Одной из основных задач современного акушерства является снижение репродуктивных потерь. Среди
причин перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных существенное место занимает
задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) [8, 9]. В последнее время в зарубежной литературе
появились сведения об учащении случаев рождения детей с низкой массой тела [6, 10]. По данным разных авторов, частота ЗВРП колеблется от 3 до 10% случаев [2, 4, 6, 14].
ЗВРП является полиэтиологическим процессом, который подразумевает наличие материнских, фетоплацентарных факторов и причин, связанных с окружающей средой. Результаты многих исследований свидетельствуют о воздействии материнского и этнического фактора на процесс развития плода и его массу при рождении [3, 12].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные этой проблеме, многие вопросы остаются нерешенными.
Так, одной из важных задач остается ранняя диагностика ЗВРП [1, 7, 10, 13, 15]. До настоящего
времени мнения относительно выбора оптимального метода родоразрешения противоречивы. Также неоднозначна оценка эффективности консервативного лечения ЗВРП.
Целью проведенного исследования явилась оценка эффективности современных диагностических методов исследования и выбора метода родоразрешения в зависимости от внутриутробного состояния плода и степени выраженности ЗВРП.
Материал и методы исследования
Был проведен ретроспективный анализ 410 случаев доношенной беременности, среди которых 310
с гипотрофией плода. Последние были подразделены на 3 группы в зависимости от степени ЗВРП. В 1-ю группу были включены 136 (43,9%) женщин с ЗВРП I степени и массой плода 2501–2799 г, во 2-ю группу ‒ 117 (37,7%) женщин с ЗВРП II степени и массой плода 2001–2500 г, в 3-ю группу ‒ 57 (18,4%)
женщин с ЗВРП III степени и массой плода менее 2000 г. Группа сравнения включала в себя 50 женщин с конституциональной гипотрофией и массой плода менее 2800 г, без признаков внутриутробного страдания плода по данным допплерометрии. Контрольную группу составили 50 женщин с массой плода более 2800 г. Каждая из групп была разделена на подгруппы в зависимости от способа родоразрешения: через естественные родовые пути и методом кесарева сечения.
Во всех случаях с помощью анкеты была изучена медицинская документация женской консультации
и стационара, в которую были включены данные семейного анамнеза, гравидограмма, результаты
объективного исследования беременной в динамике, включая ультразвуковое исследование (УЗИ)
и допплерометрию. Кроме того, в анкете были указаны сведения о состоянии новорожденных в зависимости от метода родоразрешения.
Результаты исследования и обсуждение
Исследование проведено на базе Первой городской больницы Кишинева, где в 2002–2006 гг. было зарегистрировано 26 153 родов, из которых 1615 с гипотрофией плода в срок, что составило в среднем 6,3 % в сравнении с 3,19 % случаев в 1993 г. и совпадает с данными литературы [2, 4, 6, 14].
Возраст женщин колебался от 21 года до 32 лет, в среднем составил 23,6±1,З года, хотя, по некоторым
данным [11], ЗВРП встречается преимущественно у женщин в возрасте моложе 20 лет. Первородящих
пациенток было 75,5%, повторнородящих – 25,5% в сравнении с 60% в контрольной группе. Каждая 5-я женщина не работала, 30,4% состояли в незарегистрированном браке или не были замужем, что позволило предположить влияние хронического стресса на психоэмоцинальный статус беременной и развитие ЗВРП. Сходные данные были получены и другими исследователями [3, 10].
Гестационный период протекал с обострением хронических заболеваний (особенно мочеполовой и сердечно-сосудистой систем) в 79,7% случаев, которые при ЗВРП встречались соответственно в 10 и 5 раз чаще, чем в контрольной группе (<0,01), что согласуется с данными других авторов [12]. В 41,5% случаев у беременных наблюдали другие экстрагенитальные заболевания (эндокринные, респираторные, антифосфолипидный синдром и др). Железодефицитная анемия разной степени отмечена в 80,3 % наблюдений, преимущественно при гипотрофии плода III степени, в сочетании с одним или двумя другими хроническими заболеваниями. Важно отметить влияние токсических факторов (курение, употребление алкоголя, профессиональные вредности) на течение беременности и развитие ЗВРП (67,9% случаев). Гинекологические заболевания в анамнезе были отмечены в 27,7% случаев (в контрольной группе – в 12%) (<0,01). В 45,2% случаев у беременных был отягощенный акушерский анамнез (медицинские и самопроизвольные аборты), в 11,48% – оперативные вмешательства на матке (кесарево сечение или энуклеация миоматозных узлов). Следует отметить
высокую частоту раннего гестоза у женщин с гипотрофией плода (77,4%).
Как сказано выше, одним из важных моментов является ранняя диагностика ЗВРП. Наиболее информативным критерием для выявления гипотрофии при УЗИ являются биометрические параметры плода (предполагаемая масса плода, окружность живота и головки, бипариетальный диаметр, длина бедра плода) ниже 10-й перцентили [9, 13, 14]. В данном исследовании предполагаемая масса плода
находилась ниже 10-й персентили в 187 (60,32%) случаях ЗВРП, окружность живота ‒ в 51,615%,
длина бедра ‒ в 50,32%, бипариетальный диаметр ‒ в 48,06%, а окружность головки ‒ в 41,61% случаев. Важно отметить наличие корреляции между значениями биометрических параметров плода и степенью ЗВРП.
В группе сравнения в 15 (30%) случаях были отмечены некоторые отклонения в длине плода, что позволило предположить диагноз гипотрофии. Однако, учитывая материнский анамнез (низкая масса тела при рождении), физиологическое течение беременности и наличие наследственного фактора, во время повторного УЗИ (через 14 дней) была подтверждена конституциональная гипотрофия плода.
В связи с этим следует отметить, что диагноз гипотрофии плода был установлен с помощью УЗИ в 74,44% случаев. У 33,33% женщин ЗВРП была выявлена во второй половине беременности и подтверждена при последующих обследованиях с использованием внутриутробной шкалы развития плода в динамике. Беременные с установленным диагнозом гипотрофии плода были госпитализированы в отделение патологии беременности для проведения тщательного клинического и инструментального обследования и коррекции фетоплацентарной недостаточности. Однако лечение в большинстве случаев оказалось неэффективным, признаки гипотрофии плода прогрессировали, переходя из I во II степень (отставание в развитии плода на 1–2 нед, параметры УЗИ ниже 10-й перцентили в 15,19% случаев) и из II в III степень (биометрические параметры плода на уровне
3-й перцентили при УЗИ, отставание на 3–4 нед от срока беременности в 12,22% случаев).
С целью определения степени внутриутробного страдания плода всем беременным с ЗВРП была
проведена допплерометрия: в 85,7% случаев – на 30–32-й неделе беременности, а при наличии
гипотрофии, гибели плода, преэклампсии и/или эклампсии в анамнезе ‒ на 26–28-й неделе беременности (14,3%).
Параллельно прогрессированию патологического процесса было выявлено изменение пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) (ИР>0,65; ПИ<1,7), что имело место в 83,8% случаев
при III степени ЗВРП .
Важно отметить наличие изменений как в пуповинном, так и в маточном кровотоке в 47, 5% случаев. В 9 случаях выраженной гипотрофии плода была также проведена допплерометрия средней церебральной артерии, при которой индекс Аrbeille
составил <1 [7]. В среднем в 168 (54,2%) случаях ЗВРП патологические значения индексов при
допплерометрии позволили определить внутриутробное страдание плода, что диктовало необходимость срочного родоразрешения путем кесарева сечения [7, 8].
В 164 (52,9%) случаях женщины с гипотрофией плода родили через естественные родовые пути.
Показанием для кесарева сечения в интересах плода послужили более выраженная степень ЗВРП и нарушения фетоплацентарной гемодинамики в 146 (47,1%) случаях. Плановое кесарево сечение было произведено в 90 (29%) случаях, экстренное – в 56 (18,1%) случаях (табл. 1).
Таблица 1. Распределение случаев в зависимости от метода родоразрешения.
Диагноз ЗВРП I степени явился показанием к кесареву сечению в 36 (24,7%) случаях, ЗВРП II степени ‒
в 47 (32,2%) случаях и ЗВРП III степени ‒ в 31 (21,2%) случае. Хроническая внутриутробная гипоксия плода как показание к кесареву сечению чаще имела место при III степени гипотрофии (34,9%), в сравнении с гипотрофией II (21,2%) и I степени (11%) (<0,01). В 32 (10,3%) случаях ЗВРП сочеталась с материнскими акушерскими осложнениями (тяжелые формы гестоза, антифосфолипидный синдром).
Результаты исследования позволили установить, что в большинстве случаев (82,2%) состояние новорожденных, извлеченных с помощью кесарева сечения, было оценено по шкале Апгар выше 6 баллов,в 4 (2,7%) случаях –менее 3 баллов (<0,01). Оценка состояния детей с гипотрофией, рожденных через естественные родовые пути, в большинстве случаев составила менее 6 баллов: в 9,76% – менее 3 баллов, в 60,36% – 3–6 баллов, что указывает на более выраженное страдание плода (табл. 2).
Таблица 2. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в зависимости от метода родоразрешения.
Перинатальная смертность при родах через естественные родовые пути составила 48,8‰ (8 случаев). После кесарева сечения не зарегистрировано ни одного случая гибели новорожденного. Следует
подчеркнуть, что, несмотря на более выраженное внутриутробное страдание и степень ЗВРП, дети,
рожденные с помощью кесарева сечения, имели более благоприятные перинатальные показатели (смертность и заболеваемость), чем родившиеся через естественные родовые пути (табл. 3).
Таблица 3. Заболеваемость детей с ЗВРП в зависимости от метода родоразрешения.
Таким образом, наше исследование показало, что в последние годы наблюдается тенденция к росту частоты рождения детей с ЗВРП.
УЗИ с допплерометрией, осуществляемые в динамике, позволяют своевременно диагности ровать
гипотрофию плода и степень его страдания и в зависимости от полученых результатов принять решение о времени и методе родоразрешения.
Кесарево сечение является наиболее щадящим методом родоразрешения. Операцию выполняют с учетом срока беременности, состояния плода, акушерской и экстрагенитальной патологии.
