По мере увеличения продолжительности жизни населения в мире увеличивается и длительность постменопаузы у женщин. В последнее время женщины все больше уделяют внимание вопросам поддержания полноценного качества жизни и половой функции в период климактерия [1].
В то время как вазомоторные симптомы у женщин являются общепризнанными симптомами постменопаузы, проявления вульвовагинальной атрофии (ВВА) редко связывают с последствиями возрастного дефицита женских половых гормонов, и в связи с этим женщины редко или вовсе не обращаются за помощью к врачам по поводу данного состояния [1, 2].
Предыдущие опросы показали, что симптомы ВВА большинство женщин не связывают с климактерическим периодом и дефицитом эстрогенов, но считают их закономерным проявлением естественного старения. Вагинальные симптомы являются «табу» для обсуждения даже между близкими людьми [1, 3, 4]. Женщины могут быть не готовы открыто обсуждать симптомы дискомфорта во влагалище, даже с врачами гинекологами, и это имеет ключевое значение в оказании помощи женщинам в решении данной проблемы [3–5].
Сухость во влагалище, зуд, жжение и диспареуния являются симптомами ВВА, которые возникают на фоне снижения уровня женских половых гормонов у 40–57% женщин в постменопаузе [3, 6–9]. Клинические признаки атрофии и мочевых путей обычно появляются через 4–5 лет после последней менструации и приводят к функциональным и анатомическим изменениям [1, 2, 10].
Согласно онлайн-опросам женщин в постменопаузе, проведенным в шести европейских странах, из 3520 женщин 45% респондентов отметили, что испытывают вагинальные симптомы. Однако лишь 4% из них связывали дискомфорт во влагалище с наступлением менопаузы [8].
Целью настоящего исследования стало изучение влияния ВВА на качество жизни и сексуальную функцию у женщин в постменопаузе.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 100 женщин в возрасте от 40 до 75 лет в постменопаузе. Участники исследования были набраны на базе отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России.
Длительность постменопаузы составила от 1 года до 35 лет. Критериями исключения были применение системной и/или местной менопаузальной гормонотерапии (МГТ) в течение последних 6 месяцев, склероатрофический лихен, простой хронический лихен. Всем пациенткам проводили диагностику вагинальной атрофии с помощью цитологического метода исследования и рН-метрии влагалища. Цитологический соскоб стенки влагалища производили из верхней трети с помощью урогенитального зонда. В дальнейшем вагинальный мазок подвергался окрашиванию согласно технике по Папаниколау и подсчету индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ). ИСЭВ рассчитали на основе процентного соотношения эпителиальных клеток: поверхностных; промежуточных; базальных и парабазальных.
ИСЗВ=0,5 × количество промежуточных клеток(%) + 1 × количество поверхностных клеток(%). (Норма – ≥ 65%)
Для диагностики выраженности атрофических процессов во влагалище применялся «Индекс вагинального здоровья» (ИВЗ), имеющий балльную оценку (G. Bochman) и основанный на визуальной оценке состояния слизистой. Этот метод позволяет определить состояние вагинального здоровья с помощью оценки влажности, объема вагинальной жидкости, эластичности, целостности слизистой оболочки влагалища и рН влагалища по шкале от 1 (плохо) до 5 (хорошо) (табл. 1).
Для оценки влияния симптомов ВВА на качество жизни и сексуальную функцию применяли валидизированную анкету «Vulvovaginal Symptoms Questionnaire (VSQ)», которая в свою очередь состояла из 21 вопроса и делилась на 4 раздела: симптомы ВВА, эмоциональное состояние, качество жизни и сексуальная функция [11]. Первые три части рассчитывали для всех пациенток, а часть, посвященную сексуальной функции, – для пациенток, которые жили половой жизнью.
Статистическую обработку данных проводили с помощью IBM SPSS Statistics 19 for Windows с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для оценки межгрупповых различий использовали непарамерические тесты: U Манна–Уитни и Колмогорова–Смирнова для двух независимых выборок. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05.
Результаты и обсуждение
Первоначально в исследование было включено 100 женщин в постменопаузе. По результатам лабораторных методов исследования ВВА была диагностирована у 63 пациенток. Основную группу (группа 1) составили 63 пациентки с ВВА, а в группу контроля (группа 2) вошли 37 женщин. Согласно полученным данным, ИСЭВ и рН влагалища составили 55,4±4,9 и 6,0±0,7 в основной группе и 76,4±8,7 и 5,2±0,7 в группе контроля. Пациентки с ВВА были старше участниц группы контроля (56,9±5,9 года и 54,0±5,8 года, р=0,046). ИВЗ в группе 1 составил 2,56±0,88, а во второй – 3,34±1,02 (p=0,001). У пациенток с ВВА слизистая влагалища была истончена, легко травмировалась, кровоточила при контакте и/или соскабливании, отмечалось наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления, снижение эластичности вагинальной стенки и уменьшение транссудата.
При анализе других клинико-анамнестических данных существенной разницы между группами не было найдено (табл. 2).
Курение является одним из наиболее изученных факторов риска развития ВВА. Известно, что никотин оказывает прямое воздействие на плоскоклеточный эпителий влагалища, снижает биодоступность эстрогена и уменьшает перфузию крови. Также ВВА чаще наблюдается у женщин никогда не рожавших через естественные родовые пути [12]. Однако в нашем исследовании была выявлена слабая корреляция при анализе данных показателей, что, скорее всего, связано с небольшой выборкой в группах.
Распределение жалоб пациенток в двух группах представлено в табл. 3.
Как видно из представленных данных, симптомы ВВА статистически не отличались между собой в двух группах и не были специфичными для данного состояния. Классическим объяснением возникновения ВВА в период постменопаузы является отсутствие стимулирующего воздействия эстрогенов на созревание вагинального эпителия. В исследовании T.L. Griebling и соавт. изучали взаимосвязь гормонзависимых изменений иннервации влагалища у женщин в постменопаузе. В биоптатах вагинальной стенки определяли плотность распределения симпатических и парасимпатических волокон. Авторы показали у пациенток, не получавших МГТ, относительно более высокую плотность аксонов симпатической и парасимпатической иннервации на единицу площади. На фоне МГТ отмечалось снижение плотности сенсорных, симпатических и парасимпатических аксонов, что объясняет уменьшение вагинального дискомфорта при применении гормональной терапии. Более выраженный эффект был получен у пациенток, использовавших топические эстрогены. [13]. В нашем исследовании наличие симптомов дискомфорта во влагалище у пациенток с ВВА и без, возможно, объясняется повышением порога болевой чувствительности на фоне повышения плотности ноцицептивных нервных волокон во влагалищной стенке.
Согласно данным анкетирования, 81% женщин отмечали у себя хотя бы один симптом ВВА. Среди них одна треть респондентов испытывала зуд, раздражение и чувство жжения во влагалище. Чуть в меньшем проценте случаев пациенток беспокоила боль во влагалище. Наиболее частой жалобой являлась сухость, которую отметили больше половины (60%) респондентов. Дискомфорт, связанный с ВВА, может иметь значительное влияние на здоровье и общее качество жизни. В международном исследовании VIVA (Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes), в котором приняли участие 1578 респондентов в постменопаузе в возрасте 55–65 лет из 7 стран, также отмечали высокую распространенность симптомов ВВА. Сухость влагалища наблюдали в 83%; диспаренунию в 42%; непроизвольное мочеиспускание в 30%; боль во влагалище в 27%; зуд в 26% и жжение в 14%. Большинство женщин с дискомфортом во влагалище (62%) сообщили, что тяжесть этих симптомов колебалась от умеренной степени до тяжелой [1]. 42% женщин в постменопаузе отметили, что сухость влагалища и диспареуния являются назойливыми симптомами, ухудшающими качество жизни [9].
Вульвовагинальные симптомы могут влиять на аспекты жизни женщин за пределами физического здоровья и субъективных ощущений. В международном исследовании «Women’s voices in the menopause: results from an international survey on vaginal atrophy» [4] около половины (52%) респондентов сообщили, что ВВА имеет негативное воздействие на их жизнь, оказывает отрицательное влияние на их сексуальную функцию (40%), чувство собственного достоинства (17%), брак/отношения (13%) и социальную жизнь (7%). Многие пациентки также отметили, что вагинальный дискомфорт заставляет их «чувствовать себя старыми» (32%). В другой работе женщины в постменопаузе согласились, что долгосрочные симптомы ВВА негативно влияли на их сексуальный интерес (59%), близость и отношения с партнером (55%), настроение (42%), и самооценку (34%) [14]. Кроме того, G.P. Cumming и Herald зафиксировали, что многие женщины пытаются скрыть симптомы ВА, такие как сухость/дискомфорт влагалища, от своего партнера (61%) и придумывают оправдания, чтобы избежать полового контакта из-за наличия данных симптомов (42%). Было установлено, что сухость/дискомфорт влагалища негативно повлияли на чувство уверенности в себе (62%) [15]. В нашем исследовании более половины пациенток в обеих группах ответили утвердительно на вопросы, касающиеся обеспокоенности в связи с наличием, возможным ухудшением и прогрессированием вышеуказанных симптомов (в группе 1 – 58,7%, в группе 2 – 54,1%, р=0,650). Аналогично ранее проведенным исследованиям, наши респонденты испытывали смущение из-за наличия дискомфорта во влагалище (в группе 1 – 41,3%, в группе 2 – 54,1%, р=0,218), что в свою очередь оказывало негативное влияние на эмоциональный статус женщин. Некоторые пациенты отметили снижение желания общаться с окружающими людьми (в группе 1 – 9,5%, в группе 2 – 13,5, р=0,540). Также важно отметить, что симптомы ВВА ухудшали ежедневную активность женщин в постменопаузе (в группе 1 – 30%, в группе 2 – 20%, р=0,218).
Хотя многие работы, опубликованные в течение последних 30 лет показали, что частота половых контактов уменьшается с возрастом, значительная часть женщин в постменопаузе сохраняют сексуальную активность [14, 16–18]. При рассмотрении исходных характеристик женщин, участвующих в испытаниях Women’s Health Initiative, Gass и соавт. обнаружили, что были сексуально активны около 61% женщин в возрасте от 50 до 59 лет, 45% женщин в возрасте от 60 до 69 лет и 28% женщин в возрасте от 70 до 79 лет [19].
78% женщин в перименопаузе и 87% в постменопаузе считали диспареунию первичным фактором потери либидо [20, 21]. Также авторы уточнили взаимосвязь снижения полового влечения и в перименопаузе, и в постменопаузе с сухостью влагалища, и пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев (90%) сухость влагалища была причиной снижения либидо. В исследовании с участием женщин в возрасте 55–65 лет с хирургической менопаузой было обнаружено, что пациентки со снижением полового влечения чаще сообщали о сухости влагалища, в отличие от женщин без снижения либидо (63,2 и 30,2%; р=0,001) [18].
При анализе качества сексуальной жизни мы принимали во внимание параметры только тех женщин, которые состояли в браке или указали на наличие сексуального партнера (рис. 1). В нашем исследовании пациентки двух групп 1а и 2а были сопоставимы по возрасту (53±3,3 и 53±7,0; р=0,749). При тщательном анализе было выявлено, что как в первой, так и во второй подгруппах женщины испытывали дискомфорт при половых контактах: боль, сухость и посткоитальные кровянистые выделения. Боль и сухость при половых контактах значимо чаще наблюдали у женщин подгруппы 1а (р=0,021 и р=0,046) (рис. 2). Возможно, поэтому пациентки этой подгруппы оказались менее сексуально активными. Среди них продолжали вести сексуальную жизнь лишь 44,68% пациенток (n=21). А среди пациенток без ВВА (подгруппа 2а) 74,41% женщин (n=24) имели регулярную половую жизнь (р=0,002). Примерно половина участниц анкетирования в обеих подгруппах отметила негативное влияние вышеуказанных симптомов на сексуальные отношения с партнером. Более половины пациенток подгруппы 1а отмечали, что наличие симптомов ВВА являлось причиной отказа от интимной близости (р=0,021), снижения либидо, что в свою очередь отрицательно влияло на межличностные взаимоотношения между партнерами. Придерживаясь подобной тактики поведения, женщины усугубляют сложившуюся ситуацию, поощряя прогрессирование симптомов. Известно, что регулярная половая жизнь способствует улучшению циркуляции крови во влагалище, и семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют сохранению вагинальной ткани [22].
Заключение
Сухость влагалища, зуд, жжение, диспареуния часто беспокоят женщин в период постменопаузы, независимо от наличия у них ВВА. Присутствие данных симптомов расстраивает женщин, вызывает у них смущение, что оказывает негативное влияние на эмоциональный статус и самооценку. Дискомфорт во влагалище ухудшает ежедневную активность женщин в постменопаузе и снижает желание общаться с окружающими людьми. Боль и сухость при половых контактах значимо чаще встречается у женщин с подтвержденной лабораторно ВВА, что являлось причиной избегания интимной близости, снижения либидо и отрицательно влияло на межличностные взаимоотношения между партнерами. Женщины с ВВА в 2 раза реже имели регулярную половую жизнь по сравнению с группой контроля.
