Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ), является наиболее часто диагностируемой инфекцией, передающейся половым путем. Высокоонкогенные типы ВПЧ ассоциированы в первую очередь с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями аногенитальной области (шейки матки, вульвы, влагалища, ануса) и злокачественными опухолями. На долю анального рака (АР) приходится 2% злокачественных опухолей толстой кишки. В США в 2012 г. было зарегистрировано 7060 новых случаев АР, из них 4430 случаев у женщин в возрасте от 35 до 60 лет. Результаты проведенного статистического исследования в США также показали, что частота АР имеет тенденцию к росту и увеличивается ежегодно на 2%, особенно среди населения с факторами риска, в первую очередь с ВПЧ-ассоциированными поражениями генитальной области [1].
Существует более 40 типов ВПЧ, поражающих аногенитальную область. На основании фенотипической связи с развитием предраковых поражений и рака среди них выделяют типы высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68) и низкого (6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61,72, 73 и 81) риска.
В настоящее время наиболее изучены типы ВПЧ, связанные с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) и рака шейки матки (РШМ), главным образом ВПЧ 16-го и 18-го типов. Согласно данным литературы, ВПЧ-16 обнаруживается примерно у 50% пациенток с CIN [2].
По определению ВОЗ, CIN – это предраковый процесс, при котором в эпителии появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке [3]. Выделяют три степени CIN (ВОЗ, 1982 г): CIN 1 (легкая степень), CIN 2 (умеренная степень), CIN 3 (тяжелая степень). С 1988 г. для интерпретации результатов цитологического исследования используется классификация Бетесда. На основе консенсуса 2013 г. ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) рассматривает вопрос об изменении в классификации CIN с трех- на двухступенчатую (LSIL/HSIL) [4].
У женщин с тяжелыми поражениями эпителия шейки матки (CIN, в том числе в анамнезе) возможно сопутствующее поражение высокоонкогенными типами ВПЧ анальной зоны с развитием анальной интраэпителиальной неоплазии (AIN). Однако, судя по небольшому числу сообщений в литературных источниках, в этом направлении проводились лишь единичные исследования. Согласно данным некоторых из них, распространенность в популяции здоровых женщин ВПЧ-инфекции анальной области приближается и даже превышает распространенность цервикальной ВПЧ-инфекции [5].
Общая заболеваемость АР увеличивается ежегодно на 2% [1]. Распространенность легкой и тяжелой AIN и АР высока среди населения с факторами риска AIN, к которым относятся и диспластические поражения эпителия области гениталий. Также одним из возможных факторов риска возникновения AIN является носительство и длительная персистенция ВПЧ. Следовательно, ВПЧ участвует в развитии не только РШМ, но и АР [5].
Некоторые исследователи полагают, что спектр типов ВПЧ, поражающих эпителий анальной области, идентичен таковому при поражениях эпителия шейки матки и ВПЧ 16-го типа может быть преобладающим. Другие исследователи наиболее часто выявляли при AIN ВПЧ 53, 58, 61, 70-го типов, однако сравнительные исследования не проводились [5, 6].
Несмотря на различные функции, наличие гормонального влияния на эпителий шейки матки и разную микрофлору, анальный и цервикальный каналы имеют схожие эмбриологические, гистологические и патогенетические особенности: развиваются из мембраны эмбриологической клоаки и являются местами слияния эндодермальной и эктодермальной тканей; имеют область стыка (переходную зону) высокого цилиндрического и многослойного плоского эпителия; многослойный плоский эпителий шейки матки и ануса тонкий, имеет толщину около 150–200 мкм, состоит из 4 слоев клеток (базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный) и способен к постоянному обновлению за счет непрерывного слущивания поверхностных клеток; в переходной зоне анального эпителия, как и эпителия шейки матки, в норме наблюдаются процессы плоскоклеточной метаплазии, а диспластические изменения связаны в первую очередь с инфицированием ВПЧ.
Так же как CIN предшествует РШМ, AIN предшествует АР. AIN морфологически схожа с CIN, так же строго ассоциирована с ВПЧ-инфекцией. РШМ и АР обычно поражают метапластический эпителий зоны трансформации. Учитывая соответствие эмбриологических и гистологических особенностей шейки матки и ануса, а также связь с ВПЧ-инфекцией, АР и РМШ можно рассматривать как схожие заболевания.
Возможно, разработка скрининга ВПЧ-ассоциированных поражений анального эпителия у женщин с CIN будет способствовать своевременной диагностике AIN и АР, так же как и повышению встречаемости последних в популяции.
В настоящее время в США скрининг АР находится в стадии разработки, проводятся рандомизированные клинические исследования для поиска наиболее эффективной схемы скрининга [7, 8].
AIN и CIN имеют общие цитологические свойства. Так же как и при CIN, гистопатологические проявления ВПЧ-инфекции при поражении ануса являются наиболее очевидными в анальной зоне трансформации (АЗТ), где ректальный цилиндрический эпителий переходит в анальный плоский эпителий [9]. Для интерпретации оценки цитологического исследования шейки матки и ануса используется система классификации Бетесда. Цитологические изменения при AIN классифицируются аналогично CIN: ASC-US, LG-AIN, и HG-AIN [10].
Цитологическое заключение HG-AIN соответствует AIN умеренной и тяжелой степени, LG-AIN – AIN легкой степени, когда 20–25% эпителия замещено атипическими клетками [11]. AIN легкой степени характеризуется наличием койлоцитов, увеличением клеток с цитоплазматическими ореолами, окружающими ядро и, как правило, является показателем активной репликации ВПЧ.
AIN легкой степени может спонтанно регрессировать, аналогично CIN легкой степени, или прогрессировать в более тяжелую степень. Факторами риска прогрессирования AIN являются длительная персистенция ВПЧ, высокая вирусная нагрузка ВПЧ, ВИЧ-инфекция, снижение уровня CD4+ (иммунодефицитные состояния) [12–15].
Таким образом, представляет большой интерес изучение восприимчивости анального эпителия к ВПЧ-ассоциированным онкогенным изменениям в сравнении с эпителием шейки матки, ввиду сходства строения эпителия и одновременно существующих различий гормонального влияния, микросреды, микрофлоры и рН.
Факторы риска развития AIN
К факторам риска развития AIN относятся предраковые заболевания шейки матки, влагалища, вульвы (CIN, интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN), влагалища (VaIN)), анальная ВПЧ-инфекция [16, 17], остроконечные кондиломы [16], анальные половые контакты [18], иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция [16], курение [19].
У пациенток с подтвержденной CIN возможна сопутствующая анальная ВПЧ-инфекция, которая вызывает поражение АЗТ и развитие AIN. Однако отсутствие практических рекомендаций по диагностике ВПЧ-ассоциированных поражений анального эпителия приводит к поздней диагностике этих заболеваний.
Распространенность AIN коррелирует с частотой поражения ВПЧ-инфекцией, что позволяет считать последнюю основной причиной развития AIN тяжелой степени и АР [11, 20, 21]. По данным литературы частота перехода AIN тяжелой степени в АР составляет более 8%. Спектр типов ВПЧ как низкого, так и высокого риска при AIN требует изучения и сравнения с типами ВПЧ, выявляемыми при CIN.
В исследовании I.U. Parka, J.W. Ogilvie Jr. и соавт. (2009) [22] изучена частота аномальных результатов анального цитологического исследования и выявлены факторы риска анальной ВПЧ-инфекции у женщин с РШМ и CIN. Результаты исследования показали, что анальная инфекция типами ВПЧ высокого риска встречается у женщин с подтвержденными генитальными неоплазиями.
ВПЧ-инфекция анального канала и перианальной области может быть латентной, субклинической, или клинически проявляться в виде кондилом. Латентная стадия включает в себя период после заражения ВПЧ-инфекцией до появления клинических признаков и может длиться 8 месяцев и более. Клинические проявления ВПЧ-инфекции анальной области могут развиваться у 15% пациенток. Субклинические и клинические проявления анальной ВПЧ-инфекции могут быть выявлены при помощи аноскопии с применением кольпоскопа и использованием 5% уксусной кислоты [23].
Распространенность анальной ВПЧ-инфекции среди лиц с наличием анальных половых контактов является высокой во всех возрастных группах от 18 до 50 лет и составляет 50–60% [24]. Есть данные, что анальная ВПЧ-инфекция может самостоятельно элиминировать, но сексуальное поведение высокого риска может привести к развитию новых случаев инфицирования ВПЧ.
Увеличение распространенности ВПЧ в целом, и в первую очередь высокоонкогенных типов ВПЧ, связано с ВИЧ-инфекцией. В метаанализе, который включал данные 53 исследований, распространенность анальной ВПЧ-инфекции у ВИЧ-положительных пациентов была статистически значимой (93%) по сравнению с контрольной группой (64%), при этом в группе ВИЧ-положительных было выявлено увеличение распространенности ВПЧ высокого риска (74%) [25]. Результаты цитологического исследования показали, что у ВИЧ-положительных пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение распространенности AIN (57%) по сравнению с контрольной группой (19%), в том числе AIN как легкой (28 против 7%), так и тяжелой степени (6,7 против 2,7%). Увеличение распространенности ВПЧ-инфекции и AIN может быть связано с несколькими факторами, такими как высокая вероятность сексуального поведения высокого риска, инфекция несколькими типами ВПЧ, нарушение иммунного ответа слизистой оболочки, что облегчает репликацию ВПЧ [8, 19]. Таким образом, заболеваемость AIN среди ВИЧ-положительных пациенток вдвое выше, чем у ВИЧ-отрицательных.
Многофакторный анализ показал, что у пациенток с ВИЧ-инфекцией и высокой вирусной нагрузкой ВПЧ при обнаружении 6 и более типов ВПЧ выявляется AIN. В другом исследовании была продемонстрирована связь ВИЧ-инфекции и AIN, в котором 251 ВИЧ-положительная и 68 ВИЧ-отрицательных женщин (контрольная группа) прошли клиническое обследование, включающее цитологическое исследование, ВПЧ-типирование и аноскопию [26]. По сравнению с контрольной группой ВИЧ-инфицированные женщины имели более высокие показатели патологических клеток анального эпителия (26 против 8%) и HG-AIN (6 против 2%).
Таким образом, к факторам риска развития AIN следует относить в первую очередь группу женщин с наличием в анамнезе CIN и ВПЧ высокого онкогенного риска, анальных половых актов, иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфекции.
Особенности диагностики AIN
У пациенток с CIN диагностика AIN должна начинаться со сбора медицинского анамнеза, в котором большое внимание уделяется факторам риска. Обследование должно включать визуальный осмотр перианальной кожи, ВПЧ-типирование, анальную цитологию, аноскопию, пальпацию паховых лимфатических узлов.
Есть косвенные доказательства, подтверждающие эффективность использования скрининга AIN в группах высокого риска, которые получены из нескольких источников [27]. К таковым относятся женщины с ВПЧ-инфекцией перианальной области, диспластическими поражениями вульвы, влагалища, шейки матки тяжелой степени [27].
В качестве модели скрининга AIN и ранней стадии АР можно рассматривать скрининг РШМ, основывающийся на цитологическом скрининге, с последующей кольпоскопией и биопсией пораженной ткани. Для идентификации поражений ануса по аналогии с поражениями области гениталий следует воспользоваться анальным цитологическим исследованием в сочетании с аноскопией. Целью анального скрининга является выявление пациенток с аномальной цитологией (ASC-US, ASC-H, LG-AIN, HG-AIN) с последующей аноскопией для оценки состояния эпителия анального канала и выявления пораженных участков для биопсии.
Анальная цитология позволяет оценить клеточный состав поверхности эпителия анального канала – от дистального ректального свода до анального края. Следует отметить, что из-за тонуса анальных сфинктеров большая часть поверхности анального эпителия скрыта внутри складок канала. В образцах цитологии должны быть представлены все эти зоны. Анальная цитология оценивается по тем же критериям, что и цервикальная, и интерпретируется согласно классификации Бетесда [28, 29]. Изменения, вызванные ВПЧ-инфекцией, выявляемые в анальной цитологии, идентичны изменениям, выявляемым при цервикальной цитологии.
В случае если забор образцов на цитологию осуществляется без прямой визуализации анального канала, ошибки при заборе материала допускаются чаще, чем при цервикальной цитологии. Следовательно, анальную цитологию следует производить при хорошей визуализации зоны трансформации.
В проведенном исследовании L.E. Salit [30] анальная цитология имела чувствительность 84% и специфичность 39% (порог чувствительности – ASC-US). При диагностике HSIL (HG-AIN) анальная цитология показала 91% специфичность, но низкую чувствительность. В целом результаты оценки диагностической чувствительности и специфичности анальной цитологии статистически сравнимы с таковыми для цервикального PAP-теста. Чувствительность анальной цитологии для определения HG-AIN, подтвержденной биопсией, у ВИЧ-положительных пациентов колеблется от 69 до 93%, а специфичность – от 32 до 59% (порог чувствительности – ASC-US) [27, 31].
В исследовании, проведенном J.T. Santoso и соавт. в 2012 г., оценена распространенность AIN среди женщин с CIN и эффективность анальной цитологии и аноскопии в скрининге AIN. В исследование были включены пациентки с подтвержденной CIN, VaIN, VIN. Всем больным проводилась анальная цитология и аноскопия. В случаях выявленных изменений эпителия при аноскопии проводилась прицельная цитология или биопсия. Полученные результаты показали, что у 12,2% пациенток с CIN, VaIN или VIN выявлялась AIN различной степени тяжести. В скрининге AIN аноскопия является более чувствительным, но менее специфичным тестом, чем анальная цитология. [32]
Учитывая, что AIN является ВПЧ-ассоциированным заболеванием, значительное место в диагностике занимают молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение звеньев ДНК ВПЧ в материале [33]. Мы полагаем, что прогностическая значимость анального ВПЧ-теста в сочетании с цитологическим исследованием актуальна в скрининге пациенток с CIN, VIN и VaIN. В анализируемой нами литературе исследования, направленные на изучение взаимосвязи между типом ВПЧ, вирусной нагрузкой и степенью тяжести AIN с помощью метода ПЦР, в режиме реального времени не проводились. Перспективным для выявления генов ВПЧ, участвующих в злокачественной трансформации, является метод ПЦР в режиме реального времени, который позволяет определить 21 тип ВПЧ и количество ДНК клинически значимых типов ВПЧ в образце, что крайне важно при длительной персистенции вируса у пациенток с AIN. Учитывая патогенетическую схожесть CIN и AIN, мы полагаем также актуальным исследования уровня экспресии мРНК функциональных генов человека у пациенток с AIN по аналогии с CIN.
При получении аномальных результатов анального цитологического исследования следующим шагом в диагностике поражения анального эпителия является аноскопия. Анальные и цервикальные «часы» различаются. Базируясь на конвенции, используемой колоректальными хирургами, у пациентов в положении на животе задняя стенка ануса принимается за 12 ч. При гинекологическом исследовании же, напротив, пациентка лежит на спине и за 12 ч принимается передняя стенка [23].
Так же как и зона трансформации шейки матки, АЗТ имеет аноскопические особенности, такие как плоскоклеточная метаплазия эпителия и открытые железы, что помогает идентифицировать ее локализацию. АЗТ лучше визуализируется под увеличением и освещением кольпоскопа с дальнейшим проведением пробы с уксусной кислотой. Большинство AIN находятся на границе перехода плоского эпителия в цилиндрический, в связи с чем идентификация АЗТ и области стыка помогает выделить зоны наиболее высокого риска развития заболевания. В отличие от аналогичных образований шейки матки, зона трансформации и область стыка в анальной области более тонкие и трудно визуализируемые.
Ацетобелый эпителий, особенно в области АЗТ – важный ключ для идентификации поражений тяжелой степени. Для подтверждения HG-AIN требуется проведение биопсии. Визуализацию повреждения облегчает повторная проба с уксусной кислотой всей поверхности АЗТ, при которой лучше визуализируются сосудистые изменения, в первую очередь пунктация и мозаика. Пунктация представляет собой поперечную исчерченность сосудов, и хотя эта находка не является специфичной, она чаще всего ассоциируется с HG-AIN. Мозаика сходна с таковой при кольпоскопии у пациенток с H-SIL. При выявлении сосудистой атипии, особенно ее очагов на ацетобелых участках, требуется биопсия с целью выявления возможной инвазии. Большинство HG-AIN не окрашиваются раствором Люголя, что может помочь идентификации поражения при аноскопии.
Лечение AIN
В настоящее время протоколы по ведению пациенток с AIN не разработаны [34]. В ряде университетских клиник США пациенткам с выявленной AIN рекомендуется лечение [35]. Лечение AIN легкой степени, анальных кондилом является желательным, поскольку эти заболевания впоследствии могут привести к инвазивному АР. Пациенты с AIN легкой степени, отказавшиеся от лечения, подлежат контрольному обследованию каждые 6 месяцев. При небольших поражениях возможно местное применение трихлоруксусной кислоты. Исследование показало, что применение ее в 85% случаев было безопасным, хорошо переносимым и эффективным в 70% случаев и показало наибольшую эффективность у молодых пациентов [35]. Предварительные данные свидетельствуют о том, что также может быть эффективным курс 5-фторурацила [36].
Доказанное участие иммунных механизмов (вторичный иммунодефицит) в развитии анальной ВПЧ-инфекции является обоснованием для использования в лечении иммуномодулирующих лекарственных средств. В крупном рандомизированном сравнительном плацебо-контролируемом исследовании 64 пациентки с AIN тяжелой степени применяли местно алдару или плацебо. При динамическом наблюдении в течение 3 лет у 61% пациенток наблюдалась положительная динамика и отсутствие тяжелой AIN: у 4 наблюдалось полное исчезновение AIN, и у 8 – переход AIN тяжелой степени в легкую [37, 38].
Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения анальных кондилом одобрена лазерная аблация, однако этот метод пока не получил одобрения для лечения AIN. В настоящее время в этом направлении проводятся многочисленные исследования [39–44]. Так, рядом авторов отмечена высокая эффективность лазерной аблации, проводимой под контролем аноскопии у пациенток с AIN тяжелой степени [43]. Иногда использование этого метода требует поэтапного лечения с использованием нескольких процедур. Аноскопический контроль может свести к минимуму осложнения лазерной аблации.
Эффективность и безопасность лазерной аблации были проанализированы в ретроспективном исследовании 246 пациенток в течение 10 лет [44]. В 81% случаев лазерная аблация AIN проводилась одномоментно, 19% пациенткам проводилось поэтапно несколько процедур. У 57% из них через 19 месяцев развился рецидив заболевания. Осложнения (кровотечение, частичный стеноз, трещины) наблюдались у 9%.
Из-за высокой частоты рецидивов AIN после хирургического лечения необходимо наблюдение. Оптимальные сроки пока не установлены, целесообразно осматривать таких пациентов каждые 5–6 месяцев, выполняя цитологическое исследование, аноскопию, ВПЧ-типирование и определяя вирусную нагрузку в качестве дополнительного теста для определения наличия и тяжести поражения.
Заключение
ВПЧ-ассоциированные заболевания анальной и генитальной областей имеют множество общих признаков и вероятную взаимосвязь.
Так же как и при РШМ, АР предшествует AIN, морфологически схожа с CIN и ассоциирована с ВПЧ-инфекцией. И РШМ, и АР обычно развиваются в области метапластического эпителия зоны трансформации.
В то время как АР сильно напоминает РШМ, имеются существенные отличия физиологических функций, разница в гормональной регуляции, микрофлоре и pH между анусом и шейкой матки.
Учитывая сходство между ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки и ануса и растущую заболеваемость раком в группе пациенток с повышенным риском (CIN, VIN, VaIN), мы считаем необходимым проведение скрининга AIN у этих пациенток. Мы полагаем, что выявление ранних поражений анального эпителия у пациенток с генитальными неоплазиями при помощи ВПЧ-типирования, цитологического исследования и аноскопии врачом-гинекологом, прошедшим специальное обучение, могло бы помочь в ранней диагностике AIN и АР.
В настоящее время в ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова проводятся исследования по изучению распространенности AIN у пациенток с сопутствующими генитальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN, VIN, VaIN), их диагностики и лечения.
Таким образом, следует рассматривать вопрос о роли гинеколога в ранней диагностике AIN, в первую очередь у пациентов группы риска (CIN, VIN, VaIN), что, безусловно, может способствовать своевременному выявлению ВПЧ-ассоциированных заболеваний анальной области.
