Изучение внутрибрюшного давления (ВБД) как фактора гомеостаза, обеспечивающего нормальную работу не только органов брюшной полости, но и всего организма в целом, привлекает внимание исследователей более ста лет. Интерес к проблеме внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) при беременности восходит ко второй половине XIX века. Первая работа, посвященная изучению ВБД при беременности, датируется 1872 г. [17]. Однако фундаментальными исследованиями в этой области можно считать работу R.H. Paramore. Первое исследование ВБД у беременных Paramore выполнил в 1908–1909 гг. и опубликовал в 1913 г. [13]. Он впервые отметил связь высокого ВБД с преэклампсией беременных и сформулировал «механистическую концепцию» развития преэклампсии. К этому вопросу вернулись только через 90 лет. Авторы отмечают высокую вероятность причинно-следственной связи высокого ВБД при беременности и преэклампсии [1, 3, 5, 15, 16, 18]. Однако существующие противоречия о первичности патогенетических звеньев в каскаде патологических процессов оставляют вопрос открытым.
До настоящего времени нет сведений о связи ВБГ с другими осложнениями беременности, родов и
послеродового периода. Исследования взаимосвязи исходной хронической ВБГ с акушерскими и перинатальными осложнениями представляют особый интерес. Известным фактом является высокая частота акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ожирением [4, 6, 8–10, 14]. О наличии ВБГ у этой категории пациенток свидетельствуют многочисленные исследования [2, 11, 19].
Целью работы являлось выявление связи уровня ВБД с частотой и структурой акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ожирением.
Материал и методы исследования
Обследованы 225 женщин. Изучение динамики ВБД и анализ исходов беременности и родов выполнены у 59 пациенток с нормальной массой тела, 64 пациенток с избыточной массой и 102 женщин с алиментарным ожирением различной степени тяжести, из них 32 пациентки имели морбидное ожирение (II–III степени ожирения). Оценка степени ожирения осуществлялась по индексу массы тела (ИМТ) до наступления беременности, либо в течение первых 4 нед гестации по классификации ВОЗ [12]. Оценку ВБД осуществляли с помощью системы «Unometerabdopressure» фирмы «Unomedical». Степень ВБГ оценивали согласно рекомендациям Всемирного Общества по интраабдоминальной гипертензии (WSACS) [7]. Нормальные значения ВБД составляют 0–5 мм рт. ст., I степени ВБГ соответствует ВБД 12–15 мм рт. ст., II степени – 16–20 мм рт. ст., III степени – 21–25 мм рт. ст. и IV степени – 25 мм рт. ст. и более.
Сроки обследования – 4–40-я нед беременности. Критерием исключения женщин из исследования было наличие сопутствующих хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Категориальные переменные описывали абсолютными, относительными частотами объектов исследования. Качественные признаки описывали в процентах (%) и абсолютных значениях (n/N). Для оценки соответствия закону нормального распределения непрерывных выборочных данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Отличное от нормального распределение количественных переменных характеризовали медианой и межквартильным размахом (Me [QL; QU]), взаимосвязь таких количественных признаков анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Независимые выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерии Краскела-Уол лиса, Манна-Уитни, ВальдаВольфовица. Отно сительный риск (ОР) рассчитывался с помощью многофакторной логистической регрессии. При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали 3 тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ2 (с поправкой Йетса – df). Приемлемым признавали уровень статистической значимости p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В зависимости от ИМТ 102 пациентки с ожирением были разделены на 3 группы: 70 пациенток исходно имели I степень ожирения, 22 пациентки – II степень и 10 – III степень ожирения.
У пациенток с ожирением достоверно чаще наблюдались такие осложнения, как угроза самопроизвольного выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестационная гипертензия, несвоевременное излитие околоплодных вод, острый тромбофлебит вен нижних конечностей и преэклампсия средней степени тяжести. Напротив, эклампсия и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в этой группе беременных встречались достоверно реже.
Результаты течения родов и послеродового периода у родильниц также свидетельствовали о различиях в частоте встречаемости осложнений, детерминированных ИМТ.
При ожирении достоверно чаще отмечался родовой травматизм, синдром нижней полой вены, гипотоническое кровотечение, субапоневротическая гематома после кесарева сечения, раневые осложнения и тромбофлебит. Обращает на себя внимание, что высокий процент осложнений регистрировался в группе женщин с исходно избыточной массой тела.
Проведенное исследование у пациенток в I триместре беременности (n=68) позволило констатировать, что ВБГ (I–II степеней) выявлялась исключительно в группе женщин с морбидным ожирением – I степень ВБГ имели 2 беременные из 17 (1 со II степенью ожирения и 1 с III степенью), II степень ВБГ – у 2 беременных с III степенью ожирения. Во II триместре были обследованы 86 беременных: I степень ВБГ имели 6 из 19 женщин с исходно нормальной массой тела, 6 из 24 пациенток – с избыточной массой, 11 из 24 – с ожирением I степени и 10 из 19 больных морбидным ожирением. Вторая степень ВБГ регистрировалась у 4 беременных с избыточной массой тела, у 9 – с I степенью ожирения и у 6 — с ожирением II и III степеней. ВБГ III степени во II триместре выявлена у 1 беременной с исходно нормальной массой тела и у 2 — с морбидным ожирением. Оценка ВБД в III триместре выполнялась в 100% случаев (n=225). У беременных с исходно нормальной массой тела при доношенном сроке беременности величина ВБД не достигла уровня ВБГ в 11 случаях, ВБГ I степени регистрировалась у 19 пациенток, II – у 18, III – у 12 женщин. У женщин с избыточной массой тела ВБД менее 11 мм рт. ст. было выявлено только в 1 случае, I и II степень ВБГ – по 22 случая, ВБГ III – в 19. При ожирении в III триместре ВБГ отмечалась в 100% случаев. У пациенток с I степенью ожирения ВБГ I степени выявлена в 5, II – в 37, III – в 28 случаях. При морбидном ожирении I степень ВБГ отмечена в 2 случаях (II степень ожирения), ВБГ II – в 9 наблюдениях, ВБГ III степени – у 20 беременных и в 1 случае (III степень ожирения) ВБГ достигла IV степени. Различия величины ВБД при сроке 37–40 нед беременности в зависимости от исходного ИМТ женщин представлены на рисунке.
Непараметрический тест Краскела-Уоллиса выявил статистически значимые различия (p<0,001) по абсолютным значениям ВБД в категориях беременных, детерминированных ИМТ. Непараметрическим методом Спирмена установлена положительная корреляционная связь средней силы исходного ИМТ и уровня ВБД в III триместре (r=0,45; p<0,001). Расчет относительного риска развития акушерских и перинатальных осложнений при ожирении выявил более высокую зависимость числа осложнений от величины ВБД в III триместре, нежели от исходного значения ИМТ (табл. 1, 2).
В нашей работе мы также использовали χ2 при кросстабуляции степеней ВБГ и номинальных признаков (осложнений). С тяжестью ВБГ были тесно сопряжены такие осложнения, как преэклампсия (χ2=20,3, df=4, p=0,00044), раневая инфекция (χ2=20,28723, df=4, p=0,00044), синдром нижней полой вены (χ2=26,81883, df=4, p=0,00002), выраженная артериальная гипотония на ф оне региональной анестезии во время родоразрешения (χ2=11,36154, df=4, p=0,02279). По причине большого числа (пяти) категорий ВБГ и, в большинстве случаев, малой частоты осложнений, построенные нами таблицы ожидаемых частот, указывали на неустойчивость критерия χ2 при других осложнениях, хотя клинически связь тяжести ВБГ с этими осложнениями прослеживалась определенно. Поэтому следующим этапом анализа мы определили статистическую значимость различий значений ВБД в группах с осложненным и неосложненным исходом, для чего использовали медиану с межквартильным размахом (Me [QL; QU]). В табл. 3 представлены межгрупповые различия значений ВБД только с высокой статистической значимостью.
Таблица 3. Средний уровень ВБД в III триместре при наличии и отсутствии различных осложнений.
Нами также была проведена оценка зависимости частоты развития осложнений не только от абсолютных значений уровня ВБД в триместрах, но и от темпов изменения ВБД между ними. Для этого мы исследовали зависимость частоты осложнений от Δ ВБД между триместрами.
Непараметрические методы анализа не обнаружили зависимости прироста ВБД за I и II триместр от категории ИМТ. При этом, согласно непараметрическим тестам, высокую статистическую значимость имел больший прирост ВБД в I триместре у пациенток с патологической прибавкой массы тела (p<0,01). Те же аналитические методы зафиксировали сопряженность прироста ВБД в I триместре и степени тяжести преэклампсии (p<0,01).
Отмечено, что максимальное суммарное число осложнений имело место у беременных с патологической прибавкой массы тела (для беременных с исходным ИМТ менее 30 кг/м2 – прибавка более 15 кг, для беременных с ИМТ более 30 кг/м2 – более 7 кг).
Наибольшее число беременных с патологической прибавкой массы тела было в группах пациенток
исходно избыточной массой тела – 40 (31%) из 129 – и ожирением I степени – 51 (40%) из 129. Именно у этих женщин, начиная со II триместра беременности, наблюдался рост показателей ВБД. Таким образом, частота осложнений тесно связана со значением ВБД, но в бóльшей степени – с динамикой изменения ВБД во время беременности.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что величина ВБД у беременных имеет тесную взаимосвязь с трофическим статусом пациентки. У беременных с ожирением исходные значения ВБД соответствуют I–II степеням ВБГ. Увеличение ВБД во время беременности тесно связано с темпом прибавки массы тела. Число акушерских и перинатальных осложнений в бóльшей степени сопряжено с уровнем ВБД, нежели с исходным ИМТ. Частота акушерских и перинатальных осложнений тесно связана со значением ВБД, но в бóльшей степени – с динамикой изменения ВБД во время беременности. Проведенное исследование показало потенциальную возможность использования оценки ВБГ в качестве дополнительного предикторного фактора в прогнозировании развития акушерских и перинатальных осложнений, а также расширяет наши представления об их патогенезе.
