Как известно, на неонатальный период жизни приходится 96% всех случаев ДВС-синдрома, геморрагических и тромботических осложнений, возникающих в детском возрасте [1]. Именно в этом периоде, особенно у недоношенных детей, под воздействием различных патологических процессов происходит дисбаланс в системе гемостаза, поскольку наблюдается феномен присутствия в плазме функционально «неполноценных» некарбоксилированных витамин К-зависимых факторов свертывания и физиологических антикоагулянтов. В системе гемостаза прогрессивный синтез компонентов противосвертывающей и свертывающей систем происходит после 34-й недели гестации. У недоношенных детей вследствие незрелости компонентов этой биологической среды и воздействия неблагоприятных факторов внутриутробного и постнатального периода наиболее часто развиваются данные осложнения [3, 6]. Так, например, по данным мировой литературы, у детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) с респираторным дистресс-синдромом частота легочных кровотечений варьирует от 2 до 12%, тяжелые легочные кровотечения в 50% случаев приводят к летальному исходу [11, 12, 14].
Цель настоящей работы – определить частоту геморрагических проявлений у глубоконедоношенных детей, взаимосвязь их с массой тела и гестационным возрастом, оценить роль этих осложнений в танатогенезе при летальных исходах.
Материал и методы исследования
Проанализировано 507 историй болезни глубоконедоношенных новорожденных, родившихся с 1997 по 2009 г. в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Все дети по состоянию здоровья сразу после рождения поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Критерии включения: гестационный возраст от 24 до неполных 37 нед, масса тела при рождении ≤ 1500 г.
Критерий исключения: несоотвествие массы тела гестационному возрасту.
Учитывая наличие задержки внутриутробного развития, среди глубоконедоношенных новорожденных проводилась оценка физического развития по оценочной (центильной) таблице для новорожденных (стандарты развития по версии ВОЗ, 2006) [7, 9, 4]. Дети, не соответствующие критериям включения, были исключены из исследования. Проводился анализ 342 историй болезни глубоконедоношенных детей. Дети были подразделены на группы по гестационному возрасту. 1-ю группу составили дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (842,4±123,3 г) и средним гестационным возрастом 25,4 ±0,75 нед. 2-ю, 3-ю и 4-ю группы составили дети с ОНМТ при рождении (табл. 1).
Для определения взаимосвязи между геморрагическими осложнениями, массой тела и гестационным возрастом применяли дисперсионный анализ ANOVA, корреляционный анализ, метод χ2.Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 7,0 (Statsoft, США). Статистически значимым уровнем считалось p≤0,012 с учетом поправки Бонферронни на множественные сравнения.
Результаты исследования и обсуждение
Изучение развития геморрагических осложнений у недоношенных новорожденных – один из ключевых вопросов неонатологии, именно эти осложнения в большинстве случаев являются предикторами манифестации ДВС-синдрома [13]. ВЖК – один из часто встречающихся вариантов внутричерепных кровоизлияний у недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г [10]. Известно, что частота встречаемости ВЖК среди преждевременно родившихся детей составляет 20–25%, а среди глубоконедоношенных новорожденных с массой тела от 500 до 749 г – до 45%. Несмотря на значительные достижения в сфере выхаживания детей данного контингента, ВЖК остаются одной из серьезных проблем современной неонатологии [5,8,16].
В 1-й группе детей частота встречаемости ВЖК составила 65,2% против 53,6; 45 и 22,3% соответственно во 2-й, 3-й и 4-й группах (p<0,012). ВЖК II и III степени чаще наблюдались в 1-й и 2-й группах (p<0,012; см. табл. 1).
Кожно-геморрагический синдром, как и тяжелые степени ВЖК, значительно чаще встречался среди детей 1-й и 2-й групп (p<0,012). В 1-й группе частота легочных кровотечений составила 18,8%, во 2-й группе– 13,7%, в 3-й группе –11,7%, а у детей 4-й группы эта патология наблюдалась в 6 % случаев. Частота желудочно-кишечных кровотечений в 1-й группе составили 13%, во 2-й группе– 9,5%, а в 3-й и 4-й группах – соответственно 4,5 и 7,5%. Статистически значимых различий в проявлении этой патологии не наблюдалось (см. табл. 1).
ДВС-синдром с наименьшей частотой встречался в 4-й группе–16,4% (p<0,012; см. табл. 1).
Путем корреляционного анализа выявлялась взаимосвязь между отдельными геморрагическими проявлениями:
— в 1-й группе между ДВС-синдромом и желудочно-кишечными кровотечениями и между ДВС-синдромом и легочными кровотечениями оказалась средняя корреляционная связь (коэффициент корреляции составил 0,43 и 0,42 соответственно; p<0,05);
‒ во 2-й группе средняя корреляционная связь отмечалась между разными геморрагическими проявлениями (коэффициент корреляции в среднем 0,38; p<0,05); в 3-й группе корреляция между ДВС-синдромом и ВЖК составила 0,40, ДВС-синдромом и легочным кровотечением – 0,53, между остальными геморрагическими проявлениями оставалась слабая корреляция (коэффициент корреляции в среднем 0,2; p<0,05); в 4-й группе отмечалась сильная корреляционная связь между легочными и желудочно-кишечными кровотечениями (коэффициент корреляции 0,64; p<0,05), связи между остальными геморрагическими проявлениями были слабыми.
Учитывая наличие сильной и умеренной корреляционной связи между геморрагическими проявлениями любой локализации с ДВС-синдромом, в большинстве случаев эти осложнения можно расценивать как проявление ДВС-синдрома у глубоконедоношенных новорожденных.
При анализе причин смерти по данным патоморфологического заключения (табл. 2) было выявлено, что доминирующей причиной у детей всех групп, кроме 4-й, являлась инфекционная патология. В 1-й группе пневмония была причиной смерти в 34,7% случаев, во 2-й группе – в 28,6%, в 3-й группе – у 4 (28,6%) детей. Частота встречаемости сепсиса в 1-й и 2-й группах составила 16,3 и 14,3%. В 3-й группе сепсис стал причиной смерти в 7,1% случаев.
При сравнении частоты геморрагических осложнений среди умерших и выживших детей 1-й и 2-й группы (табл. 3 и табл. 4) оказалось, что у умерших наибольший процент геморрагических осложнений падает на долю кожно-геморрагического синдрома и ВЖК II степени. При этом среди пациентов 1-й группы наблюдались как высокая частота летальности (71%), так и наибольший удельный вес ДВС-синдрома (45%). С увеличением гестационного возраста уменьшалась частота геморрагических проявлений. Так, у умерших детей 3-й группы частота ДВС-синдрома составила 28,6%. Также обращала на себя внимание высокая частота желудочно-кишечных и легочных кровотечений у умерших детей по сравнению с выжившими.
В 1-й группе частота ВЖК у умерших и выживших статистически значимо не различалась. Во 2-й, 3-й и 4-й группах частота ВЖК у умерших детей была статистически значимо выше, чем у выживших. Наибольшая частота ДВС-синдрома наблюдалась среди умерших детей 1-й и 2-й групп, чем среди выживших новорожденных (p<0,05).
В 1-й и 4-й группах частота легочных кровотечений у умерших детей была статистически значимо выше, чем в группе выживших. Частота кожно-геморрагического синдрома у умерших детей 2-й группы статистически значимо выше, чем у выживших. Желудочно-кишечные кровотечения у умерших детей 4-й группы отмечались статистически значимо чаще, чем у выживших.
На рисунке приведены обобщенные данные о частоте геморрагических осложнений у умерших и выживших детей. ВЖК у умерших детей встречались чаще, чем у выживших, – соответственно в 68,7 и 38,6% случаев (p<0,05). Желудочно-кишечные кровотечения у умерших детей отмечались в 13,5% случаев, у выживших – в 6,1% (p<0,05). Частота легочных кровотечений у умерших детей составила 21,8%, у выживших – 8,9% (p<0,05). Кожно-геморрагический синдром у умерших детей встречался с частотой 31,2%, у выживших этот показатель составил 8,3% (p<0,05). ДВС-синдром у умерших новорожденных отмечался в 46,8% случаев, а у выживших – в 18,3% случаев (p<0,05).
Итак, изучена частота встречаемости геморрагических осложнений у детей с различным гестационным возрастом, взаимосвязь между ними, зависимость между геморрагическими осложнениями и массой тела, гестационным возрастом ребенка. При этом показано, что дети с наименьшим гестационным возрастом наиболее уязвимы в плане развития геморрагических осложнений и инфекционной патологии. Многие патологические состояния, такие как сепсис, гипоксия, ацидоз, повреждение эндотелия, являясь триггерами ДВС-синдрома, осложняют течение и исход основного заболевания [2, 15]. Наиболее тяжелые, приводящие к инвалидизации и летальному исходу геморрагические проявления, такие как ВЖК, ДВС-синдром, наблюдались чаще у детей с гестационным возрастом 24–26 нед. Установленные корреляционные связи между геморрагическими осложнениями различной локализации и ДВС-синдромом отразили немаловажную роль этих осложнений в проявлении ДВС-синдрома. У детей со средним гестационным возрастом 29,5±0,50 и 31,2±0,4 нед эти осложнения встречались с меньшей частотой, что свидетельствует о значимости и доминирующей роли гестационного возраста в их генезе. Значительное доминирование геморрагического синдрома у умерших пациентов по сравнению с выжившими позволяет предположить важную роль этих проявлений в танатогенезе.
Таким образом, проблема геморрагических состояний у глубоконедоношенных детей остается чрезвычайно актуальной, особенно в связи с увеличением их числа и выживаемости, и требует дальнейшего углубленного изучения на уровне системы гемостаза с помощью современных микрометодов лабораторной диагностики, а также с учетом физиологических особенностей этого контингента.
