Среди заболеваний сердца и сосудов у детей врожденные пороки сердца (ВПС) занимают лидирующее
положение. В структуре всех пороков развития ВПС составляют от 13,8 до 54,3% [1, 4, 6, 9].
ВПС представляют собой весьма обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят как
относительно легкие формы, так и состояния, несовместимые с жизнью ребенка. ВПС становятся причиной около 50% младенческих смертей, связанных с пороками развития. Более 50% детей с ВПС погибают в течение первых 30 дней жизни. После первого года жизни смертность резко снижается, и в период от 1 года до 15 лет погибают не более 5% детей [3].
О факторах риска, приводящих к формированию пороков и аномалий развития сердца, существуют
противоречивые данные. В одних работах приоритетными считают воздействия химических веществ
и производственных вредностей на организм матери в период зачатия и вынашивания ребенка [5, 8].
Другие авторы особое значение придают острым респираторным вирусным инфекциям [2, 9].
В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение частоты развития ВПС у новорожденных и
частоты встречаемости особенностей анамнеза матерей новорожденных с ВПС в Азербайджане.
Материал и методы исследования
За период с 2000 по 2005 г., по данным нашего исследования, проведенного на территории города
Баку и районов Азербайджана, было зарегистрировано рождение 548 детей с ВПС, что составило 18,5% в структуре всех пороков развития, отмеченных за это время у 2964 новорожденных. Диагноз ВПС был основан на клинических и патологоанатомических данных.
Программа мониторинга функционировала по принципу «зонтика», сбор данных осуществляли в центральном регистре врожденных пороков, организованном в НИИ акушерства и гинекологии Минздрава Азербайджанской Республики, согласно единым принципам Международной системы мониторинга EUROCAT. В анализ частоты, структуры и динамики ВПС были включены все зарегистрированные в региональном регистре случаи у живорожденных, мертворожденных и умерших детей. Регистрационная учетная карта заполнялась на каждый выявленный случай ВПС. Учитывали только случаи ВПС у детей, родители которых постоянно проживают в Азербайджане.
Для полноты сбора данных использовали множественные источники информации – родильные дома,
детские стационары, прозектуры и медико-генетические консультации. После выявления таких детей
из всех источников информации проводилась верификация каждого случая рождения ребенка с ВПС:
по диагнозам, по фамилии, по месту постоянного проживания. Исследование, главным образом, было
сфокусировано на изучении патологии матери и особенностях внутриутробного развития.
Популяционную частоту ВПС рассчитывали как отношение числа живорожденных и мертворожденных детей с ВПС к общему числу родившихся (включая мертворожденных), умноженное на 1000.
Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel, пакета программ Statistica for Windows, версия 6.0, Microsoft office Excel 2003 for Windows [7].
Результаты исследования и обсуждение
Мы проанализировали сведения о частоте ВПС, наблюдаемых среди новорожденных в Азербайджане
за период с 2000 по 2005 г. Средний многолетний показатель популяционной частоты ВПС за исследуемый период времени составил 2,5:1000, что ниже данных международного регистра (5,0:1000–7,0:1000) и, возможно, связано с низкой диагностикой этих пороков развития у новорожденных.
В структуре диагноза преобладали следующие нозологические формы:
— дефект межпредсердной перегородки – 146 (26,7%);
— дефект межжелудочковой перегородки –125 (22,8%);
— открытый артериальный проток – 41 (7,4%);
— транспозиция магистральных сосудов – 39 (7,1%);
— стеноз легочной артерии – 32 (5,8%);
— тетрада Фалло – 29 (5,3%);
— незаращение или сохранившееся овальное отверстие – 22 (4,0%);
— прочие (пороки развития аортального клапана и аорты, общий артериальный ствол, трехкамерное сердце с одним общим желудочком, коарктация аорты) – 114 (20,9%) (рис. 1, см. на вклейке).
Практически одинаковым было соотношение плодов и детей с ВПС по полу: 52% – мальчики, 48% –
девочки. В исследуемой выборке (n=548) исходы ВПС были представлены следующим образом:
— живорожденные дети – 501 ребенок (91,4%);
— мертворожденные дети – 37 детей (6,7%);
— элиминированные плоды – 10 случаев (1,8%).
Случаи мертворождений среди мальчиков выявлялись в 1,8 раза чаще, чем среди девочек (65,1 и 34,9% соответственно). Элиминированные плоды – это те случаи, когда беременность была прервана по медицинским показаниям в связи с выявлением у плода тяжелых пороков сердечно-сосудистой системы в ходе пренатальной ультразвуковой диагностики и рождение больного ребенка было предотвращено.
В нашей работе установлены сроки гибели 44 живорожденных детей, которые были представлены следующим образом: на 1-е сут – 3 (6,8%), в течение 1-й нед – 8 (18,2%) , на 1-м мес жизни – 17 (38,6%), со 2-го по 6-ой мес – 10 (22,7%), с 6-го мес до года – 6 (13,6%) (рис. 2, см. на клейке).
Из числа мертворожденных и детей, умерших на первом мес жизни, в 37,6% случаях на аутопсии была
выявлена органическая сердечная патология, которая у 33,8% детей стала непосредственной причиной смерти. У 2,5% новорожденных ВПС явились сопутствующей, гемодинамически незначимой патологией, их смерть наступила от других множественных врожденных пороков развития. При анализе историй умерших новорожденных установлено, что в 65,0% случаев при своевременной диагностике и оказании кардиохирургической помощи можно было избежать летального исхода.
Формирование врожденных пороков развития, в том числе и сердечно-сосудистой системы, зависит
от влияния большого количества факторов как экзогенной, так и эндогенной природы. Неблагоприятные воздействия различной этиологии опасны, особенно на ранних этапах пренатального развития. Они могут привести к нарушению функции и митоза клеток, стадийности развития и созревания нервной системы и результатом этого будет индуцирование пороков развития. В нашей работе мы проанализировали частоту выявления факторов антенатального периода,
которые потенциально могли повлиять на возникновение ВПС. Нами изучены данные, включая сведения о семейном анамнезе, преморбидные факторы: акушерско-гинекологический анамнез, наличие соматической патологии, очагов хронической инфекции, вредных привычек, профессиональных вредностей родителей, характер течения настоящей беременности и родов.
В результате проведенного исследования удалось выявить следующие факторы, которые могут повлиять на увеличение частоты развития ВПС у детей в Азербайджане (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления антенатальных факторов, которые могут влиять на развитие ВПС у плода и новорожденного.
Доля родителей новорожденных с ВПС старше 35 лет составила 16,24% – преимущественно, отцы
(63,17%), до 20 лет – 28,10%, главным образом, матери (78,63%).
Влияние возраста родителей на формирование ВПС может быть связано с изменением гормонального статуса женщины, когда имеет значение как период, близкий к менархе, так и период, близкий к менопаузе.
Общебиологические законы развития, зрелости и увядания касаются в большей степени репродуктивной функции, поэтому более частое рождение неполноценного потомства встречается как в период становления этой функции, так и в период ее угасания. Среди социальных факторов мы рассмотрели также регистрацию брака. Большую долю составили случаи, где брак был зарегистрирован (66,61%), в 33,39% наблюдений отмечались незарегистрированные брачные отношения между родителями.
Среди преморбидных факторов риска значительная доля в нашем исследовании принадлежала соматическим заболеваниям матерей. Анализ экстрагенитальной патологии показал значительную соматическую отягощенность у обследованных женщин. Здоровыми были только 27% из них. Остальные 73% (n=400) имели от одного до пяти – семи соматических заболеваний. Необходимо отметить, что соматические заболевания встречались в большинстве случаев не изолированно, а имели различные сочетания. Так, два и более заболевания выявлены у 38%, три и более – у 15% женщин. Наиболее часто встречалось сочетание диффузного увеличения щитовидной железы с нейроциркуляторной дистонией (13%) и миопией (21%); хронической патологией желудка с хроническим пиелонефритом (14%).
Структура экстрагенитальной патологии у матерей была следующей: патология органов дыхания –
13,13%; патология желудочно-кишечного тракта – 17,33%; патология сердечно-сосудистой системы –
17,5%; патология мочеполовой системы – 35,03%; патология эндокринной системы – 14,23%; анемия –
60,03%; острые респираторно-вирусные инфекции в I триместре – 15,69%.
У 19,71% отцов в анамнезе присутствовали хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, бронхолегочной систем. Кроме того, в 4,01% случаев были выявлены врожденные пороки развития у ближайших родственников детей с ВПС.
В нашем исследовании у 37,41% родителей (n=205) работа была связана с вредными профессионально-производственными факторами. Профессиональные вредности (вибрация, работа на компьютере) выявлены у 13,14% женщин. К факторам риска со стороны отца мы отнесли контакт с бензином и другими горюче-смазочными материалами (24,27%).
Отягощенный акушерский анамнез отмечался у 235 (42,88%) женщин. У 141 (25,73%) женщины предыдущие беременности закончились искусственным абортом, у 40 (7,29%) – спонтанным выкидышем, при этом у 5 (0,91%) женщин в анамнезе зарегистрировано более двух спонтанных абортов. Внематочная беременность в анамнезе отмечалась у 7 (1,27%) женщин. Лечение от бесплодия в анамнезе у матерей выявлено в 38 (6,93%) случаях. Младенческая смерть отмечалась в анамнезе в 6 (1,09%) случаях.
В нашем исследовании гинекологические заболевания были отмечены у 51,09% женщин (n=280).
Спектр гинекологических заболеваний был разнообразен. Данная патология приводит к нарушению
репродуктивной функции, нарушению овуляции и оплодотворения, повышает риск аномальных зачатий. Среди заболеваний наиболее часто отмечалась эктопия шейки матки – у 39 (13,92%), эндометриоз – у 22 (7,85%), хронический аднексит – у 16 (5,71%) женщин. Среди пороков половой системы были зарегистрированы гипоплазия матки и удвоение матки и влагалища – у 4 (1,43%) женщин. Оперативное лечение в анамнезе – лапароскопическая кистэктомия, резекция яичника, удаление миоматозных узлов, удаление трубы, электрокоагуляция – имело место у 10 (3,57%) женщин.
К эндокринным нарушениям, предшествовавшим настоящей беременности, относились вторичная аменорея, олигоменорея, гиперандрогения, гиперпролактинемия – у 9 (3,21%) женщин.
Как известно, к экзогенным факторам, приводящим к формированию пороков развития, относятся биологические тератогены. Многие инфекционные агенты оказывают неблагоприятное прямое или
опосредованное воздействие на зародыш или плод. В нашем исследовании доля урогенитальных и входящих в TORCH-комплекс инфекций была значительна и составила 73,91% (n=405). Среди инфекционных агентов наиболее часто встречались возбудители уреаплазмоза – 13,33% (n=54), герпетической – 15,06% (n=61) и цитомегаловирусной инфекции – 10,61% (n=43), хламидиоза – 8,89% (n=36), микоплазмоза – 7,41% (n=30). Кроме того, у женщин были обнаружены токсоплазмоз, трихомониаз – по 2,96% (n=12), гарднереллез – 1,48% (n=6). Необходимо также отметить, что у 21,97% (n=89) женщин имела место микс-инфекция, сочетание носительства от 2 до 4–5 возбудителей. Наиболее часто зарегистрировано сочетание цитомегаловирусной и герпетической
инфекций, токсоплазмоза, хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза.
В нашем исследовании 27,55% (n=151) женщин имели от одного до двух и более очагов хронических
инфекций до настоящей беременности. В анамнезе у них регистрировали частые острые респираторно-вирусные инфекции, бронхит, тонзиллит, риносинусит, гайморит, пиелонефрит, цистит и кольпит. Также было обнаружено носительство HBsAg. Полученные данные могут служить факторами риска внутриутробного инфицирования плода и нарушения нормального формирования его органов и систем. Итак, у большинства матерей преморбидный фон являлся неблагоприятным. Отмечена значительная отягощенность женщин гинекологической (51,09%) и экстрагенитальной патологией (73,0%). У большинства матерей обнаружены возбудители различных инфекций (73,91%).
В нашем исследовании основная доля случаев ВПС пришлась на первую беременность – 45,98% (n=252). У 21,89% женщин настоящая беременность была второй (n=120), у 12,95% (n=71) – третьей. У 18,97% (n=104) порядковый номер беременности был четвертым и выше.
По данным ультразвукового исследования, патологические изменения были обнаружены у 175 (31,93%)
женщин, среди них задержка внутриутробного развития плода – у 17 (9,71%), многоводие – у 16 (9,14%), маловодие – у 10 (5,71%), хроническая внутриутробная гипоксия плода – у 9 (5,14%), низкая плацентация – у 3 (1,71%). Лекарственная терапия в течение беременности проводилась у 75 (13,68%) женщин, при этом в 53,33% случаев в ранние сроки гестации. Медикаментозные препараты использовали при лечении острых респираторных и обострении хронических инфекций: жаропонижающие и анальгетики.
Таким образом, впервые в соответствии с основными международными принципами функционирования мониторинговых систем нами были получены сведения о частоте ВПС в Азербайджане.
Анализ анамнестических данных у родителей позволил выявить у большинства из них неблагополучие
в различных сферах. В нашем исследовании у большинства женщин (68,33%) наблюдалось сочетание
нескольких (от 2–3 до 4-6) факторов риска в анамнезе. Наибольший удельный вес среди имевшихся антенатальных факторов риска составили экстрагенитальная патология у женщин, осложненное течение настоящей беременности, особенно неблагополучие в I и II триместре. Кроме того, в нашем исследовании выявлена высокая частота урогенитальной инфекции и гинекологических заболеваний матерей детей с ВПС, а также их наследственная отягощенность по порокам развития. Полученная в процессе исследования информация может быть основой для дальнейшего изучения поставленной проблемы и свидетельствует о необходимости профилактики и управления данной патологией.
