В последние годы возникли представления о роли иммунной системы в патогенезе наружного генитального эндометриоза (НГЭ) и иммуномодулирующей терапии этого заболевания. Наиболее важной, на наш взгляд, является оценка иммунной системы с позиций ее надзорных функций, и в этом плане интерес представляет изучение контроля пролиферации и локализации клеток, участия в механизмах неоангиогенеза и регуляции процессов апоптоза.
Нарушение регуляции этих процессов, т.е. неконтролируемая пролиферация клеток эндометрия, торможение апоптоза и активация неоангиогенеза, в итоге и приводит к формированию эндометриоидных гетеротопий. Именно эти компоненты патогенеза эндометриоза определяют его сходство с опухолевыми процессами. К факторам, регулирующим пролиферацию и локализацию клеток, относятся молекулы адгезии, ростовые факторы, цитотоксические клетки и интерфероны.
Более 15 лет назад мы начали изучение роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза с оценки цитотоксической активности натуральных киллерных (NK) клеток и изменений интерферонового статуса. Данные компоненты иммунной системы во многом определяют ее надзорные функции. Выбор функциональных тестов был обусловлен их значительно большей информативностью в сравнении с количественным определением различных популяций лимфоидных клеток, в том числе и NK-клеток.
Материал и методы исследования
С целью уточнения роли иммунной системы в патогенезе НГЭ, а также для обоснования иммуномодулирующей терапии у 1026 больных эндометриозом проводилось в динамике исследование показателей интерферонового статуса, у 728 больных — изучение цитотоксической активности NK-клеток. Диагноз у всех больных был установлен на основании интраоперационного обследования (лапароскопия), а также подтвержден результатами гистологического исследования. Обследованы пациентки в возрасте от 19 до 44 лет (средний возраст 29,51±4,73 года). Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского общества фертильности (R-AFS).
Проведено также изучение цитотоксической активности NK-клеток в перитонеальной жидкости (ПЖ) 87 женщин с НГЭ. Контрольную группу при изучении цитотоксической активности NK-клеток в периферической крови (ПК) составили 96 пациенток, в ПЖ — 26 здоровых женщин, обратившихся для проведения хирургической стерилизации. Цитотоксический индекс (ЦИ) NK-клеток в ПК и ПЖ оценивали в цитотоксическом тесте (S. Manaseki, R. Searle), при этом в качестве мишеней использовали клетки человеческой эритромиелоидной линии К-562, содержащие уридин, меченный тритием [2]. Оценку показателей интерферонового статуса в ПК проводили биологическим методом с использованием в качестве тест-культуры линейных клеток карциномы легких L-41, чувствительных к вирусу везикулярного стоматита. Индукцию интерферона (IFN)-α/β лейкоцитами ПК проводили вирусом болезни Ньюкасла, продукцию IFN-γ индуцировали фитогемагглютинином или стафилококковым энтеротоксином [1].
Результаты исследования и обсуждение
ЦИ у здоровых фертильных женщин составил 49,3±1,3% и колебался в зависимости от фазы менструального цикла. Цитотоксическая активность в первой фазе менструального цикла составила 54,1±1,7%, во второй фазе — 46,3±1,4%. Это позволило предположить, что уровень функциональной активности NK-клеток может быть связан с особенностями гормонального фона.
У пациенток с НГЭ отмечалось значительное снижение функциональной активности NK-клеток в периферической крови по сравнению с контролем (табл. 1).
У больных НГЭ наблюдалось достоверное снижение функциональной активности NK-клеток как в ПК, так и в ПЖ по сравнению с показателями в контрольной группе. ЦИ NK-клеток отрицательно коррелировал (r=-0,46; p<0,01) со степенью распространенности заболевания.
Обнаружено, что ЦИ NK-клеток в ПЖ соответствовал данному показателю в ПК (см. табл. 1, табл. 2).
Таким образом, развитие эндометриоза характеризуется прогрессирующим снижением цитотоксической активности NK-клеток ПК и ПЖ, коррелирующим со степенью распространенности заболевания и наиболее выраженным у женщин с IV стадией заболевания.
В отличие от определения функциональной активности NK-клеток, оценка содержания этой популяции лимфоидных клеток имела меньшую прогностическую значимость. Количество клеток фенотипа CD3-/(CD16+CD56+) в ПЖ больных НГЭ хотя и превышало аналогичный показатель у женщин контрольной группы, однако не имело существенных различий в зависимости от степени распространенности заболевания (см. табл. 2).
Своеобразный характер носили изменения интерферонового статуса у больных НГЭ (см. табл. 1). Уровень общего сывороточного IFN у больных эндометриозом составил 26,9±2,2 ME/мл и был в 3,2 раза выше, чем в контрольной группе (8,3±1,7 МЕ мл; р<0,01). При этом не выявлено достоверных различий между уровнем общего сывороточного IFN и степенью распространенности процесса.
У больных НГЭ было отмечено достоверное снижение способности лейкоцитов ПК продуцировать IFN-α/β по сравнению с контрольной группой (см. табл. 1).
Одновременно наблюдалось выраженное снижение способности лейкоцитов ПК к продукции IFN-γ у пациенток с НГЭ по сравнению с контрольной группой (см. табл. 1).
При анализе показателей интерферонового статуса у больных генитальным эндометриозом было отмечено наиболее выраженное достоверное снижение способности лимфоидных клеток к секреции IFN-α/β и IFN-γ у женщин с IV степенью распространенности заболевания. Так, способность продуцировать IFN-α/β была ниже на 71,4%, способность к секреции IFN-γ — на 87,7% меньше, чем в контрольной группе.
Представленные выше результаты иммунологического обследования имеют важное практическое значение, связанное с возможностью выбора иммуномодулирующей терапии. В случае, когда интерферонпродуцирующая активность лейкоцитов сохранена, целесообразно применение индукторов IFN, что мы и использовали на протяжении последних 15 лет, добиваясь существенных успехов.
Для повышения эффективности терапии генитального эндометриоза в качестве иммуномодулятора направленного действия был использован циклоферон — индуктор IFN-α и IFN-γ, препарат акридонового ряда (ООО НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Препарат относится к группе низкомолекулярных синтетических индукторов IFN, дает мягкий пролонгированный иммунокорригирующй эффект.
На основании выявленных изменений параметров иммунной системы 722 пациентки с НГЭ получили лечение циклофероном. Известно, что использование циклоферона не приводит к его кумуляции в организме; также препарат не оказывает пирогенного, аллергенного, мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия, не обладает способностью к индукции аутоиммунных процессов. Циклоферон хорошо сочетается с традиционными терапевтическими средствами лечения.
Препарат вводили внутримышечно (250 мг раствора в ампулах по2 мл) на 1, 2, 4, 6, 8-й дни менструального цикла и через 2 нед повторяли аналогичный курс.
Назначение индуктора IFN циклоферона целесообразно при сниженной цитотоксической активности NK-клеток и сохраненной способности лейкоцитов ПК к продукции IFN-α/β (≥120 МЕ/мл).
Перорально циклоферон назначали в следующем режиме: по 2 таблетки 2 раза в день в 1, 2, 4, 6 и 8-й дни менструального цикла, затем после 14-дневного перерыва повторно использовали такую же ежедневную дозу препарата с тем же интервалом. 239 пациенток получили препарат в таблетированной форме.
Циклоферон применяли после хирургического лечения (коагуляция очагов эндометриоза, цистэктомия, адгезиолизис и др.) в качестве монотерапии или в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона‒ГнРГ (люкрин депо, бусерелин депо, диферелин, золадекс), с антагонистами гонадотропинов (даназол), прогестагенами (дюфастон, оргаметрил).
У 304 больных назначение циклоферона было нецелесообразно в связи с чрезвычайно низкой продукцией IFN-α/β и IFN-γ in vitro. 118 пациенток этой группы получали инъекции рекомбинантного IFN-α (5 внутримышечных инъекций по 1 млн ЕД через день с 1-го дня менструального цикла) в качестве заместительной интерферонотерапии. У 186 пациенток применяли также виферон в свечах, содержащих 500 000 МЕ и1 млн МЕ человеческого рекомбинантного IFN-α-2β соответственно, аскорбиновую кислоту, токоферола ацетат, масло какао. Препарат назначали по следующей схеме: по 1 свече per rectum дважды в день в течение 5 дней, затем после двухнедельного перерыва проводили повторный курс лечения. При ректальном применении виферона наблюдается более длительная циркуляция в крови IFN-α-2β , чем при парентеральном введении препаратов рекомбинантного IFN-α-2β. Кроме того, на фоне терапии вифероном отсутствуют побочные эффекты (повышение температуры, лихорадка, гриппоподобные явления), возникающие при парентеральном введении препаратов IFN.
Эффективность лечения оценивали как клинически, так и на основании результатов повторных лабораторных исследований. Контрольное изучение цитотоксической активности NK-клеток и показателей интерферонового статуса проводили через 14 дней после окончания иммуномодулирующей терапии, а затем через 7—9 мес со дня оперативного лечения (через 2—3 мес после завершения курса гормональной терапии). У пациенток, получивших повторные курсы иммуномодулирующей терапии, были выполнены дополнительные контрольные исследования состояния иммунной системы.
После лечения циклофероном у всех пациенток отмечалось возрастание ЦИ NK-клеток (р<0,01 для всех групп): при I степени — до 48,1±1,5%, при II степени — до 46,3±1,4%, при III степени — до 47,7±1,5%, при IV степени выявлено наиболее значительное изменение ЦИ — до 51,2±1,6% (см рисунок).
Следует отметить, что лечение рекомбинантным IFN-α не приводило к повышению функциональной активности NK-клеток у больных с НГЭ.
У 14 пациенток, получавших монотерапию даназолом без добавления иммуномодуляторов, ЦИ NK-клеток практически не изменялся (у 8 больных) или же наблюдалось снижение функциональной активности NK-клеток (у 6 пациенток). При этом отсутствие или отрицательное влияние даназола на иммунологические показатели соответствовало и низкой клинической эффективности препарата.
Мы не выявили зависимости между уровнем общего сывороточного IFN и степенью распространенности заболевания. У большинства больных после применения циклоферона наблюдалась тенденция к нормализации данного показателя.
Для более объективной количественной оценки полученного эффекта лечения циклофероном нами был введен коэффициент стимуляции (КСт), с помощью которого можно рассчитывать прирост способности лимфоидных клеток к продукции IFN. Расчет производили по следующей формуле:
где Vк — показатель после лечения, Vн — показатель до лечения.
При I степени НГЭ КСт для IFN-α/β равен 256,2±21,7%, при II степени – 89,2±6,8%, при III степени — 11,3±0,8%, при IV степени отмечалась отрицательная динамика — КСт=-16,1±1,7%. Полученные результаты показывают, что у пациенток с эндометриозом I и II степени сохраняются высокие резервные возможности к продукции лейкоцитами IFN-α/β, при III степени заболевания КСт крайне невелик, при IV степени выявлено снижение способности лейкоцитов к продукции IFN-α/β на фоне применения циклоферона.
После лечения циклофероном у всех пациенток наблюдалась достоверное увеличение продукции IFN-γ, особенно выраженное при II и IV степени заболевания (p<0,05). КСт при I степени НГЭ составил 69,3±6,2%, при II степени — 259,2±24,1%, при III степени — 47,6±4,2%, при IV степени — 396,5±33,2%.
У 8 из 27 больных, получавших только циклоферон, через 6 мес после окончания курса лечения были проведены контрольные лапароскопии. В 4 (50%) случаях очагов эндометриоза не обнаружено, у 4 (50%) пациенток наблюдалось значительное уменьшение степени распространенности процесса. У остальных больных, получавших монотерапию циклофероном, контрольные лапароскопии не проводились в связи с отсутствием клинических проявлений эндометриоза. У 13 больных после проведения монотерапии циклофероном наступила беременность.
Применение иммуномодулирующей терапии с использованием индукторов или генно-инженерных IFN на фоне назначения агонистов ГнРГ также показало более высокую эффективность, характеризующуюся наступлением беременности и отсутствием рецидивов заболевания.
При трехлетнем наблюдении за 206 больными НГЭ и бесплодием после лапароскопического удаления эндометриоидных очагов с последующим назначением агонистов ГнРГ на фоне иммуномодулирующей терапии, рекомендованной на основании изучения компонентов иммунной системы, получены следующие результаты. Беременность в течение первых 12 мес после окончания терапии наступила у 102 (49,5%) больных, в течение последующих 12 мес — у 39 (18,9%) женщин. Через 3 года после окончания лечения агонистами ГнРГ беременность наступила только у 4 (2%) пациенток. Таким образом, частота наступления беременности в течение 3 лет в данной группе составила 70,4%, после проведения хирургического лечения в группе больных НГЭ, получавших только агонисты ГнРГ, — 63,6%.
Рецидивы НГЭ через 2 года после окончания комбинированного лечения (хирургическое, агонисты ГнРГ и иммуномодуляторы) отмечены у 48 (23,3%) больных, через 3 года выявлены еще у 42 (20,4%) женщин. Таким образом, общая частота рецидивов НГЭ в данной группе составила 43,7%.
Для больных, не получавших гормональную терапию после хирургического лечения, характерны наименьшая частота наступления беременности (26,1%) и наибольшее число рецидивов НГЭ (78,3%).
Полученный нами положительный опыт позволяет рекомендовать интерферон и его индукторы в качестве эффективных средств патогенетической терапии генитального эндометриоза после обязательного изучения параметров системы иммунитета.
