Проблема акушерского травматизма мягких тканей половых путей в родах и его неблагоприятных последствий для организма женщины до настоящего времени остается одной из важных в акушерстве и гинекологии. Несмотря на усовершенствованное ведение родов, в целом частота травматизма мягких тканей остается достаточно высокой и не имеет значительной тенденции к снижению [1].
Последствия акушерских травм мягких тканей родовых путей весьма разнообразны. Нарушение целостности тазового дна в родах обусловливает повреждение диафрагмы таза и ведет к снижению сократительной способности мышц тазового дна. Последнее влечет за собой развитие синдрома несостоятельности тазового дна со всеми сопутствующими ему состояниями (дисбиоз влагалища, хронические воспалительные заболевания тазовых органов, сексуальная дисфункция, болезни шейки матки, дистопия тазовых органов, недержание мочи при напряжении и др.), которые со временем только прогрессируют, а следовательно, требуют лечебных мероприятий [2–6]. Необходимо отметить, что даже небольшие разрывы промежности в дальнейшем предрасполагают к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к такой широко распространенной проблеме, как опущение и выпадение тазовых органов. По данным M. Wiegersma и соавт. (2014) [7], пролапс тазовых органов наблюдается у 75% женщин 45–85-летнего возраста, а согласно исследованиям G. Hyland (2014) [8] данная патология достигает 94%. В последние годы все больше исследований посвящены изучению факторов риска формирования опущений и выпадений внутренних половых органов, и, по мнению большинства авторов, значимую роль в развитии данной патологии играет родовой травматизм [3].
Согласно статистическим данным, частота разрывов промежности колеблется по данным различных авторов от 6 до 25%, в среднем составляет 10–12% в общей популяции родивших [9–11]. Число разрывов промежности удалось снизить до этих цифр за счет широкого применения эпизиотомии или перинеотомии в родах, частота которых, по данным М.С. Селиховой и соавт. (2009), в среднем по России составляет 35–39%, а в Санкт-Петербурге достигает 64% [12]. Доказано, что травмы влагалища в нижней его трети довольно часто сочетаются с разрывом промежности. А разрывы влагалища в верхней трети могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки.
Частота встречаемости разрывов шейки матки, по данным разных источников, значительно варьирует. Так, по данным В.Е. Радзинского (2007), она составляет от 3 до 60% всех родов, причем у первородящих разрыв происходит в 4 раза чаще, чем у повторнородящих [10]. По мнению В.И. Кулакова с соавт. (2003), разрывы шейки матки встречаются в 6–15% родов, а по данным национального руководства по акушерству они диагностируются у 32,9–90% женщин [1]. По данным национального руководства по акушерству (2009), каждые 5-е роды осложняются различными травмами родовых путей [4], при этом инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц с травмами мягких тканей: ранние осложнения (расхождение швов, нагноение, заживление вторичным натяжением), отсроченные осложнения (формирование функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов, эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия) [2, 4, 11, 13]. Таким образом, многогранность проблемы акушерского травматизма мягких тканей родовых путей очевидна. Профилактика родового травматизма и поиск средств и методов его снижения является одной из наиболее актуальных задач современного акушерства.
До настоящего времени профилактические мероприятия с целью предупреждения родового травматизма сводились к санации влагалища перед родоразрешением и рациональному ведению родов. В настоящее время помимо лечебной санации влагалища в качестве профилактических мероприятий по предупреждению родового травматизма может быть рассмотрено увеличение эластичности тканей родового канала и промежности за счет повышения прочности коллагеновых волокон и нормализации клеточного метаболизма. Доказано, что такой способностью обладает активное вещество декспантенол в случае его ингравагинального применения. При участии декспантенола в фибробластах, ответственных за синтез проколлагена и проэластина, изменяется экспрессия генов, кодирующих синтез коллагена: на смену белку I типа приходит более прочный и эластичный коллаген IV типа [14]; увеличивается прочность коллагеновых волокон; улучшается растяжимость родового канала и снижается риск развития родового травматизма. В настоящее время декспантенол входит в состав только одного комбинированного препарата для местного применения – препарата депантол. В состав одного вагинального суппозитория депантол, кроме декспантенола (100 мг), входит антисептический компонент хлоргексидин (16 мг), который обусловливает бактерицидный эффект в отношении широкого круга возбудителей (простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, в том числе Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Atopobium vaginae, Mobiluncus, Leptotrix, Herpes simplex 2-го типа, стрептококки, Staphylococcus aureus, Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и др.), что обеспечивает качественную санацию влагалища перед родами. Доказано, что бактерии не способны выработать устойчивость к хлоргексидину, поэтому нет риска формирования полимикробной резистентности. Кроме того, не нарушается нормоценоз влагалищной флоры, так как депантол сохраняет функциональную активность лактобацилл. Депантол разрешен к применению в период беременности и лактации, широко применяется в послеродовом периоде [12, 15–17]. Все вышеперечисленное делает привлекательным возможность и обусловливает целесообразность применение препарата депантол с целью снижения родового травматизма.
Целью настоящего исследования стала оценка частоты родового травматизма в популяции и определение возможностей снижения родового травматизма у беременных с высоким риском возникновения травм мягких родовых путей с помощью препарата депантол.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели было проведено исследование, включавшее ретроспективную часть для оценки частоты встречаемости родового травматизма в популяции родивших женщин и проспективную часть. Определение частоты встречаемости и анализ структуры родового травматизма приводились на основе ретроспективного изучения историй родов по данным трех родильных стационаров г. Волгограда за 2012–2015 годы. Клиническая часть исследования включала 105 беременных женщин в сроках 36–37 недель, имевших факторы риска травм мягких тканей родового канала. К факторам повышенного риска травматизма в родах были отнесены первые роды у пациентки старше 30 лет, предполагаемые размеры плода более 3800–4000 г, анатомически узкий таз 1-й степени, тазовое предлежание плода, повторные вульвовагиниты во время беременности, «высокая промежность». В исследование были включены только пациентки, у которых планировалось родоразрешение через естественные родовые пути. Все пациентки были разделены на 2 группы методом случайной выборки: 1-ю группу (основную) составила 51 пациентка, которым для подготовки к родам со срока беременности 36–37 недель назначался препарат депантол (по 1 суппозиторию 2 раза в день 10 дней). 54 пациентки не получали подготовки к родам с применением депантола и вошли во 2-ю группу (группа сравнения).
Набор пациенток, включенных в проспективное исследование, проводился в условиях женской консультации, где оценивались степень риска возникновения травм мягких родовых путей, оценка критериев включения/исключения, проводилась рандомизация пациенток. Результат оценивался после родоразрешения и выписки из родильного стационара всех пациенток, включенных в исследование. Оценка эффективности использования препарата депантол с целью снижения родового травматизма у обследованных пациенток проводилась на основе наличия или отсутствия травм мягких родовых путей, оценки течения послеродового периода, наличия послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Результаты исследования
Результаты ретроспективного анализа указывают, что каждые третьи роды (33%) сопровождались разрывом стенок влагалища или половых губ, частота разрывов шейки матки составила 9,2%, частота разрывов промежности – 8,3%, частота эпизио- и перинеотомий – 25,4%.
Возраст обследованных женщин, включенных в клиническое исследование, был от 18 до 41 года (табл. 1). В 1-й группе возраст колебался от 19 до 41 года и в среднем составил 28,2±1,6 года, во 2-й группе – от 18 до 39 лет (средний возраст 27,9±1,3 года).
Из 105 женщин, включенных в исследование, первородящими были 26 (50,9%) в основной группе и 29 (53,7%) в группе сравнения. Все пациентки наблюдались в женской консультации в соответствии с приказом № 572-н. Осложненное течение беременности было у 38 (74,5%) пациенток 1-й группы и у 45 (83,3%) во 2-й группе. Наиболее часто течение беременности осложнялось угрозой прерывания в различные сроки, развитием анемии, раннего токсикоза, реже диагностировались гипертензия беременных и преэклампсия умеренной степени во второй половине беременности. Особое внимание уделялось наличию повторных эпизодов вульвовагинитов или бактериального вагиноза во время беременности у обследованных пациенток. Неспецифический или кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз был диагностирован два и более раз у 8 (15,7%) женщин 1-й группы и у 11 (20,4%) – во 2-й.
В соответствии с дизайном исследования у каждой пациентки оценивались факторы риска родового травматизма, результаты приведены в табл. 2.
Все первородящие женщины старше 30 лет относятся к группе риска по родовому травматизму в связи со снижением эластичности и повышением ригидности тканей родового канала и промежности. Наличие предполагаемого крупного плода в сроках 36–37 недель беременности определялось на основании данных наружного акушерского обследования (окружность живота, высота стояния дна матки, длина овоида плода и размер предлежащей головки), ультразвукового исследования; у повторнородящих также учитывалась масса плода в предыдущих родах, так как при повторных родах закономерно увеличение массы плода в среднем на 200 г.
Наличие анатомически узкого таза определялось по данным пельвиометрии при снижении размеров наружного таза на 2 и более см. При родоразрешении через естественные родовые пути женщин с тазовым предлежанием всегда проводится эпизиотомия с профилактической целью. Таким образом, все случаи родов при тазовом предлежании сопровождаются травмой родового канала. Кроме того, благоприятный исход родов в тазовом предлежании во многом зависит от растяжимости тканей родового канала при продвижении последующей головки. Это позволило нам включить этих пациенток в исследование.
«Высокая» промежность является анатомической особенностью конкретной пациентки и значимым фактором риска травмы при разгибании головки плода. Наличие инфекции во влагалище нарушает процессы микроциркуляции, что приводит к снижению эластичности тканей и предопределяет травмы во время родов. Кроме того, у каждой четвертой (23,5%) пациенток 1-й группы и у 20,4% пациенток 2-й группы имелось сочетание двух и более факторов риска травматизма.
Ведение пациенток после 36–37 недель беременности проводилось в соответствии с дизайном и распределением пациенток по группам. Таким образом, 51 пациентка 1-й группы получали вагинальные свечи депантол дважды в день в течение 10 дней. 54 пациентки 2-й группы не получали препаратов, направленных на снижение родового травматизма.
Все пациентки далее направлялись в различные родильные стационары г. Волгограда для родоразрешения. Результат оценивался на основании специального осмотра врачом и выписок из родильных стационаров, когда пациентка приходила на прием к врачу женской консультации после выписки из родильного дома.
Согласно полученным данным 7 (13,7%) пациенток 1-й группы и 9 (16,7%) 2-й группы были родоразрешены оперативным путем в срочном порядке. Показаниями к операции кесарева сечения были: клинически узкий таз, прогрессирующая гипоксия плода, дискоординация родовой деятельности, ножное предлежание. Таким образом, из исследования выбыли 16 пациенток (15,2%). На втором этапе 1-ю группу составили 44 женщины (84,8% вступивших в исследование), 2-ю группу – 45 (83,3% вступивших в исследование).
Частота и характер родового травматизма у обследованных пациенток приведен в табл. 3. Мы сочли возможным внести в таблицу данные по рассечению промежности, так как оно выполняется при явных признаках несостоятельности тканей в виде угрозы ее разрыва.
Полученные данные свидетельствуют, что у пациенток, получавших депантол по 1 вагинальной свече 2 раза в день в течение 10 дней перед родами, разрывы стенок влагалища встречались в 1,7 раза реже и частота их составила 27,3%, тогда как у пациенток группы сравнения – 46,6%.
Отмечено снижение частоты разрывов стенок влагалища у пациенток 1-й группы, которые были отнесены к группе риска по родовому травматизму на 5,7% по сравнению со средне популяционными показателями всех родивших. При этом в группе сравнения частота разрывов стенок влагалища превышала аналогичный показатель в общей популяции родивших женщин в 1,4 раза. Учитывая, что группы по социально-медицинским характеристикам были идентичны, этот факт мы связываем с применением депантола перед родами.
Результаты свидетельствуют о снижении частоты разрывов промежности 1-й и 2-й степеней у пациенток основной группы (6,8%) на 2,1% по сравнению с группой сравнения (4–8,9%) и на 1,5% по сравнению со средне популяционными показателями (8,3%). Ни у одной из пациенток, включенных в исследование, не было разрывов промежности 3-й степени.
Достоверно реже (в 1,6 раза) выполнялась эпизиотомия у пациенток 1-й группы (20,5%), в то время как во 2-й группе – у каждой третьей пациентки (33,3%). Применение депантола перед родами позволило получить у пациенток 1-й группы результаты, сопоставимые с частотой травм промежности в общей популяции родивших женщин (25,4%), в то время как в группе сравнения данный показатель был выше в 1,3 раза по сравнению с общепопуляционным.
Достоверного снижения частоты разрывов шейки матки 1–2-й степени не выявлено как у пациенток 1-й группы, так и 2-й: разрывы шейки матки диагностированы у каждой десятой (9,1 и 11,1% соответственно) пациентки. Мы предполагаем, что это объясняется механизмом повреждения тканей шейки матки, основной причиной которого являются аномалии родовой деятельности в первом периоде родов.
Следует отметить отсутствие тяжелых форм родового травматизма у женщин 1-й группы, таких как разрыв шейки матки 3-й степени и гематома влагалища, которые приводят к серьезным последствиям для репродуктивной функции в будущем и исключают родоразрешение через естественные родовые пути при последующих родах.
Сочетание травмы мягких тканей влагалища и промежности, шейки матки были выявлены в 1,6 раза реже у пациенток 1-й группы (31,8%) по сравнению со 2-й группой женщин. По данным исследования это осложнение встречалось у каждой второй женщины группы сравнения (51,1%).
Наиболее важным результатом мы считаем снижение родового травматизма в 1,6 раза и его отсутствие у 36,4% пациенток основной группы, причем все они имели факторы риска родового травматизма, в то время как в группе сравнения данный показатель достигал 100%.
У всех пациенток сравниваемых групп оценивалось течение послеродового периода. Все пациентки основной группы, имевшие травмы мягких тканей родового канала, получали со вторых суток после родов свечи депантол дважды в день и с учетом ранней выписки продолжали его использование в домашних условиях до десятых суток. Оценка течения послеродового периода у пациенток сравниваемых групп свидетельствует, что ни у одной из пациенток 1-й группы не зарегистрировано инфекционных осложнений пуэрперия, все пациентки данной группы были выписаны из стационара с детьми на 3–5-е сутки после родов. Пациентки 2-й группы получали обработку швов с использованием перманганата магния. У 4 (8,9%) пациенток были диагностированы инфицированные швы промежности, что потребовало дополнительного назначения системной антибактериальной терапии и обработки области швов перекисью водорода. Все пациентки 2-й группы были выписаны из родильного стационара домой с детьми на 3–8-е сутки после родов.
Обсуждение полученных результатов
Результаты проведенного исследования подтверждают данные других авторов об отсутствии тенденции к снижению частоты родового травматизма в последние годы, что диктует необходимость не только усовершенствования ведения послеродового периода, но и поиска эффективных методов снижения травм мягких тканей родового канала. Комбинированный препарат депантол, оказывающий регенерирующее, антисептическое и метаболическое действие, на наш взгляд является перспективным для этой цели. Проведенное исследование свидетельствует о снижении родового травматизма у женщин высокого риска по возникновению травм мягких тканей родовых путей в 1,6 раза с помощью препарата депантол. Эффективность снижения родового травматизма с помощью депантола обусловлена двойным действием препарата:
- нормализация клеточного метаболизма, увеличение прочности коллагеновых волокон, эластичности и растяжимости родового канала и промежности, что обеспечивается входящим в состав препарата декспантенолом,
- восстановление нормоценоза влагалища при сохранении функциональной активности лактобацилл за счет входящего в состав препарата антисептического компонента – хлоргексидина.
За время исследования побочных эффектов, связанных с применением препарата депантол, не зарегистрировано. Ни одна из пациенток 1-й группы не прервала использование препарата досрочно, все беременные выполнили полностью предписанный режим терапии, что свидетельствует о высоком уровне комплаентности.
Заключение
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать комбинированный препарат депантол с целью снижения родового травматизма у женщин, которым планируется родоразрешение через естественные родовые пути. Назначение препарата депантол в сроках 36–37 недель беременности по 1 вагинальной свече 2 раза в день в течение 10 дней пациенткам, имеющим факторы риска травмы мягких тканей родового канала, позволяет достоверно снизить частоту родового травматизма.
