Артерио-венозная аномалия матки (АВАМ) является патологией сосудистой системы, занимая особое место в структуре органических причин маточных кровотечений, морфологически представляет собой участок множества шунтов между диспластичными артериями и венами миометрия [1, 2]. Манифестация заболевания происходит в репродуктивном возрасте и практически всегда связана с беременностью [3], а точнее, с медицинским абортом по поводу регрессирующей беременности и повторным кюретажем [3–5]. Главным и чаще всего единственным симптомом сосудистой аномалии является кровотечение из половых путей различной интенсивности, что зависит от диаметра кровоточащего сосуда [6–8]. Клинические проявления заболевания зависят от локализации АВАМ. В этом аспекте важна близость очага АВАМ к полости матки, что приводит к спонтанным маточным кровотечениям и кровотечениям при внутриматочных вмешательствах [9]. При подбрюшинном расположении сосудистой аномалии имеет место высокий риск внутрибрюшного кровотечения. Отличительной чертой кровотечений при АВАМ является отсутствие эффекта от проводимых традиционных консервативных методов лечения, а также тяжесть развивающихся при этом постгеморрагических осложнений, требующих в ряде случаев реанимационных мероприятий [1, 8, 9]. В анамнезе у пациенток с АВАМ хирургическое вмешательство на матке, чаще кесарево сечение или выскабливание полости матки, при котором происходит частичная перфорация стенки [4, 5, 8, 10]. По литературным данным АВAМ относят к потенциальным причинам привычного невынашивания беременности [9]. Массивное кровотечение, являющееся состоянием, угрожающим жизни женщины, в ряде случаев приводит к радикальному оперативному лечению и потере детородного органа. При беременности спектр возможных диагностических исследований ограничен, и ведущим методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое достаточно информативно при АВАМ. Характерные ультразвуковые признаки в В-режиме: в толще миометрия четко отграниченный патологический очаг гетерогенной эхоструктуры с анэхогенными включениями и гиперэхогенными тонкими перегодками, что и представляет собой аномальное сосудистое образование, как правило, сообщающееся с полостью матки. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) определяется гиперваскуляризация очага с мозаичным окрашиванием, что указывает на турбулентный характер кровотока [11]. При импульсно-волновой допплерографии спектральный анализ кривой в сосудах характеризуется высокой скоростью кровотока во время диастолы и низким периферическим сосудистым сопротивлением [11, 12].
Коллектив авторов представляет описание редкого клинического наблюдения АВАМ и шейки матки, впервые выявленной при беременности у пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Материал и методы исследования
Повторнобеременная первородящая пациентка Ю. 29 лет, на диспансерном учете по беременности состоит со срока 14–15 недель. Настоящая беременность пятая, соматически здорова. Акушерский и гинекологический анамнезы отягощены: в 2002 году пролиферирующий пузырный занос с химиотерапией, затем три самопроизвольных выкидыша на сроках до 6 недель с выскабливанием полости матки. УЗИ проводилось на аппарате Voluson Е6 (General Eleсtric, США) трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками.
Результаты исследования
При первом УЗИ выявлено следующее: размеры плода соответствуют сроку 23–24 недели, аномалий плода не выявлено, плацента расположена по передней стенке матки, не перекрывает область внутреннего зева, плацента утолщена до 52 мм, имеется расширение межворсинчатых пространств с медленным током крови и субамниотические кисты до 37 мм, маловодие, варикозное расширение вен в малом тазу. По передней стенке матки преимущественно в нижней трети определялось варикозное расширение вен миометрия до 10–12 мм и очаг кистозной структуры до 28 мм, при ЦДК локальная гиперваскуляризация с мозаичным окрашиванием артерио-венозных анастомозов, вены параметрия расширены до 17 мм. Шейка матки увеличена, размерами 94×90×95 мм, бочкообразной формы, с четкими ровными контурами, гетерогенной крупноячеистой структуры, с множественными анэхогенными включениями (рис. 1 см. на вклейке). Обращает на себя то, что в данной клинической ситуации весь миометрий шейки матки был трансформирован в кистозную структуру, что было отчетливо видно при исследовании в В-режиме.
При ЦДК установлен сосудистый генез образований: выявлена равномерная гиперваскуляризация шейки матки с мозаичным окрашиванием, характерным для турбулентного кровотока, то есть имели место множественные сосудистые артерио-венозные анастомозы, диаметр сосудов до 10 мм (рис. 2 см. на вклейке).
При импульсно-волновой допплерографии в сосудах выявлен высокоскоростной гипорезистентный кровоток со скоростью до 25–40 см/с, что зависело от диаметра сосудов, индекс резистентности 0,42. Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение, проводилось сохраняющее беременность лечение. Через десять дней течение беременности осложнилось внезапным обильным кровотечением из половых путей. Был выставлен диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, и в экстренном порядке проведена операция малого кесарева сечения. Извлечена живая недоношенная девочка весом 650 г, с оценкой по шкале Апгар 2–3 балла, ребенок умер на 2-е сутки. Во время операции выявлено следующее: целостность матки не нарушена, по передней стенке матки в нижней трети имелись множественные клубки утолщенных сосудов плотной консистенции, варикозное расширение вен параметрия. Сосудистые анастомозы, попавшие в разрез на матке, зияли и обильно кровоточили. Источником кровотечения был сосуд, расположенный в цервикальном канале у внутреннего зева по передней губе верхней трети шейки матки – прошит полисорбом. Общая кровопотеря составила 500 мл. Участков отслойки плаценты не выявлено, отмечено увеличение размеров плаценты за счет резкого полнокровия. Макроскопическое описание плаценты: увеличена, массой 386 г, размерами 15х11,5 см, утолщена до 4,5 см. Имеется резкое расширение и извитой ход сосудов плодовой поверхности плаценты за счет полнокровия, плодные оболочки утолщены с цианотическим оттенком. Пуповина на разрезе: сосуды в составе трех с резким расширением просветов за счет полнокровия, вартонов студень с синюшным оттенком. При гистологическом исследовании строение плаценты соответствует сроку гестации; выявлено резкое полнокровие межворсинчатого пространства, сосудов артериального и венозного типа с полями геморрагического пропитывания стромы ворсин. Резкое расширение пуповиной вены за счет полнокровия с геморрагическим пропитыванием стенки.
Послеродовый послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ проведено на третьи сутки после родов: размеры матки 98×74×77 мм, полость матки щелевидно расширена с анэхогенным содержимым, область швов без особенностей, васкуляризация стенок матки умеренная, шейка матки размерами 40×32×36 мм, структура гетерогенная, при ЦДК – равномерная умеренная васкуляризация с мозаичным окрашиванием, диаметр сосудов до 5 мм. Выписана на четвертые сутки, принимает ригевидон в непрерывном режиме, жалоб нет. При УЗИ в динамике через два месяца после родов в толще миометрия передней стенки матки выявлен очаг артериовенозной мальформации до 26 мм, шейка матки не увеличена, при ЦДК – умеренная васкуляризация с мозаичным окрашиванием. Через 4 месяца проведена магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием: МР-картина сосудистой мальформации малого таза с поражением тела и шейки матки. Консультирована сосудистыми хирургами, рекомендовано проведение эмболизации артерио-венозных аномалий.
Заключение
Эхография с применением ЦДК является информативным и безопасным, а при беременности – единственно возможным методом исследования, позволяющим точно диагностировать АВАМ, определить четкую картину строения и распространения сосудистых аномалий в матке и шейке матки. Своевременная диагностика такой редко встречающейся патологии очень актуальна, особенно во время беременности; это дало возможность своевременно госпитализировать пациентку в родовспомогательное учреждение высокой степени риска – Областной перинатальный центр и вести, как крайне угрожаемую по кровотечению, во- время оказать квалифицированную помощь при состоявшемся кровотечении, избежать тяжелых осложнений и потери детородного органа. При реабилитации пациентки назначение комбинированных оральных контрацептивов в непрерывном режиме под динамическим ультразвуковым контролем в нашем случае является эффективным этапом лечения перед дообследованием методом магнитно-резонансной томографии.
