Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ), в настоящее время является одной из наиболее распространенных и социально значимых. В последние годы повсеместно отмечается рост заболеваемости аногенитальными бородавками. В частности, в 2008 г. в Нижегородской области этот показатель увеличился на 5,1% и составил 30,8 случая на 100 000 населения [9].
Манифестные проявления папилломавирусной инфекции (экзофитные формы) в области наружных половых органов, как правило, обусловлены серотипами ВПЧ низкого канцерогенного риска [6,10]. В то же время данные литературы [3] и результаты наших предыдущих исследований [7] свидетельствуют о том, что наряду с этими типами вируса с элементов остроконечных кондилом у женщин выявляются и серотипы ВПЧ высокой степени онкогенности.
Известно, что на фоне роста манифестных проявлений папилломавирусной инфекции число рецидивов этого заболевания не уменьшается, поскольку ни один из современных методов терапии не гарантирует полного выздоровления. После окончания лечения рецидивы папилломавирусной инфекции возникают не менее чем у 20—30% больных [3]. В связи с этим поиск наиболее эффективных методов терапии аногенитальных бородавок в настоящее время представляется весьма актуальным.
Известно, что манифестные проявления папилломавирусной инфекции у женщин нередко сопровождаются угнетением интерфероногенеза [1, 5, 8]. Со снижением уровня интерферонов в генитальном секрете у женщин, страдающих аногенитальными бородавками, по некоторым данным, связывают персистенцию ВПЧ и манифестацию инфекции [4, 6]. Все это явилось основанием для включения в комплекс лечения больных аногенитальными бородавками препаратов интерферона (ИФН) или его индукторов.
Цель исследования — изучить эффективность комплексного лечения женщин, больных аногенитальными бородавками, в состав которого (наряду с деструктивной терапией) включено введение циклоферона (внутримышечное или с помощью электрофореза).
Материал и методы исследования
В клинике Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института (ННИКВИ) проведено лечение 95 женщин, страдающих аногенитальными венерическими бородавками, из них 62 больные составили 1-ю группу, 33 женщины–2-ю группу. Средний возраст больных 1-й группы составил 22,39±1,15 года, 2-й группы — 23,55±1,12 года.
Больные 1-й группы наряду с деструктивной терапией получали циклоферон внутримышечно (по 2 мл раствора через день, на курс 5 инъекций). У 21% из них курс циклоферона в связи с множественными разрастаниями остроконечных кондилом был продлен до 10 инъекций.
Больным 2-й группы циклоферон вводили с помощью абдоминально-сакрального электрофореза (по 1 процедуре через день, на курс 5 процедур). У 18,2% больных в связи с обширными очагами поражения, преобладанием папулезных форм остроконечных кондилом, наличием элементов в перианальной области продолжительность курса электрофореза с циклофероном увеличена до 10 процедур.
Индуктор ИФН циклоферон проявляет широкий спектр биологической активности (иммуномодулирующей, противовоспалительной, противовирусной, в частности, против ВПЧ). Выбор этого препарата для введения с помощью электрофореза обусловлен отсутствием в препарате циклоферона для инъекций вспомогательных веществ (кроме воды для инъекций), так как при лекарственном электрофорезе большое значение имеют чистота раствора, отсутствие в нем посторонних примесей.
Предварительное исследование, проведенное в биохимической лаборатории ННИКВИ, показало, что раствор циклоферона при создании электрического поля с током жидкости перемещается от отрицательного электрода к положительному.
Процедуру осуществляли следующим образом: больную укладывали на кушетку, положительный электрод от аппарата «Поток-1» (для гальванизации), снабженный 4 слоями гидрофильной ткани, смоченной водой, накладывали на область поясницы. Отрицательный электрод с аналогичной прокладкой, смоченной раствором циклоферона, накладывали на низ живота. Установив на аппарате деление, соответствующее силе тока 10—12 мА, включали аппарат в сеть. Длительность процедуры 20 мин. Абдоминально-сакральный электрофорез проводили в межменструальный период.
Данный способ применения электрофореза с циклофероном утвержден локальным этическим комитетом ННИКВИ. От каждой больной, принимающей участие в исследовании, получено добровольное информированное согласие, заверенное подписью.
Все женщины прошли гинекологическое обследование, включавшее осмотр наружных половых органов, шейки матки и влагалища в зеркалах, двуручное гинекологическое исследование.
При поступлении в клинику больным было проведено обследование на наличие урогенитальных инфекций: бактериоскопия материала из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки, культуральное исследование ‒ на уреаплазму и гонококк по показаниям, исследование методами прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции (ПЦР) — на C trachomatis, ПЦР — на U.urealyticum, U.parvum, M.genitalium и M.hominis. При обнаружении сопутствующих инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или неспецифических воспалительных процессов в области гениталий больным обеих групп назначалось комплексное лечение, в состав которого включались антибиотики в соответствии с действующими инструкциями, препараты нитроимидазола (по показаниям) и антимикотики. После окончания лечения больным проводилось бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки. Контроль излеченности ИППП осуществлялся в соответствии с утвержденными стандартами.
Больные находились под наблюдением от 2 до 24 мес.
Данные литературы [12] свидетельствуют о том, что циклоферон способствует нормализации уровня сывороточных ИФН (α и γ) в крови и стойкому клиническому выздоровлению больных некоторыми воспалительными заболеваниями и герпетической инфекцией. Этим обстоятельством мы руководствовались при выборе показателей местного иммунитета для сравнения терапевтической эффективности обоих методов введения циклоферона.
Изучение состояния местного иммунитета больных обеих групп проводилось с помощью определения уровня локальных цитокинов в цервиковагинальном секрете дои после лечения: α-ИФН (ИФА-IFN-α,), γ-ИФН (ИФА-IFN-γ) и лактоферрина (лактоферрин ИФА-Бест).
Установлено, что лактоферрин играет важную роль в поддержании гомеостаза, обладает анти-микробной, антитоксической, противовоспалительной активностью и оказывает иммуномодулирующее действие [11]. Определение его уровня в генитальных секретах может характеризовать состояние неспецифической резистентности организма [2].
Материал в количестве 0,2 мл (2 гинекологические ложки вместимостью по 0,1 мл), взятый из влагалища, помещали в пробирку Эппендорфа, куда перед этим с помощью шприца вводили 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Материал хранился в холодильнике при температуре -70ºС.
Изучение уровня цитокинов у больных в зависимости от периода менструального цикла не выявило статистически значимых различий. В частности, до лечения у женщин в первой половине менструального цикла уровень α-ИФН составил 5,33±1,34 пг/мл, n=22, γ-ИФН — 40,41±9,50 пг/мл, n=22, лактоферрина — 3562,6±705,0 нг/мл, n=18, во второй половине — соответственно 5,91±1,68 пг/мл, n=18, р>0,5; 39,50± 10,50 пг/мл, n=17, р>0,5; 2724,1±702,8 нг/мл, n=17, р>0,2. Это обстоятельство позволило нам в дальнейшем при анализе лабораторных показателей у больных обеих групп не учитывать период менструального цикла.
Полученные результаты подвергали анализу и стандартной статистической обработке с помощью электронных таблиц Excel. Достоверность количественных различий между показателями оценивали методом дисперсионного анализа, по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение
У большинства больных обеих групп выявлены сопутствующие урогенитальные заболевания (у 73,4% больных 1-й и 61,6% больных 2-й группы). Наиболее часто (соответственно у 51,6 и 24,2% больных) обнаруживали дисбиозы влагалища, преимущественно бактериальный вагиноз (у 38,7% больных 1-й и 15,2% больных 2-й группы). 17,7% больных 1-й группы и 15,2% пациенток 2-й группы страдали неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза. ИППП (хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес) выявлены у единичных женщин.
Данные анамнеза свидетельствуют, что длительность манифестных проявлений папилломавирусной инфекции у большинства больных превышала 1 мес и у значительной части женщин (у 41,9% больных 1-й и у 48,5% больных 2-й группы) составляла 3—12 мес и более.
Больше чем у половины женщин, особенно у больных, получавших очаговую иммунофизиотерапию, обнаружены множественные остроконечные кондиломы (соответственно у 56,5% больных 1-й и 72,7% больных 2-й группы; табл.1).
Аногенитальные бородавки, как правило, располагались в области наружных гениталий (у 96,8% больных 1-й и 93,3% больных 2-й группы), реже наблюдалось поражение слизистой влагалища и перианальной области. Элементы остроконечных кондилом в области шейки матки чаще (18,2%)выявлялись у женщин 2-й группы, причем у 6,1% всех больных были изолированными.
У половины женщин обеих групп наблюдались гиперпластические (папилломатозные) формы остроконечных кондилом (у 58,1% больных 1-йи 45,4% больных 2-й группы). У меньшей части заболевших (соответственно у 12,9 и 24,2% женщин) выявлялись папулезные варианты аногенитальных бородавок, у трети больных (соответственно у 29 и 30,3%) проявления инфекции носили смешанный характер.
До поступления в клинику института большинство женщин (66,1% больных 1-й и 60,6% больных2-й группы) лечение по поводу папилломавирусной инфекции не получали.
Комплексное лечение, в состав которого входили не только средства деструктивной терапии, но и индукторы ИФН, было проведено 21% пациенток 1-й группы и 18,2% — 2-й группы, только деструктивная терапия — 11,3 и 21,2% больных соответственно, однако эффект от лечения был недостаточным либо у больных в ближайшее время после лечения наступали рецидивы.
Лечение женщин, больных аногенитальными бородавками, циклофероном, вводимым с помощью электрофореза на абдоминально-сакральную область, хорошо переносилось больными, не вызывало местных, общих и очаговых реакций. После комплексного лечения (антибактериальная терапия по показаниям, деструктивная терапия остроконечных кондилом и курс циклоферона) у всех больных наступили излечение сопутствующих урогенитальных инфекций и полный регресс аногенитальных бородавок. Однако в дальнейшем, в сроки от 2 нед до 12 мес после лечения, у 19,35±5,02% больных 1-й и 6,06±4,15% больных 2-й группы возникли рецидивы (р<0,05).
Результаты исследования показателей некоторых цитокинов в цервиковагинальном секрете представлены в табл. 2.
До лечения у больных обеих групп отмечалось резкое повышение (в 2,6 раза; р<0,01) уровняα-ИФН, являющегося стимулятором иммунной цитотоксичности и обладающего антивирусной активностью, что свидетельствует об определенной активации элементов местной защиты, направленных на подавление инфекции.
В то же время незначительное повышение уровня γ-ИФН (статистически недостоверное), который играет важную роль в модуляции иммунного ответа и подавлении роста эпидермальных клеток, а также инертность лактоферрина (показатели которого не отличаются от физиологических значений) свидетельствуют о недостаточной напряженности некоторых звеньев местного иммунитета. Мы полагаем, что полученные данные подтверждают целесообразность назначения препаратов, оказывающих иммуномодулирующее действие.
По окончании лечения у больных 1-й группы после внутримышечного введения циклоферона продолжалось дальнейшее изолированное повышение уровня α-ИФН при отсутствии изменений содержания γ-ИФН и лактоферрина. Вместе с тем у больных 2-й группы, которым назначали очаговое введение препарата, наступали однонаправленные (в сторону повышения) изменения всех изученных показателей, свидетельствующие о восстановлении естественной резистентности организма больных.
Таким образом, очаговая иммунофизиотерапия с циклофероном в комплексном лечении женщин с аногенитальными бородавками по сравнению с внутримышечным введением препарата более чем в 3 раза снижает частоту возникновения рецидивов (соответственно 6,06±4,15 и 19,35±5,02%; р<0,05).
Включение очаговой иммунофизиотерапии с циклофероном в состав комплексного лечения больных с аногенитальными бородавками способствует активизации локальных цитокинов (α-ИФН, γ-ИФН и лактоферрина), свидетельствующей о восстановлении естественной резистентности местных защитных реакций.
Комплексное лечение женщин саногенитальными бородавками, включающее абдоминально-сакральный электрофорез с циклофероном, хорошо переносится больными, не вызывает появления местных, общих и очаговых реакций и может быть методом выбора в терапии больных сманифестными проявлениями папилломавирусной инфекции.
