз чаще, чем среди доношенных, соответственно 4,2 и 0,4‰. Из российских регионов РНС по при­чине врожденных аномалий развития среди как доношенных, так и недоношенных детей наибо­лее высока в Дальневосточном (0,7 и 6,4‰) и в Южном (0,5 и 6,1‰) федеральных округах. Приданной патологии резервом снижения РНС долж­ны являться не только организация и контроль за повсеместной доступностью пренатальной диа­гностики с возможной элиминацией плодов, име­ющих несовместимые с жизнью аномалии, но и своевременное лечение (при курабельных состо­яниях), в том числе хирургическая коррекция, что невозможно будет обеспечить без применения на практике модели рациональной централизации медицинской помощи [6].

Среди причин РНС важное место занимают дыхательные нарушения, регистрируемый уро­вень смертности от которых составляет в России 0,6 на 1000 родившихся живыми (табл. 3). Максимальный показатель отмечается в Южном федеральном округе (1%), среди доношенных — 0,3%, особенно высокий среди недоношенных детей — 15%, что может служить одним из инди­каторов при оценке организации и управления качеством медицинской помощи на региональ­ном уровне, включающей не только профессиональную подготовку кадров, но и доступность современных диагностических и терапевтических технологий [3, 5, 11].

Третьей в структуре причин РНС в нашей стране является внутриутробная гипоксия (0,5 на 1000 родившихся живыми) (табл. 4). Ее уровень максимально превышал среднероссийский в Южном федеральном округе (1,1‰), как среди доношенных (0,7‰), так и среди недо­ношенных новорожденных (9,5%). По данным «Бюллетеня ВОЗ», в развивающихся странах от гипоксии умирают 7% новорожденных, а в развитых странах — менее 1 на 1000 (суммарно из всех живорожденных, включая крайне недоно­шенных детей) [9]. Среди субъектов РФ показа­тели, демонстрирующие наиболее высокое качес­тво помощи в профилактике и лечении гипок­сии, зарегистрированы в уральском федеральном округе, где смертность при данной патологии среди доношенных детей составляет 0,1%, среди недоношенных — 0,6%. Социальная и демогра­фическая значимость снижения РНС доношенных детей особенно велика, так как своевременные роды составляют более 90% от всех регистрируе­мых родоразрешений в РФ [6, 8].

ИСПП в 2008 г. явились причиной РНС в 0,2 слу­чая на 1000 родившихся живыми (табл. 5).

По данным «бюллетеня ВОЗ», 26% от всех потерь в раннем неонатальном периоде происходит в результате внутриутробной инфек­ции. Ответственными за подобный высокий про­цент являются наибеднейшие и развивающиеся страны [9].

Из регионов нашей страны РНС при ИСПП минимальная в Северо-западном федераль­ном округе среди как доношенных (0,05‰), так и недоношенных новорожденных (1,4‰). Максимальные показатели в Сибирском федераль­ном округе (соответственно 0,2 и 3,5‰). В качес­тве резерва снижения смертности от ИСПП, для повышения эффективности диагностики и лече­ния важны не только разработка и внедрение сов­ременных протоколов и стандартов, но и оценка того, как они реализуются на практике в регио­нах РФ. Необходимо выявлять организационно-­методические сложности проведения мероприятий, которые позволили бы реально снизить уро­вень предотвратимых и условно предотвратимых потерь, таких как является летальность от ИСПП, т.е. проведение систематического перинатального аудита (локального и территориального) будет способствовать достижению нового уровня качес­тва в работе учреждений, оказывающих помощь новорожденным [5, 10].

Полученные региональные различия показате­лей РНС и ее причин дифференцированно для доношенных и недоношенных детей позволяют выявить основные проблемы и приоритеты служ­бы охраны здоровья матери и ребенка в субъ­ектах РФ. На примере ряда регионов очевидно, что оптимизация качества медицинской помощи ведет к снижению летальности от управляемых причин.

Это позволяет выдвинуть ряд предложений для дальнейшего снижения перинатальной, в том числе ранней неонатальной, смертности в регио­нах, которые заключаются в необходимости:

– обеспечить доступность специализирован­ной помощи независимо от места проживания (в городской и сельской местности) путем реги­онализации помощи и создания трехуровневой системы стационаров в административных тер­риториях;

– расширять сеть перинатальных центров с возможностями оказания оптимальной помощи тяжелобольным и крайне незрелым недоношен­ным детям и концентрировать в них беременных и рожениц высокого риска;

– обеспечить максимально полное и качест­венное проведение пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врож­денной и наследственной патологии плода;

– повысить качество и регулярность наблюде­ния беременных для своевременного направле­ния в учреждения различного функционального уровня, соответствующего состоянию их здоровья, состоянию плода, характеру течения бере­менности и предполагаемым особенностям и сро­кам родоразрешения;

– осуществлять управление и мониторирова­ние эффективности и своевременности госпита­лизации с соблюдением принципов регионализа­ции и развитием экстренной транспортной служ­бы для беременных, рожениц и новорожденных детей;

– для гарантированного равнодоступного обес­печения квалифицированной, научно обоснован­ной медицинской помощью независимо от места проживания врачам и персоналу соблюдать раз­работанные стандарты и протоколы, предусмат­ривающие необходимые мероприятия, гаран­тирующие оптимальное течение беременности, родов и неонатального периода при различных клинических состояниях;

– реализовать на уровне региональных учрежде­ний разработку протоколов и клинических реко­мендаций, основанных на доказательной медици­не, возможность их использования, а также конт­ролировать правильность оказания медицинской помощи;

– обеспечить условия для непрерывного обра­зования и повышения квалификации кадров;

– обеспечить постоянный контроль за соб­людением современных санитарных стандартов в учреждениях акушерского и неонатального про­филя;

– ввести повсеместный анализ причин перина­тальной смертности (включая мертворождения) отдельно для доношенных и недоношенных детей различного гестационного возраста, что позволит выявлять существующие резервы снижения перинатальных потерь.

Модель организации качественной медицин­ской помощи в неонатологии должна предусматривать преемственность и четкую коорди­нацию этапов и уровней оказания помощи, ее непрерывность и равнодоступность в регионах РФ. При этом под этапом медицинской помощи понимается оказание ее по территориальному принципу расположения учреждений в городе и сельской местности. Под уровнем понимается сложность диагностических и терапевтических технологических процессов в учреждении, т. е. первичный — базовый уровень, специализиро­ванный — II уровень, высокоспециализирован­ный — III уровень.

Создание модели оптимизации качества помощи должно ликвидировать значительные диспропор­ции — «неравенство» в показателях перинаталь­ной смертности, РНС, младенческой смертности между субъектами РФ. Это предусматривает про­ведение мероприятий, направленных на выравни­вание материально-технических, функциональных, кадровых и финансовых условий в регионах нашей страны.

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.