Relationship between maternal and perinatal mortality rates in the subjects of the Russian Federation

Shuvalova M.P., Frolova O.G., Ratushnyak S.S., Ryabinkina I.N.

Objective: to study the relationship between maternal and perinatal mortality rates in Russia to identify its subjects with reserves for reducing these rates. Material and methods: The official statistical data on maternal and perinatal mortality in 2010 were analyzed; also, cumulative rates in the period 2006 to 2010 were calculated and analyzed. Results. Analysis of the relationship between maternal and perinatal mortality rates in 83 subjects ascertained that there was a weak, statistically insignificant correlation in 2010 (rs=0.17; р=0.12). Assessment of the relationship in the subjects with an equal group membership showed that there was a strong, statistically significant correlation in 2010 (rs=0.75; р<0.0001). Exception of subjects with an extreme group membership from the analysis gave rise to an enhanced relationship as compared to baseline data (rs=0.48; р<0.0001). Conclusion. The absence of a correlation between maternal and perinatal mortality rates indirectly indicates the incoordination of medical care to pregnant women, parturients, and neonatal infants. The performed investigation has shown that there are reserves to reduce maternal and perinatal death rates particularly in the regions with their different levels. Organizational measures must be primarily taken in the subjects where maternal and perinatal mortality rates do not agree between them or they show a high-level agreement.

Keywords

maternal mortality
perinatal mortality
audit
registration quality
medical care quality
regional features

Одной из задач государственной демографической политики Российской Федерации (РФ) является снижение к 2025 г. показателей материнской и младенческой смертности не менее чем в два раза [1]. Материнская и перинатальная смертность являются ключевыми индикаторами состояния здоровья населения и эффективности системы здравоохранения. Государственные меры, направленные на повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи новорожденным и женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, привели к устойчивой тенденции сокращения этих показателей. По данным Минздравсоцразвития России, с 2006 по 2010 г. материнская смертность снизилась на 29% с 26,2 до 18,6 на 100 тыс. родившихся живыми, перинатальная смертность на 23% с 9,6 до 7,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми [2]. Несмотря на общую положительную динамику, по-прежнему сохраняются значительные различия их уровней в субъектах РФ.

Цель исследования: изучить взаимосвязь материнской и перинатальной смертности в субъектах РФ для выявления регионов с реальными резервами снижения уровней этих показателей.

Материал и методы исследования

Тип данного исследования относится к экологическому дизайну. Данный вид дизайна позволяет оценивать связь между воздействием и исходом на уровне популяции, проводить поиск и выдвижение гипотез [3]. Проведен анализ данных официальной статистики материнской и перинатальной смертности 83 субъектов РФ (Росстат, Минздравсоцразвития России) с 2006 по 2010 г. Выбор указанного периода обусловлен изданием Приказа Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», которым утверждена «Карта донесения о случае материнской смерти», позволяющая иметь более полную информацию о числе материнских потерь, в том числе вне стационара [4].

Для снижения риска случайной ошибки анализ включал расчет кумулятивных показателей материнской и перинатальной смертности за указанный пятилетний период. Считается, что для оценки и анализа редких событий использование кумулятивных показателей является наиболее приемлемым.

Ранжированные статистические данные по 83 субъектам РФ были разделены с помощью 25-го (Р25, нижний квартиль) и 75-го (Р75, верхний квартиль) процентилей на 3 группы. Эти совокупности условно характеризовались как группы с низким, средним и высоким уровнями показателя. В группу с низким уровнем вошли 25% субъектов с величиной показателя ниже Р25. В группу со средним уровнем вошли 50% субъектов со значением показателя в диапазоне от Р25 до Р75. Соответственно в группу с высоким уровнем вошли 25% субъектов с величиной показателя выше Р75.

Затем групповая принадлежность регионов как по уровню материнской, так и по уровню перинатальной смертности, была соотнесена между собой.

Описательная статистика включала расчет медианы показателей и интерквартильного интервала. Статистическая значимость достоверности различий показателей оценивалась с помощью критерия Уилкоксона для связанных совокупностей. С целью определения направления и силы связи между материнской и перинатальной смертностью использован непараметрический корреляционный анализ (критерий Спирмена).

Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS 18.0.

Результаты исследования и обсуждение

Показатель материнской смертности, по данным Минздравсоцразвития России, в 2010 г. составил 18,6 на 100 тыс. родившихся живыми. В российских регионах он варьировался от 0 до 143,1; медиана – 15,9 на 100 тыс. родившихся живыми, интерквартильный интервал– от 8,1 до 28,0. При этом кумулятивный показатель материнской смертности, рассчитанный за период 2006–2010 гг. в России, равнялся 23,0 на 100 тыс. родившихся живыми. В российских регионах данный коэффициент колебался от 5,2 до 90,2; медиана – 24,6 на 100 тыс. родившихся живыми, интерквартильный интервал – от 17,9 до 31,4.

Показатель перинатальной смертности в 2010 г. составил 7,4 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми. В субъектах РФ он варьировался от 4,3 до 14,3; медиана – 7,5, интерквартильный интервал – от 6,5 до 8,7. Кумулятивный показатель перинатальной смертности за аналогичный период (2006–2010) был равен 8,4 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми. В субъектах РФ показатель изменялся от 5,4 до 15,8; медиана – 8,5, интерквартильный интервал – от 7,3 до 9,6.

При этом обращает на себя внимание, что медиана и размах интерквартильного интервала годового и кумулятивного показателей материнской смертности значительно различались (15,9 и 19,9 по сравнению с 23,0 и 13,5). Медиана и размах интерквартильного интервала годового и кумулятивного показателей перинатальной смертности были равны 7,5 и 2,2 по сравнению с 8,5 и 2,3, что свидетельствует о его устойчивости и меньшей региональной вариативности. Установлено, что кумулятивные показатели статистически значимо превышали годовые (p<0,0001).

Анализ связи между региональными показателями материнской и перинатальной смертности в 83 субъектах в 2010 г. определил наличие прямой, слабой, статистически незначимой корреляции (r =0,17; р=0,12). Аналогичный анализ кумулятивных показателей выявил усиление данной связи (r =0,39; р<0,0001) (рис.1 а, б).

Затем была оценена взаимосвязь региональных показателей материнской и перинатальной смертности с учетом ранее установленной групповой принадлежности (низкая, средняя и высокая).

Совпадение групповой принадлежности по уровню материнской и перинатальной смертности в 2010 г. имело место в 37 (44,6%) субъектах, а для кумулятивных показателей в 48 (58%) субъектах. Корреляционный анализ годовых показателей данной совокупности регионов выявил наличие уже сильной, статистически значимой связи (r =0,75; р<0,0001), а анализ кумулятивных величин установил еще более сильную, статистически значимую связь (r =0,88; р<0,0001) (рис.2 а, б).

Следующий этап исследования был направлен на выделение регионов, которые попали в диаметрально противоположные группы по уровню материнской и перинатальной смертности. В 2010 г. одновременно низкий показатель материнской смертности и высокий показатель перинатальной смертности и, наоборот, были зарегистрированы в 8 субъектах: Ненецком автономном округе, Республике Ингушетия, Республике Мордовия, Республике Алтай, Новосибирской области, Приморском крае, Магаданской области, Чукотском автономном округе. Одновременно низкий кумулятивный показатель материнской смертности и высокий кумулятивный показатель перинатальной смертности и, наоборот, имели место только в 5 субъектах: в Приморском крае, Республике Бурятии, Республике Тыва, Ростовской и Рязанской областях. Обращает на себя внимание тот факт, что в одних регионах удалось достигнуть европейского уровня в отношении материнских потерь (Республиках Ингушетия, Мордовия, Алтай, Приморском крае, Магаданской области, Чукотском автономном округе, Ростовской и Рязанской областях), в других – перинатальных (Ненецком автономном округе, Новосибирской области, Республике Бурятии, Республике Тыва).

После исключения из анализа вышеприведенных субъектов, оценка связи между показателями перинатальной и материнской смертности среди оставшихся регионов привела к усилению силы связи между этими величинами по сравнению с исходным анализом, который ранее включал все регионы. В 2010 г. он составил r =0,48 (р<0,0001), а между кумулятивными показателями r =0,54 (р<0,0001) (рис. 3 а, б).

В середине 90-х гг. прошлого века широко обсуждалась возможность использования показателя перинатальной смертности для оценки истинного уровня материнской смертности [5]. Постоянно обновляющаяся база данных ВОЗ «Здоровье для всех» включает показатели официальной статистики стран, входящих в Европейское региональное бюро ВОЗ [6]. Расчеты, сделанные с использованием данного источника, указывают на наличие корреляции между уровнями материнской и перинатальной смертности. В Европейском регионе в 2010 г. коэффициент корреляции между этими показателями составил 0,66 (p=0,05). В целом по российским регионам такая закономерность не прослеживалась. Данная статистическая взаимосвязь проявилась только после группировки по уровню показателей и исключения субъектов с разной групповой принадлежностью. Анализ кумулятивных показателей приводил к усилению корреляционной связи во всех группах.

Вместе с тем причины перинатальной и материнской смерти тесно связаны между собой состоянием репродуктивного здоровья и качеством медицинской помощи [7, 8, 13, 14, 16]. Модель организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, а также их новорожденным детям должна быть непрерывной и взаимосвязанной [7, 9–12, 15]. Поэтому отсутствие корреляции между материнской и перинатальной смертностью при первичном анализе косвенно указывает или на несогласованность этих видов помощи, или на неполную регистрацию случаев.

Материнская и перинатальная смертность – популяционный итог взаимодействия различных факторов, ведущими из которых в экономически развитых странах являются организационные факторы, а также состояние здоровья населения репродуктивного возраста. Мы предполагаем, что система организации помощи на уровне субъекта может выступать тем фактором, который нарушает эту взаимосвязь.

Все это может свидетельствовать как о недостатках в организации помощи новорожденным, беременным, роженицам и родильницам, так и о проблемах взаимодействия между акушерской и неонатологической службами для сохранения жизни матерей и новорожденных. Поэтому меры организационного характера должны быть в первую очередь реализованы в тех субъектах, где уровни материнской и перинатальной смертности не согласуются между собой. При этом для разработки обоснованных и эффективных мероприятий необходима комплексная система учета и анализа, позволяющая собирать информацию обо всех случаях, а также о дефектах оказания помощи на различных этапах.

Регистрация случаев материнских и перинатальных смертей, установление причин и факторов, их определяющих, является первым этапом анализа проблем организации системы здравоохранения, в особенности акушерской и неонатальной служб. Результаты данного исследования показали, что при, казалось бы, единых нормативно-правовых и организационных подходах на всей территории РФ показатели материнской и перинатальной смертностей могут сильно отличаться по субъектам. Это требует детального изучения с целью выяснения причин подобных различий. Механизмом такого анализа могло бы быть внедрение системы материнского и перинатального аудита для установления общих потенциально предотвратимых факторов.

В настоящее время система перинатального аудита не функционирует на национальном уровне. Вместе с тем в 2006 г. приказом Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации» утверждена «Карта донесения о случае материнской смерти», позволяющая получать более полную информацию о числе материнских потерь, причинах, факторов, их определяющих, а также ошибках при оказании различных видов помощи. На сегодняшний день Карта требует уточнения содержания ряда разделов, а система мониторинга и анализа – дальнейшего совершенствования.

Таким образом, данное исследование показало, что резервы снижения материнской и перинатальной смертности есть, особенно в регионах с различиями в уровнях этих показателей. В первую очередь необходимо выделять субъекты, в которых существующая система медицинской помощи уже позволила добиться однонаправленных успехов либо в снижении материнских смертей, либо в снижении перинатальных потерь. В этих регионах следует принять меры по гармонизации помощи новорожденным и женщинам во время беременности, в родах и послеродовом периоде, но для разработки эффективных, научно-обоснованных мер по снижению их уровней необходима комплексная система мониторинга и анализа.

References

1. Koncepcija demograficheskoj politiki Rossijskoj Federacii na period do 2025 goda, utv. Ukazom Prezidenta RF ot 9 oktjabrja 2007 g. № 1351.
2. Osnovnye pokazateli zdorov'ja materi i rebenka, dejatel'nost' sluzhby ohrany detstva i rodovspomozhenija v Rossijskoj Federacii. M., 2011.
3. Morgenstern H. Ecologic studies in epidemiology: concepts, principles, and methods. Annu. Rev. Publ. Health. 1995; 16: 61–81.
4. Prikaz Minzdravsocrazvitija Rossii ot 23.06.06 g. N 500 «O sovershenstvovanii ucheta i analiza sluchaev materinskoj smerti v Rossijskoj Federacii».
5. Akalin M.Z., Maine D., de Francisco A., Vaughan R. Why perinatal mortality cannot be a proxy for maternal mortality. Stud. Fam. Plann. 1997; 28(4): 330–5.
6. European Health for All Database (HFA-DB). http://data.euro.who.int/hfadb/ (Updated: January 2012).
7. Bhutta Z.A., Yakoob M.Y., Lawn J.E., Rizvi A., Friberg I.K., Weissman E. et al. Stillbirths: what difference can we make and at what cost? Lancet 2011; 377(9776): 1523–38.
8. Bhutta Z.A., Lassi Z.S., Blanc A., Donnay F. Linkages between reproductive health, maternal health and perinatal outcomes. Semin. Perinatol. 2010; 34(6): 434–45.
9. Kerber K.J., de Graft-Johnson J.E., Bhutta Z.A., Okong P., Starrs A., Lawn J.E. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet. 2007; 370(9595): 1358–69.
10. Bhutta Z.A., Ali S., Cousens S., Ali T.M., Haider B.A., Rizvi A. et al. Alma-Ata: Rebirth and Revision 6 Interventions to address maternal, newborn, and child survival: what difference can integrated primary health care strategies make? Lancet. 2008; 372(9642): 972–89.
11. Lawn J.E., Kinney M., Lee A.C., Chopra M., Donnay F., Paul V.K. et al. Reducing intrapartum-related deaths and disability: can the health system deliver? Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009; 107(Suppl.1): S123–42.
12. The Millennium Development Goals report 2010. New York: United Nations; 2010.
13. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Geneva: WHO; 2012.
14. Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M., Ahn S.Y., Wang M., Makela S.M. et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980–2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet. 2010; 375(9726): 1609–23.
15. World Population Prospects: The 2008 Revision. New York: United Nations; 2009.
16. Lawn J.E., Gravett M.G., Nunes T.M., Rubens C.E., Stanton C.; GAPPS Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10(Suppl. 1): S1.

About the Authors

Shuvalova Marina Petrovna, Candidate of Medical Sciences, Head, Department of Sociomedical Studies, Scientific-and-Organizational Provision Service, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia. Telephone: 8 (495) 438 69 48. E-mail: m_shuvalova@oparina4.ru

Professor Frolova Olga Grigoryevna, MD; Chief Researcher, Department of Sociomedical Studies, Scientific-and-Organizational Provision Service, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia. Telephone: 8 (495) 438 69 48. E-mail: o_frolova@oparina4.ru

Ratushnyak Svetlana Sergeyevna, Researcher, Department of Science Planning and Audit, Scientific-and-Organizational Provision Service, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia. Telephone: 8 (495) 438 69 48. E-mail: s_ratushnyak@oparina4.ru

Ryabinkina Irina Nikolayevna, Junior Researcher, Department of Sociomedical Studies, Scientific-and-Organizational Provision Service, Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 4, Academician Oparin St., Moscow 117997, Russia. Telephone: 8 (495) 438 69 48. E-mail: i_ryabinkina@oparina4.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.