В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с портальной гипертензией (ПГ) различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. Данное обстоятельство определяется, с одной стороны, ростом заболеваемости циррозом печени (ЦП) у лиц молодого возраста, с другой – совершенствованием методов лечения основного заболевания, позволяющим добиться устойчивой компенсации состояния этих больных. У большинства женщин с хорошо компенсированным хроническим заболеванием печени на ранней стадии, в стадии ремиссии, а также с медленнопрогрессирующими заболеваниями печени способность к деторождению может сохраняться до тех пор, пока болезнь не перейдет в развернутую стадию [12, 17]. Кроме того, у пациенток с ПГ нецирротического генеза синтетическая функция печени, равно как и фертильность, сравнительно долго остается сохранной.
Несмотря на возрастающий интерес к данной проблеме, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих ПГ, весьма ограничено [2, 3]. Данные литературы носят в основном описательный характер без указания на тактику ведения беременности и родов у таких пациенток.
Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной форме заболевания после успешного хирургического лечения [1, 8]. По поводу разрешения беременности и деторождения у больных ЦП единого мнения не существует.
Данная проблема находится на стыке нескольких отраслей медицины: акушерства и гинекологии, хирургии, гепатологии (при заболеваниях печени), гематологии (при внепеченочной ПГ), и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о возможности планирования и пролонгирования беременности в каждом конкретном случае.
Определение и кассификация портальной гипертензии
Как известно, ПГ – это состояние, при котором отмечается повышение давления в воротной вене более 5 мм рт. ст., обусловленное анатомической или функциональной обструкцией кровотоку в системе воротной вены [10].
Непосредственной причиной ПГ является блокада на различных уровнях портальной системы кровообращения. В литературе предложено множество классификаций. Наиболее соответствующей патогенетическому признаку и удобной для практического пользования является классификация, предложенная М.Д. Пациора (1984), в которой отражается уровень блокады:
1. Надпеченочная форма возникает при циррозе пика сердечного происхождения, болезни Киари – тромбозе печеночных вен и синдроме Бада–Киари, тромбозе или стенозе нижней полой вены на уровне печеночных вен.
2. Внутрипеченочная форма – ЦП различного происхождения, фиброзы печени.
3. Внепеченочная форма, вызываемая облитерацией, тромбозом, стенозом воротной вены и ее
ветвей или кавернозной трансформацией.
4. Смешанная форма, вызываемая первичным циррозом печени в сочетании с тромбозом воротной вены или тромбозом воротной вены с ЦП. ПГ имеет множество клинических проявлений, прямо или косвенно связанных с формировани ем коллатералей, главным образом пищеводных и желудочных варикозно расширенных вен (ВРВ), являющихся источником кровотечений [13].
Для диагностики ВРВ применяют эзофагогастроскопию, т. к. обнаружение ВРВ в пищеводе и желудке – абсолютный признак этого заболевания. Эндоскопическое исследование позволяет не только определить наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и стигматы угрозы кровотечения из варикозных вен.
Для определения размеров ВРВ в практической работе наиболее удобна 3-степенная классификация
А.Г. Шерцингера (1986): 1-я степень – вены диаметром до 3 мм, 2-я –от 3 до 5 мм, 3-я – свыше 5 мм.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка остаются самым грозным осложнением ПГ и являются основной причиной материнской смертности у беременных с данной патологией. Мнение, что риск кровотечения из ВРВ пищевода во время беременности повышается, является общепринятым. По данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих ПГ, составляет 19–48% [7] и повышается до 62–78% у тех из них, у кого ВРВ присутствуют до момента зачатия.
Многие ученые отмечают, что у каждой больной кровотечение возникает непредсказуемо с точки
зрения сроков его начала и тяжести. Тем не менее более часто оно наблюдается во II и III триместрах, а также в родах. Связано это как с повышением внутрибрюшного давления за счет увели-
ченной беременной матки, так и с ассоциированными с беременностью гемодинамическими изменениями, достигающими своего максимума во II триместре [17]. Многие авторы полагают, что
увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности у больных с ПГ является
дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, способствующей повышению давления в воротной вене и увеличению риска разрыва варикозно измененных вен [4, 21]. В родах изгоняющие усилия, связанные с потужным периодом, вызывают дополнительный подъем внутрибрюшного давления, что приводит к сдавлению нижней полой вены и вызывает усиление кровотока по пищеводно-желудочным коллатералям и системе непарной вены.
Результаты обследования 60 беременных с ПГ установили, что наиболее опасным в плане возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период [5]. Данное явление может быть связано с нарушением микроциркуляции и усилением трофических нарушений слизистой пищевода и желудка вследствие резкого снижения внутрибрюшного давления, гипотонии
передней брюшной стенки и депонирования крови в органах брюшной полости. По мнению других
авторов, высокая вероятность кровотечения в послеродовом периоде (7–26%) является результатом
коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма. Коагулопатия связана, главным
образом. с недостаточностью V и VII факторов свертывания и иногда – с истинным дефицитом протромбина.
Вероятность кровотечения выше при ВРВ большего диаметра. Работы зарубежных и отечественных авторов [7, 14] показали, что имеется четкая прямая зависимость частоты и интенсивности кровотечений от степени и напряжения ВРВ пищевода и желудка, причем беременность не оказывает
значимого влияния на динамику ВРВ и риск возникновения кровотечения может быть определен
до наступления беременности. При III степени ВРВ частота кровотечений составляет 60–80%, II
степени – 30–40%, а при I степени риск возникновения кровотечения минимален.
Кроме того, важным фактором риска развития кровотечения из ВРВ является нарушение трофического состояния слизистой оболочки пищевода и желудка. Наличие эзофагита, т. н. красно-вишневых пятен (red-cherry spots) как проявление васкулопатии, указывает на прямую угрозу рецидива кровотечения из ВРВ. При этом, как правило, чем больше размеры вен, тем чаще встречаются вышеперечисленные патологические изменения, легко определяемые при эзофагогастроскопии.
Профилактика и лечение гастроэзофагальных кровотечений
По данным некоторых авторов, уровень материнской смертности составляет от 10 до 60% у больных
с ЦП и 3–5% при внепеченочной ПГ [8, 9]. Однако, принимая во внимание возможности эндоскопического гемостаза, доступность и эффективность интенсивных методов лечения, в настоящее время у беременных с ПГ можно ожидать снижения уровня летальности [11, 16].
Раннее обнаружение варикозных вен во время беременности может помочь в принятии решения о дальнейшей тактике лечения этих больных. Основное лечение ПГ у беременных существенно не отличается от такового в отсутствие беременности.
В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическим методам лечения больных с ПГ. Многие авторы считают, что эндоскопическое склерозирование – эффективное и безопасное средство для профилактики кровотечений из ВРВ во время беременности [8, 9, 15, 19]. По мнению других авторов, эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ по сравнению со склерозированием и паллиативными оперативными вмешательствами. Однако применение его в качестве первичной профилактики кровотечения из ВРВ при диагностированной беременности требует дальнейшей оценки, т. к. существуют лишь единичные данные о применении этого эндоскопического метода лечения [6].
Для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных с ПГ могут быть использованы консервативные и хирургические методы. Наиболее эффективным методом профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у беременных с внепеченочной ПГ является портокавальное шунтирование [5].
Применение неселективных бета-блокаторов в качестве профилактики кровотечений из ВРВ у женщин без кровотечений в анамнезе остается терапией выбора у больных ЦП, однако необходим контроль внутриутробного состояния плода ввиду развития брадикардии и возможной задержки внутриутробного развития. Непереносимость этих препаратов является показанием к эндоскопическому лигированию [20].
Развитие кровотечения из ВРВ – ситуация, требующая неотложной медицинской помощи: остановки кровотечения с помощью эндоскопического лигирования или склерозирования наряду с применением октреотида. И тот, и другой методы показали себя эффективным и безопасным способом остановки кровотечения во время беременности [21]. Применения вазопрессина и его аналогов следует избегать
из-за риска индуцированной родовой деятельности. Использование соматостатина или его
аналогов является ценным дополнением эндоскопическому лечению с минимальными побочными эффектами. Фармакологическое лечение приобретает особую ценность в качестве монотерапии при остановке кровотечения, когда тяжесть состояния больной не позволяет выполнять эндоскопическое вмешательство [10]. В качестве временной меры для стабилизации больных до применения эффективного хирургического лечения может проводиться баллонная тампонада.
Осложнения беременности
Наличие заболевания печени не влияет на риск возникновения токсикоза беременных, который встречается с примерно одинаковой частотой как при циррозе (7,69%), так и без него (9,3%). Самопроизвольные выкидыши у больных ЦП встречаются в 15–20%. В то же время при относительно сохранной синтетической функции печени, в том случае если угроза кровотечения из ВРВ устранена перед зачатием, частота самопроизвольного выкидыша варьируется от 3 до 6% [9, 20]. Как и у здоровых женщин, самопроизвольный выкидыш у пациенток с ЦП наиболее часто наступает в первом триместре беременности, а у 60% больных с нецирротической ПГ – во втором триместре [8].
Частота преждевременных родов (21–37 нед) сопоставима у больных с ПГ как цирротического, так и нецирротического генеза и составляет 20,51 и 18,75% соответственно [12].
У больных ЦП уровень перинатальной летальности высок и находится в пределах 9,6–66,0% [44];
частота мертворождений у пациенток с ПГ составляет 17,8% при ЦП и 11,5% – при нецирротической
ПГ; интранатальная смертность при ПГ нецирротического генеза колеблется от 7,9 до 20,0% [8, 15].
Специфическими осложнениями, оказывающими влияние на перинатальную смертность, являются кровотечения из ВРВ, прогрессирующая печеночная недостаточность, токсемия, гипертония, тяжелая
анемия, а также ухудшение функции почек.
Осложнения со стороны матери при фоновой ПГ встречаются в 30–50% случаев. Это варикозные кровотечения, печеночная недостаточность, кровотечения в послеродовом периоде, разрыв аневризмы селезеночной артерии, разрывы спленоренальных анастомозов, спонтанный бактериальный перитонит и гибель матери. Они более характерны для ЦП по сравнению с ПГ нецирротического генеза [20].
Гиперспленизм может вызывать анемию и повышать риск кровотечения во время беременности
у таких больных вследствие тромбоцитопении.
По данным многих авторов, частота материнских осложнений выше в тех случаях, когда имело место кровотечение из ВРВ пищевода и желудка [18, 19].
Ведение беременности при портальной гипертензии
Многие исследователи отмечают, что беременность у пациенток с ПГ – уникальная проблема, требующая коллективной и четко слаженной работы акушеров-гинекологов, хирургов, неонатологов.
Лечение таких больных должно проходить в центрах, хорошо оснащенных необходимым оборудованием, а также специалистами в области желудочно-кишечной эндоскопии, портальной сосудистой хирургии, неотложной акушерской помощи и перинатальной интенсивной терапии.
Наблюдение таких больных должно начинаться еще до зачатия с консультирования по вопросам потенциальных осложнений, которые могут возникнуть, и связанного с этими осложнениями риска как для матери, так и для плода [20] (см. рисунок).
Рисунок. Алгоритм лечения ПГ у беременных.
Помимо рутинных исследований, проводимых здоровой женщине, планирующей беременность, необходимы подробный сбор анамнеза, полноценное физическое обследование, а также лабораторная диагностика, направленная на оценку функций печени, почек, крови и ее свертывающей системы. Контроль функции печени должен производиться не реже 1 раза в триместр, а при необходимости и чаще. В обязательном порядке он должен включать биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, креатинин, сахар, печеночные ферменты), а также коагулограмму (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, фибриноген и фибриноген-В, время кровотечения по Ли–Уайту) и определение количества тромбоцитов [2].
Всем пациенткам с ПГ или хроническим заболеванием печени со значимым фиброзом, которые планируют беременность, в обязательном порядке до зачатия должно проводиться эндоскопическое исследование для выявления степени ВРВ пищевода и желудка. Данные эзофагогастродуоденоскопии могут использоваться для определения группы риска развития кровотечения во время беременности. Так, к группе низкого риска относятся женщины с ВРВ 1–2-й степени без воспалительных изменений слизистой оболочки. Беременность у данной группы больных протекает благоприятно и не сопровождается развитием кровотечения из ВРВ. К группе высокого риска относятся женщины с ВРВ 2–3-й степени при наличии воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка. Беременность не может быть рекомендована этим женщинам в связи с высокой вероятностью развития кровотечения из ВРВ. Им должна проводиться контрацепция до тех пор, пока не будет достигнута облитерация ВРВ одним из эндоскопических способов. Кроме того, плановые эндоскопические исследования пищевода
и желудка следует проводить 1 раз за триместр и за 2–3 нед до предполагаемого срока родов для определения способа родоразрешения. Особое внимание должно быть уделено обнаружению аневризмы селезеночной артерии из-за потенциальной угрозы ее разрыва и возникновения опасного для жизни кровотечения в течение периода беременности [20].
Особенности ведения родов
Подход к ведению родов у беременных с ПГ должен быть индивидуализирован в соответствии со стадией болезни печени и размерами ВРВ пищевода. По мнению большинства авторов, родоразрешение путем кесарева сечения в попытке свести к минимуму нагрузку на сердечно-сосудистую систему рекомендовано применять только по обычным акушерским показаниям [5, 9, 19].
В случае если родоразрешение путем кесарева сечения становится методом выбора, должен быть
доступен опытный сосудистый хирург, способный справиться с неконтролируемым кровотечением
из ВРВ пищевода и желудка или эктопических ВРВ в операционном поле [20].
Вести роды естественным путем следует пытаться во всех случаях, если нет акушерских показаний к кесареву сечению. Также следует избегать напряжения в I периоде родов. В родах необходимо применять экстрадуральную анестезию; спинномозговой анестезии следует избегать вследствие развития гипотонии из-за симпатического блока. Следует остерегаться перегрузки седативными средствами, проводить постоянный мониторинг состояния плода. Большинство авторов настоятельно рекомендуют сокращение 2-го периода родов путем наложения акушерских щипцов или других инструментальных акушерских пособий [2, 8].
Перед родоразрешением должны быть подготовлены кровь и кровезаменители, зонд-обтуратор на случай возникновения варикозного кровотечения в родах или в послеродовом периоде [20]. Введение чрезмерного количества жидкости может иметь катастрофические последствия, поэтому его следует избегать. Необходимо корректировать и коагулопатию, вызванную заболеванием печени.
В течение 2–3 нед после родоразрешения риск возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка увеличен, что следует учитывать при определении сроков госпитализации данной категории больных [5].
Таким образом, по мнению многих авторов, беременность у больных ПГ требует специализированной помощи для предотвращения потенциально опасных для жизни осложнений. Отсутствует единая точка зрения по поводу ведения беременности и родов, а дефицит исследований по данной проблеме не позволяет сделать окончательные выводы о тактике акушера-гинеколога в этой сложной ситуации.
