На сегодняшний день существует направление, соответствующее критериям повышения эффективности оказания медицинской помощи; оно отвечает принципам своевременности, выборочности, доступности компетентных кадров для работы в экстренных и неотложных ситуациях, оснащенности, соблюдения правил эвакуации и транспортировки пациента, находящегося в критическом состоянии. Это телемедицинская служба, в задачи которой входит консультирование пациентов акушерского профиля по вопросам оказания анестезиолого-реаниматологической помощи с целью предотвратить летальные исходы, воздействуя на звенья патогенеза полиорганной недостаточности (ПОН) [1, 2].
Дистанционное консультирование при неотложных состояниях в акушерстве призвано решать проблемы и корректировать недостатки, присущие современной модели оказания медицинской помощи, а именно: территориальная удаленность компетентных специалистов, мнение которых может оказать решающее значение в критической ситуации и в условиях ограниченного времени. Вопреки кажущейся «новорожденности» данного направления, следует отметить, что телемедицина началась с появлением первого телефонного аппарата, продолжилась, когда человек обращался с просьбой об оказании медицинской помощи, находясь на орбите в космосе, а сегодня набирает уверенный ускоренный темп развития [3].
К 2020 г., по данным американских авторов, затраты бюджета на данное, относительно новое, направление составят 30 млн долларов, в связи с чем его действия должны быть подкреплены сильной доказательной базой с целью правильного расхода данного ресурса [4, 5].
Телемедицинская помощь является перспективной технологией, способствующей оптимизации оказания помощи, что важно с точки зрения организации здравоохранения.
Следует отметить особенную актуальность развития данного направления в области интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии. В связи с чем в представленном исследовании проведены анализ эффективности оказания телемедицинских консультаций (ТМК), а также сравнение полученных данных с мировым опытом.
Материалы и методы
В период с 27.01.2017 по 01.11.2018 г. телемедицинским центром ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (создан в 2009 г.) было проведено 1336 ТМК, 92 из которых были посвящены вопросам возможности оказания анестезиологического пособия, а также интенсивной терапии при возникновении неотложного состояния в акушерстве. Проведен анализ исходов лечения; за конечную точку приняты параметры изменения состояния госпитализированных пациентов.
В ходе дистанционного консультирования давали рекомендации по коррекции лечебной тактики, а также маршрутизации пациентов в специализированные лечебные учреждения.
Анализ был проведен в трех группах пациентов: экстрагенитальная патология (манифестация заболевания до наступления беременности), акушерская патология и послеоперационные осложнения.
В исследовании проведен анализ исходов среди госпитализированных пациентов. Показания для направления пациенток в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова: высокая степень риска развития осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде для женщины и плода/новорожденного, а также состояния пациентки, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.
Результаты
За 2 года территориальный охват составил 7 федеральных округов (наибольшее количество обращений поступило из Северо-Кавказского (18%) и Приволжского (28%)) Российской Федерации, 36 регионов (в 2018 г. максимальная обращаемость зафиксирована из Орловской области, Чеченской республики, республик Башкортостан и Удмуртия) (рис. 1).
Были даны рекомендации по коррекции лечебной тактики, а также маршрутизации пациентов в специализированные лечебные учреждения (в том числе 7,6% – в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова).
Следует отметить, что глобально можно выделить две группы пациентов: пациенты, которым необходим перечень превентивных мероприятий с целью предотвращения прогнозируемых рисков неблагоприятных осложнений, и пациенты в критическом состоянии, требующие экстренной и неотложной помощи в условиях оснащенного учреждения. На основании имеющихся данных было проведено сравнение исходов ТМК в обеих группах.
В процессе телеконференций обсуждали показания к госпитализации или переводу пациентов для прохождения лечения в условиях учреждения надлежащего уровня оказания акушерской помощи (стационар III уровня, научно-исследовательский институт и прочие) в связи с наличием у пациентов врожденных пороков сердца, редких генетических заболеваний, для которых необходимы превентивные меры и соответствующее анестезиологическое пособие, или при развитии клинической ситуации, требующей высокотехнологичной медицинской помощи [6].
Пациенты первой группы в плановом порядке поступали для обследования, лечения и/или родоразрешения в связи с наличием нижеизложенных нозологий.
- Акушерская помощь беременным с сердечно-сосудистой патологией составила 62,8% всех ТМК (n=58). Исход госпитализаций: плановых – 100% родоразрешений без развития жизнеугрожающих состояний матери и плода (не были отнесены к near-miss); экстренных – 1 exitus letalis. Структура патологий сердечно-сосудистой системы (ССС) представлена на рис. 2.
- Ведение беременности, родов и послеродового периода при редком генетическом заболевании (пациенты с орфанными заболеваниями, n=2).
- Беременные с врастанием плаценты. За 2 года в НМИЦ АГП родоразрешены 117 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты; выявлено статистически достоверное снижение частоты кровотечений и объема кровопотери (p<0,05), а также повышение процента органосберегающих операций [7].
- В рамках института акушерства «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» предоставлены ТМК пациенткам с беременностью на фоне онкологического процесса (n=18).
Вторую группу составили пациенты, жизнеугрожающее состояние которых потребовало интенсивной терапии. Был проведен ряд ТМК с учреждениями по поводу преэклампсии (ПЭ) осложненного течения, кровотечения послеродового периода, ПОН, сепсиса и некоторых других заболеваний [8–10]. По решению телемедицинского консилиума 9 пациентов были госпитализированы в отделения НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова (n=2 в 2017 г., n=7 в 2018 г.).
При полиморбидности в качестве повода к обращению региональных учреждений в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова для проведения телемедицинского консилиума считалось превалирующее по степени тяжести состояние, однако на схеме учтен каждый компонент диагноза: перечень патологий представлен на рис.3.
Структура нозологий в 2017 г. была сопоставлена с данными всероссийского аудита тяжелых материнских осложнений к началу 2017 г. (рис. 4) [11, 12].
Распределение по группам (акушерская, экстрагенитальная патология во время беременности, послеоперационные осложнения) было следующим: 11 (32,4%), 8 (23,5%) и 15 (44,1%) за 2017 г.; 47 (70,2%), 7 (10,5%) и 13 (19,4%) телеконференций соответственно за 2018 г. Консилиум формировался в зависимости от патологии, предварительно заявленной от запрашивающего учреждения, в состав консилиума входили: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, терапевт, гематолог, хирург.
По состоянию на ноябрь–декабрь 2018 г. наиболее выраженный динамический прирост обращаемости наблюдался по следующим синдромам и нозологиям: ПОН и сепсис (с 23,53 до 29,85%), заболевания ССС (в том числе врожденные пороки развития; с 20,59 до 22,38%), тяжелые поражения центральной нервной системы (с 2,94 до 16,42%).
Для проведения повторных консультаций в 2017 г. обратились 3 учреждения, в 2018 – 4, что подтверждает приверженность коллег тактике, согласованной в процессе телемедицинского консилиума, и позволяет динамически оценивать эффект от рекомендованной терапии.
Обсуждение
Таким образом, телемедицинская помощь заняла твердые позиции в работе многих лечебных учреждений, что может быть подтверждено результатами представленного исследования.
Оказание помощи в анестезиологии и реаниматологии сопряжено с высоким процентом смертности и, кроме того, является экономически затратным. Особенность данного вида медицинской помощи в акушерском стационаре заключается в возможности применения эффективных превентивных мер, направленных на снижение частоты прогнозируемых осложнений.
Как было показано в данном исследовании, телемедицинские технологии позволили рассмотреть возможность выбора оптимальной тактики ведения пациенток при беременности на фоне онкологического заболевания, беременным с пороком сердца, с врастанием плаценты, большинство из которых в дальнейшем были госпитализированы в специализированные профильные стационары. Также оказана консультативная помощь учреждениям в лечении пациенток с жизнеугрожающими неотложными состояниями (острое почечное повреждение, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), эмболия околоплодными водами (ЭОВ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ПЭ, HELLP-синдром, синдром ПОН, синдром ДВС, метроэндометрит, сепсис).
Темой большинства ТМК, проведенных в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, являлось заболевание ССС (62,5%), что соответствует эпидемиологическим данным о распространенности данной экстрагенитальной патологии в популяции женщин репродуктивного возраста в России. Наиболее распространены гипертензивные расстройства – по данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016), сопутствуют беременности в 5–10% [13]. В структуре заболеваний ССС в странах Запада 75–82% приходится на врожденные пороки сердца, в остальных странах 56–89% составляют клапанные поражения ревматической этиологии [14]. В Российской Федерации распространенность артериальной гипертензии у беременных составляет 7–30% (в среднем 14%) [15, 16]. В последние годы увеличивается частота оказания интенсивной терапии беременным с заболеваниями ССС, предшествующими беременности [14]. В одном из исследований, проведенных в Вене (Австрия), этот показатель достиг 6,4 на 1000 родоразрешений (в среднем 1 пациентка из 156); летальность при этом составила 5%, что, по данным авторов, сопоставимо с мировыми показателями [17]. Обозначенный в данной статье летальный исход обусловлен обращением медицинского учреждения за помощью пациентке с ПЭ тяжелой степени, HELLP-синдромом, ДВС-синдромом и сепсисом на стадии ПОН. В процессе ТМК пациентам с наличием порока сердца, коарктации аорты или мальформации сосудов головного мозга были даны рекомендации, в том числе направление на госпитализацию в одно из ведущих учреждений кардиохирургического и нейрохирургического профиля России. Наблюдение за течением беременности, консультативную помощь проводили специалисты НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
Пациенты с орфанными заболеваниями (n=2, диагнозы: «Несовершенный остеогенез 4 типа. Инвалид 1 группы. Беременность 31 неделя», «Злокачественная нейроэктодермальная опухоль желудочно-кишечного тракта. Беременность 26 недель») были направлены на госпитализацию для дообследования и подготовки к плановому родоразрешению в условиях НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. Ведение пациентов потребовало междисциплинарного подхода. В связи с недоношенностью и дефицитом массы тела новорожденным оказана интенсивная и ранняя реабилитационная помощь (II этап выхаживания), исход благоприятен.
В рамках Института акушерства НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова предоставлены ТМК пациенткам с беременностью на фоне онкологического процесса (n=18). Данный контингент пациенток требует не только высокопрецизионных методов диагностики и гемотрансфузиологической помощи, но также современного высокотехнологичного анестезиологического сопровождения хирургического лечения повышенной сложности, что может быть доступно в условиях крупного многопрофильного учреждения.
Беременные с врастанием плаценты относятся к категории пациенток с высоким риском развития жизнеугрожающих кровотечений. Благодаря налаженной системе госпитализации по направлению из регионов, за 2 года в НМИЦ АГП родоразрешены 117 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты. При анализе исходов выявлено статистически достоверное снижение частоты кровотечений и объема кровопотери (p<0,05), а также повышение процента органосберегающих операций [7]. Результаты ведения пациенток с патологией расположения плаценты (предлежанием и врастанием), полученные в представленном исследовании, коррелируют с данными Sun W. и соавт. [18]. Авторы сопоставили исходы ведения пациентов в 2014 г. (до внедрения телемедицинских технологий) и в 2015 г., когда учреждение накопило опыт оказания помощи с применением одного из видов телекоммуникаций для поддержания связи с врачами учреждения III уровня. Анализ отличий материнских и неонатальных исходов ведения пациентов с врастанием плаценты (n=209) показал достоверное преимущество в группе дистанционного мониторинга. В исходе госпитализаций у пациентов отмечено достоверное снижение процента выполнения гистерэктомии (14,83% против 20,64%), а также сокращение времени до проведения операции (38,5 мин против 50,7 минут), что является одним из решающих показателей при оказании помощи пациентам с кровотечением. Однако достоверных отличий при сравнении неонатальных исходов и количества койко-дней в исследовании получено не было.
По данным доступной литературы, благодаря применению телемедицинских технологий в учреждениях с отделениями интенсивной терапии отмечено снижение летальных исходов, а также сокращение койко-дней в стационаре (4,35 дней против 3,63 дней) [5].
Телемедицинская помощь, как и любые другие медицинские действия, может быть сопряжена с рядом этических вопросов, в связи с чем на оказание данного вида медицинского пособия распространяется общепризнанная законодательная база, которая, однако, должна быть дополнена и адаптирована для работы относительно нового направления в будущем.
Заключение
Телемедицина как направление призвана нивелировать географические и временные рамки, а также существенно сократить отрыв в уровне развития лечебных учреждений города федерального значения и регионов для оказания плановой и неотложной консультативной помощи от врачей высокого профессионального уровня, специализирующихся на лечении конкретной нозологии или имеющих достаточный опыт для предоставления необходимой консультации.
Данная практика позволяет более взвешенно принимать решение о направлении пациентов на лечение в удаленное профильное учреждение (с перечнем необходимых обследований) или оказывать своевременную компетентную помощь на местах, конкретизировать трехуровневый порядок оказания медицинской помощи в условиях стационара с целью снижения показателей материнской летальности. Анализ отдаленных результатов позволит улучшить качество телемедицинской помощи.
