Развитие акушерской науки и практики в конце прошлого века и начале настоящего претерпело значительные изменения.
Многорожавшие женщины являются редкостью, в семье нечасто встретишь больше 2 детей. Если в 70-е гг. прошлого века кесарево сечение выполнялось в 1,3-1,5% всех родов, то в настоящее время - в 21-23%, т.е. в 10 раз чаще.
Что же заставило изменить акушерство? Если ранее врачи больше следовали за естественными процессами, то в настоящее время берутся ими управлять. Целесообразна ли современная практика? Ведь некоторые специалисты говорят об агрессивном акушерстве.
В начале ХХ в. в стране были высокими: рождае-мость, материнская заболеваемость и смертность, младенческая смертность; большое число абортов. После того, как рождаемость снизилась, обществу реально угрожает депопуляция, каждый ребенок приобретает особую ценность и при 1-2 родах необходимо обеспечить появление на свет здорового ребенка.
Активно развивается пренатальная диагностика, внедряются методы лечения плода. Улучшается база акушерства, гинекологии и неонатологии. В стране функционируют 93 перинатальных центра, 2/3 которых вновь открыты и являются в большинстве стационарами 3-го уровня, где оказывается всесто-ронняя медицинская помощь беременным и ново-рожденным.
Однако далеко не везде в полной мере внедрена пренатальная диагностика. Только около 60% территорий имеют возможность производить все необходимые маркеры биохимической диагностики. Определение состояния плода по крови матери пока доступно лишь в единичных перинатальных центрах. Недостаточное финансирование не позволяет в полной мере проводить пренатальную диагностику.
Продолжается дефектная практика открытия перинатальных центров в отрыве от общего здра-воохранения. Подобный перинатальный центр не может в полном объеме оказывать помощь беременным с экстрагенитальной патологией и является учреждением 2-го уровня.
Существенным фактором для улучшения неона-тологической помощи стало введение дежурных неонатологов. Ранее, при необходимости, реани-мационную помощь новорожденному оказывали акушер или анестезиолог.
Однако и в настоящее время в родовспомогательных учреждениях 1-го и 2-го уровня для новорожденных имеются физиологическое отделение и реанимация. Нет отделения интенсивной терапии, при ее необходимости новорожденные переводятся в детские больницы.
Доказано, что транспортировка новорожденных существенно ухудшает результаты лечения.
Отделение хирургии новорожденных было впервые организовано в Национальном медицинском центре акушерства, гинекологии и перинатологии и наглядно показало улучшение результатов лечения на 25-30% по сравнению с переведенными в детские больницы.
Необходимо отметить, что акушерские стационары 3-го уровня составляют треть от всех акушерских коек, 2-го уровня - 40%, 1-го - 30%. Большая часть родов проходит в стационарах 2-го уровня - городских роддомах, акушерских отделениях районных больниц.
Эпидемия коронавируса еще раз показала необхо-димость объединения акушерской помощи с общим здравоохранением. Беременных с COVID нецеле-сообразно госпитализировать в отдельные роддома, там нет соответствующей помощи при ухудшении состояния беременной и необходимости интенсивной терапии.
Выраженная системная воспалительная реакция, цитокиновая агрессия, не пневмония, а пневмонит, полиорганная недостаточность, тромбо- воспаление, ДВС-синдром, септический шок - все это требует интенсивной терапии и реанимации. Искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), применение эфферентных методов лечения, блокаторов цитокинов, цитостатиков, глюкокортикоидов являются прерогативой специалистов по интенсивной терапии. В то же время без акушеров невозможно качественно вести беременность, наблюдать за состоянием плода, обеспечить родоразрешение. Без объединения специалистов нельзя получить удовлетворительные результаты не только при коронавирусной инфекции, но при других видах экстра- генитальной патологии.
В 50—80 гг. ХХ в. во многих областных больницах функционировали акушерские отделения, в которые госпитализировались беременные с экстраге- нитальной патологией. Подобная практика себя оправдывала, т.к. пациентки могли пользоваться любой высококвалифицированной помощью — терапевтической, хирургической, инструментально-диагностической и др.
В середине и конце прошлого века регистрировалась высокая материнская и младенческая смертность. Материнская смертность колебалась в пределах 65—70 на 100 000 новорожденных, младенческая доходила до 45-50 на 1000 новорожденных.
Материнская смертность во многом зависела от внебольничных абортов, осложнявшихся септическим шоком, летальность при этом доходила до 67-70%. Было необходимо улучшать пренатальную диагностику, сохранять беременность, мониторировать состояние плода, интенсивнее проводить родоразрешение.
Наиболее полно роль изменений демонстрируется в отказе от некоторых принципов классического аку-шерства, для которого было характерным большое число родов при низкой оперативной активности (еще в 70-е гг. XX в. в России число кесаревых сечений ко всем родам составляло 1,3-1,5%). Отмечалась высокая младенческая смертность, высокая смертность матерей. Практиковались «пробные» роды, преобладала выжидательная тактика во время родов, основным родоразрешающим методом были акушерские щипцы. Не проводилась прегравидарная подготовка, состояние плода во время беременности и во время родов оценивалось субъективно, ультразвуковые методы объективной оценки состояния плода только начинали развиваться.
В современных условиях резко снизилась рождае-мость. В пределах репродуктивного возраста у женщи-ны чаще всего происходят 1-2 родов. Врачи должны обеспечить благополучное течение каждой беремен-ности и рождение здорового ребенка. Изменившиеся обстоятельства вызвали развитие объективных мето-дов определения состояния фетоплацентарного комплекса, роста и развития плода. Понадобилось лечение экстрагенитальных заболеваний во время беременности. Получила широкое распространение интенсивная и реанимационная помощь матери и новорожденному. Снизилась материнская и младен-ческая смертность. Появились и развиваются вспо-могательные репродуктивные технологии, выделилась специальность «репродуктолог».
Современное акушерство определяется как пери-натальное. Возврата к классическому акушерству не будет, современная ситуация в обществе заставляет развивать высокотехнологическое, современное перинатальное акушерство. Наряду с новыми тех-нологиями, связанными с объективизацией состояния плода и беременной, получило широкое применение родоразрешение путем кесарева сечения. Подобная возможность обусловлена достижениями в анестезиологии, профилактикой инфекционно-воспалительных заболеваний, внедрением более совершенных технологий самой операции кесарева сечения.
В настоящее время частота кесаревых сечений в стране 21-23%, в некоторых перинатальных центрах - 30-35%. Параллельно росту числа кесаревых сечений снижалась материнская смертность: она уменьшилась до показателя 9,2. Перинатальная смертность с 28-30 на 1000 родов сократилась до 5. Безусловно, связывать улучшение основных акушерских показателей только с расширением показаний для оперативного родоразрешения нельзя. Существенно сказалось уменьшение числа абортов, особенно криминальных. И все же положительная роль кесарева сечения несомненна. Часть акушеров считают, что роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности не велика. Следует согласиться: кесарево сечение только в сочетании с неонатологической помощью способствует снижению перинатальной смертности. Однако нельзя безгранично увеличивать число кесаревых сечений, рекомендации ВОЗ - в пределах 15-17% ко всем родам. Число оперативных родоразрешений следует ограничивать строгими показаниями, особенно для первой операции. Следует иметь в виду: при кесаревом сечении частота психомоторных заболеваний у новорожденных - 7,7%, при вакуум-экстракции и акушерских щипцах - 24,6% [1].
Риск самой операции кесарева сечения по сравнению с самопроизвольными родами оценивается различно, смертность увеличивается от 2 до 8 раз. Однако надо иметь в виду: операция нередко проводится по жизненным показаниям, где риск и без того достаточно велик. Современные технологии значительно уменьшают риск операции. Ограничение эндотрахеального наркоза, преобладание спинальной анестезии снижают возможные риски. Реинфузия крови позволяет проводить органосохраняющие операции при отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании, плотном прикреплении и врастании плаценты. Аутодонорство, гемодилюция уменьшают риск кровопотери. Профилактика тромбоэмболии снижает риск послеоперационных тромбозов.
В современных условиях развивается неонатоло-гическая помощь, совершенствуется антенатальная диагностика, особенно перспективна малоинвазивная методика определения особенностей развития плода по крови матери. Получило наполнение понятие «плод как пациент». В ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России успешно проводятся операции на внутриутробном плоде, применяется направленная медикаментозная терапия при сердечно-сосудистой патологии, нарушениях сердечного ритма. Уже много лет в Научном центре успешно проводятся операции у новорожденных. Возможность быстро выявить порок, уточнить диагноз и прооперировать позволяет значительно улучшить развитие ребенка, снизить показатели заболеваемости и смертности. По опыту Научного центра хирургия новорожденных, максимально приближенная к родовспомогательному учреждению, получила распространение в стране.
По сравнению с концом XX в. материнская смерт-ность снизилась в 4,5-5 раз. Изменилась и структура материнской смертности. Доля экстрагенитальных заболеваний как причины материнской смертности увеличилась до 24%, эмболические осложнения регистрируются в 19% случаев, до 18% снизилась смертность от кровотечений, на долю гипертензии приходится 12% смертей, сепсиса — 5%. Значительно снизилось число криминальных абортов и смертность от них (2%), ранее составлявшая 15—17%. Таким образом, выросло число трудноуправляемых причин материнской смертности, и, несмотря на снижение, она остается относительно высокой.
Наряду с улучшением базы акушерских учреждений (в частности, построены заново или переоснащены 93 перинатальных центра), получило широкое распространение ультразвуковое исследование беременных и рожениц. Особое значение в снижении материнской смертности имеет объединение с общей медицинской сетью. Возможность получения всесторонней медицинской помощи значительно улучшает диагностику, выявление экстра- генитальных заболеваний, являющихся основной причиной неблагоприятного течения беременности. Интенсивная терапия и реанимация существенно эффективнее в акушерских учреждениях, объединенных с многопрофильными больницами.
Изолированные перинатальные центры оказывают всестороннюю помощь плоду и новорожденному, но они не способны обеспечить надлежащую помощь беременным с экстрагенитальными заболеваниями.
В последнее десятилетие получило распространение понятие «акушерская агрессия». На примере кесарева сечения очевидна необходимость вмешательства в естественный процесс родов. За счет расширения показаний к кесареву сечению удалось снизить материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. В то же время получила распространение органосохраняющая тактика при акушерской патологии. При отслойке нормально расположенной плаценты, ее врастании в матку, кровотечениях разработана и осуществляется щадящая тактика, направленная на сохранение матки и репродуктивной функции. Нечто подобное происходит и с лечением акушерского перитонита. Если ранее была принята лечебная тактика, связанная с удалением матки как очага инфекции, то в настоящее время матка санируется, но не удаляется. При миомах, эндометриозе, ранних стадиях рака шейки и тела матки сохраняется репродуктивная функция. Таким образом, говорить об агрессивных действиях в акушерстве нет никаких оснований [2, 3].
Пристальное внимание акушеров-гинекологов и всей медицинской общественности привлечено к проблеме преждевременных родов. Рождение детей с низкой или чрезвычайно низкой массой является основой для перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, демографические проблемы, связанные с низкой рождаемостью, заставляют особенно тщательно стремиться к сохранению здоровья и жизни недоношенных новорожденных. Общественность и средства массовой информации создали вокруг проблемы особый интерес и рассматривают уровень квалификации акушеров-гинекологов через призму выхаживания недоношенных детей. Однако часто забывают о причинах преждевременных родов, не всегда причина выявляется, так как мы не можем определять метаболические и иммунные нарушения. Можно утверждать, что преждевременные роды реализуются, если больна мать или болен ребенок (плод). Наиболее частой причиной преждевременных родов является инфекция матери. Хроническое течение инфекции мочевыводящих путей, печени, желудочно-кишечного тракта могут вызывать у плода и новорожденного сепсис. Ребенок с врожденным сепсисом часто рождается недоношенным. Вылечить и выходить его — трудная задача. К тому же, оставшись живым, он, как правило, имеет ряд тяжелых заболеваний. Дети, родившиеся в сроке 22—25 недель, в 30% случаев умирают, а оставшись живыми в результате интенсивной терапии в 100% случаев оказываются больными. Страдает развитие мозга, органов зрения и слуха, плохо развивается двигательная активность. Без направленной, квалифицированной и длительной реабилитации такие дети становятся инвалидами с детства. Дети с врожденной генетической аномалией нередко рождаются недоношенными, перспективы их лечения чаще всего негативные. Еще одна причина преждевременных родов — это преэклампсия у матери, особенно на фоне гипертонии, ожирения, метаболического синдрома, тромбофилии.
Следовательно, случайных преждевременных родов не бывает. Задача неонатологов и акушеров- гинекологов не только в том, чтобы вылечить и выходить недоношенных новорожденных, но и в профилактике преждевременных родов. Особенно хотелось бы обратить внимание на тромбофилию, нередко являющуюся причиной преждевременных родов. Генетически обусловленная тромбофилия и особенно приобретенная тромбофилия в виде антифосфолипидного синдрома зачастую является причиной «потери плода» — ранних и поздних выкидышей, внутриутробной смерти плода, смерти ребенка в родах и неонатальном периоде. Лабораторная диагностика тромбофилии хорошо разработана, но она сложна и нередко трактуется упрощенно. Нельзя забывать, что тромбофилия — это клинико-лабораторный синдром. При синдроме «потери плода» всегда следует изучить возможность тромбофилии [4].
В современных условиях появляются новые про-блемы — чаще наблюдается внематочная беремен-ность, выросло число многоплодных беременностей, увеличилось число беременных с предлежанием и врастанием плаценты.
Новые виды патологии могут успешно решаться при повсеместном внедрении эндоскопической хирургии, хирургии внутриутробного плода, работе акушеров совместно с анестезиологами, интенси- вистами, хирургами, специалистами ультразвуковой диагностики. Изолированное родовспомогательное учреждение — родильный дом — не может решить проблемы без участия многопрофильных специалистов.
Акушерские кровотечения перестали быть ведущей причиной материнской смертности, но в последние годы, по-видимому, с увеличением частоты кесаревых сечений значительно чаще наблюдается полное предлежание плаценты с врастанием ворсин в стенку матки, мочевого пузыря, параметрия. Подобная патология опасна обильными кровотечениями в процессе родоразрешения.
Ранее врастание плаценты встречалось крайне редко и всегда служило показанием для удаления матки вместе с плацентарной тканью. В настоящее время в условиях органосохраняющей тактики матка не удаляется, производится пластика матки с удалением вросших элементов плаценты.
Родоразрешение беременных с предлежанием и врастанием плаценты проводится в акушерских учреждениях 3-го уровня с участием хирурга и специалиста по интенсивной терапии. Нередко до операции желательна эмболизация подвздошных артерий. Во время операции необходима реинфузия крови, инфузионная терапия [5].
Все это лишний раз напоминает о несостоятельности изолированной акушерской помощи.
Прогноз при врастании плаценты во многом зависит от объема и степени врастания. В тех случаях, когда репродуктивная функция женщины заканчивается (напомним, что предлежание и врастание отмечаются преимущественно при повторных родах, а нередко при повторных кесаревых сечениях) смысла в органосохраняющей операции во что бы то ни стало нет [6].
Обильные кровотечения при врастании плаценты определяются большим числом сосудов, но, по- видимому, и нарушением маточного гемостаза.
Госпитализация беременных с предлежанием последа и врастанием плаценты должна проводиться исключительно в акушерские стационары 3-го уровня. Если сложившиеся обстоятельства заставляют госпитализировать роженицу в стационар 2-го уровня, органосохраняющая тактика не должна доминировать. Возможно извлечение плода без удаления последа, который будет удален либо после вызова реанимационной помощи, либо после транспортировки беременной или роженицы в соответствующее учреждение. Напоминаем, что в 70—80 гг. XX в. была распространена практика с отсроченным родоразрешением у рожениц с врастанием плаценты. Послед после извлечения плода оставлялся в матке в расчете на постепенное самостоятельное выделение или отсроченное удаление. Подобная практика иногда сопровождалась повторными кровотечениями и инфекционными осложнениями. В настоящее время она оставлена, однако в некоторых случаях при отсутствии условий для родоразре- шения может быть использована.
Акушерские кровотечения остаются серьезной проблемой. Однако бытующее мнение о ведущей роли гипотонического кровотечения ошибочно. Анализ умерших от акушерских кровотечений свидетельствует — гипотония редко приводит к неблагоприятным исходам. Ведущими причинами смертельно опасных кровотечений являются преждевременная тотальная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, «послешоковые» кровотечения после септического, геморрагического, болевого шока, преэклампсии с ДВС-синдромом, смерти плода и нахождения умершего плода в матке более 2 недель, при врожденном нарушении гемостаза, тромбофилическом синдроме.
Атония матки чаще всего зависит от временной блокады сократительного белка матки продуктами блокады фибриногена после нарушения гемостаза. Следовательно, опасна не гипотония, а нарушение гемостаза, в связи с этим необходимо не только стремиться использовать тономоторные средства, но и препараты, регулирующие гемостаз. Особенно важно вовремя отказаться от стимуляции матки и перейти к хирургическим методам остановки кровотечения — компрессионным швам, перевязке маточных сосудов и экстирпации матки [7].
Практика применения кровоостанавливающего внутриматочного баллона имеет свою историю. Разнообразные внутриматочные баллоны широко применялись в 50—90 гг. ХХ в., от них отказались из-за недостаточной эффективности. Современные устройства более совершенны, их необходимо при-менять, в том числе и после оперативного родораз- решения, но при нарушении гемостаза внутрима- точные средства не эффективны.
Остается нерешенным вопрос диагностики и лечения акушерского сепсиса. Потенциально трудности в лечении сепсиса будут возрастать. Это в первую очередь связано со снижением эффективности антибиотиков. Микробная резистентность, снижение чувствительности к антибиотикам — общепризнанное биологическое состояние, которое грозит нам возвращением в доантибиотическое состояние. Уже в настоящее время самой частой причиной летальности в реанимационных отделениях является сепсис. Он уносит жизней больше, чем ВИЧ, туберкулез и рак легких, вместе взятые. Открытие новых антибиотиков маловероятно. Все это заставляет думать о совершенствовании диагностики и лечения сепсиса [8].
Рекомендованные методы диагностики сепсиса: наличие септического очага и 2—3 симптома — лихорадка, тахикардия, озноб, одышка - позволяют поставить диагноз сепсиса. Однако при эндометрите, особенно при выраженном токсикосептиче- ском состоянии, несмотря на яркую симптоматику, диагноз сепсиса будет необоснованным.
Сепсис в отличие от ограниченного воспалительного процесса имеет характер универсального вовлечения всех органов и систем. Диагноз при сепсисе определяется наличием септического очага и полиорганной недостаточности. Последняя опре-деляется клинически.
Септическая больная возбуждена или угнетена, неадекватна или в коме. Имеется одышка, выну-жденное положение в постели, выраженная дыха-тельная недостаточность, отек легких. Олигурия, анурия, тубулярный некроз почек. Резко измененные ферменты печени, подкапсульные кровоизлияния, разрыв печени, местами бледная холодная кожа с неравномерной окраской свидетельствуют о нарушении микроциркуляции. Гипер- или гипо-коагуляция вплоть до ДВС-синдрома.
Все перечисленное — состояние ЦНС, дыхательная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, нарушение микроциркуляции в сочетании с данными гемограммы, прокальцитонина, С-реактивного белка позволяют безошибочно поставить диагноз сепсиса [9].
Ошибочно предполагать, что лечение сепсиса сводится к применению антибиотиков, их роль велика, но терапия сепсиса комплексная и складывается из трех составляющих. Необходимо воздействовать на очаг - его следует санировать, а в некоторых случаях оперативно удалить. Второй составляющей является коррекция системной воспалительной реакции, для этого чаще применяются эфферентные методы - плазмаферез, гемо- плазмосорбция. Все это проводится на фоне лечения антибиотиками.
Среди альтернативных методов лечения сепсиса рекомендованы антицитокиновые средства, они при лечении сепсиса при COVID-19 занимают существенное место, их следует применять и при инфекционном сепсисе. Это модифицированные антитела к ИЛ-6, ИЛ-1, TNF и др., гемофильтрация при отеке легких.
Диагностика и лечение преэклампсии остаются вопросами дискуссионными. Диагностика в первую очередь относится к определению степени тяжести преэклампсии. Если свести определение степени тяжести к характеристике гипертензии и протеинурии, то при HELP-синдроме, катастрофическом антифосфолипидном синдроме, гепатозе возможны ошибки и осложнения, т.к. нередко при наиболее тяжелых формах преэклампсии артериальное давление повышено незначительно.
При преэклампсии имеет место сидром системного воспалительного ответа, и при тяжелой преэклампсии развивается полиорганная недостаточность. Всегда выражен отек легких, всегда имеются признаки энцефалопатии, нарушена гемодинамика с гипертензией, в подавляющем числе случаев наблюдается олигурия или анурия. У всех больных нарушен гемостаз, вначале гиперкоагуляция, затем - гипокоагуляция и ДВС-синдром. Таким образом, так же, как и при сепсисе, степень тяжести при преэклампсии определяется особенностями полиорганной недостаточности [10].
При тяжелой преэклампсии с выраженной поли- органной недостаточностью беременность необходимо прекращать. При подготовке к родораз- решению целесообразно провести плазмаферез и корригировать имеющую место гиповолемию. При преэклампсии средней и легкой степени тяжести оправдано лечение гипотензивными средствами, малообъемными инфузиями, плазмаферезом. При улучшении - снижении степени полиорганной недостаточности - возможно пролонгирование беременности на 3-4 недели.
В последние годы возрастает число беременных со злокачественными заболеваниями. Еще 10-15 лет назад во всех случаях рака при беременности рас-сматривался вопрос о ее прекращении. Считалось, что беременность стимулирует развитие злокачественных заболеваний. В настоящее время накопились сведения об отсутствии негативного влияния беременности на онкопатологию. Следовательно, необходимо уменьшить негативное влияние инвазивной терапии - химиотерапии и лучевого лечения на плод. В Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии организован онкогинекологический институт, где проводится лечение беременных с онкологическими заболеваниями, и на практике показано, что влияние химиотерапии на плод можно уменьшить и получить здорового ребенка.
Несмотря на злокачественные заболевания, в Центре разрабатывается методика сохранения репродуктивной функции при ранних формах пато-логии, а также за счет консервации с последующим использованием гамет и ткани яичников.
Нельзя не отметить - в стране активно развиваются вспомогательные репродуктивные технологии. Со времени первого ребенка, полученного после экстракорпорального оплодотворения, прошло 40 лет. Появилась новая специальность - репродуктология. Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют лечить все формы женского и мужского бесплодия. Получили развитие преимплантационная диагностика, донация и консервирование гамет, другие технологии, позволяющие надеяться на решение проблемы бесплодия.
Заключение
Таким образом, современное акушерство сущест-венно отличается от прежнего, несмотря на любые проблемы со здоровьем, оно позволяет получить здоровое потомство.
