Послеродовой период рассматривается, прежде всего, как период высокого риска инфекционных осложнений [1, 5, 9, 11]. Это обусловлено состоянием транзиторного иммунодефицита у всех
женщин после родов и наличием при этом раневой поверхности в матке (плацентарной площадки) или в области разрывов мягких тканей родовых путей [2, 3, 6, 7, 10, 12]. Профилактике и разработке новых методов лечения послеродовых эндометритов посвящено большое число исследований и достигнуты определенные результаты. Что касается родового травматизма, то тяжелые его формы (разрыв матки) если и встречаются, то, как правило, это оперированная матка, а вот частота травм мягких тканей родового канала, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. В среднем в России травмы мягких тканей родовых путей осложняют каждые пятые роды. Частота разрывов промежности составляет 10–12%, стенок влагалища – 12–15% в общей популяции родивших [8]. Следует подчеркнуть, что даже незначительные разрывы промежности, изменяя анатомию входа во влагалище, в дальнейшем предрасполагают к нарушению его биоценоза. Частота встречаемости разрывов шейки матки, по данным разных источников, значительно варьируется, так, по данным
В.Е. Радзинского (2004), они составляют от 3 до 60% всех родов.
Разрывы мягких тканей родовых путей, как правило, не приводят к летальному исходу, но оказывают крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье и качество жизни женщины. При этом у 19,3% родильниц происходит их инфицирование, что приводит к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением, а также к формированию функциональной недостаточности мышц тазового дна, опущению и выпадению тазовых органов [8]. Через 2–3 года после травматичных
родов могут развиться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи, снижение либидо, диспареуния, аноргазмия.
Вместе с тем ведение родильниц с травмами мягких тканей родовых путей практически не менялось на протяжении многих лет. Традиционно используется марганец, при необходимости – перекись водорода. Среди возбудителей инфекционных осложнений в послеродовом периоде преобладают ассоциации микроорганизмов, что диктует необходимость использования средств широкого спектра действия. Кроме того, сложность выбора препарата обусловлена еще тем, что далеко не каждый препарат может быть использован в послеродовом периоде. Акушеры могут применять только препараты, в аннотации которых есть разрешение к применению во время лактации.
В настоящее время подчеркивается, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных осложнений послеродового периода является ранняя выписка, которая должна осуществляться на 3–5 сут после родов. Очевидно, что этот срок недостаточен для заживления травм мягких тканей родового канала. Таким образом, актуален поиск средств обработки швов влагалища/промежности, шейки матки, которая при необходимости может быть продолжена и в домашних условиях.
Наше внимание привлек препарат депантол, который отвечает этим требованиям и выпускается в виде влагалищных свечей. Действующими веществами депантола являются хлоргексидин и декспантенол. Оба вещества нашли широкое применение в мировой медицинской практике: хлоргексидин как антисептический препарат широкого спектра действия, активный в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий; декспантенол как стимулятор регенерации слизистых оболочек, он нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Такой состав уникален и позволяет избежать принятой ранее тактики применения регенерирующих мазей после проведенной санации. Препарат нетоксичен, разрешен к применению во время лактации, сохраняет эффективность в присутствии крови. Целью настоящего исследования явилось усовершенствование ведения родильниц с травмами мягких тканей родового канала за счет включения в комплекс лечебных мероприятий комбинированного препарата депантол.
Материал и методы исследования
Объектом клинического обследования послужили 98 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей. Критериями включения были: возраст от 18 до 41 года, возникшие в процессе родов травмы мягких родовых путей, ушивание разрывов влагалища и/или промежности, и/или шейки матки. Кроме того, в группу обследованных были включены пациентки с рассечением промежности, так как ведение родильниц после этой операции принципиально не отличается от ведения женщин с разрывами промежности. Критерии исключения: наличие сифилиса, гонореи, хламидиоза, трихомониаза, остроконечных кондилом и генитального герпеса (с манифестными проявлениями).
Методом случайной выборки родильницы были разделены на две группы: 45 родильниц (группа сравнения) получали общепринятую обработку швов (хлоргексидин, раствор калия перманганата), 53 матери, получавшие свечи депантол дважды в день и обработку влагалища раствором гексикона, составили основную группу. По социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала группы обследованных родильниц были однородны и сопоставимы.
Работа проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. Перед началом работы было получено разрешение Регионального Этического комитета.
Оценку эффективности проводили на основании ежедневного клинического осмотра, общепринятых лабораторных показателей в динамике (число лейкоцитов, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании).
Дополнительно было проведено определение экспрессии TLR (toll-like receptor)-рецепторов в крови
и раневом секрете. TLR4-рецепторы являются фактором врожденного иммунитета и представляют мембранно-ассоциированные молекулы, ответственные за индукцию внутри клеточного воспалительного каскада. Лигандами для TLR4 являются липополисахаридные комплексы грамнегативных бактерий, в меньшей степени – белки теплового шока, фибриноген, гепарина сульфат, фрагменты гиалуроновой кислоты, никель и некоторые другие агенты. TLR4 представлен на моноцитарномакрофагальных, дендритных, тучных клетках, интестинальном эпителии. Грамотрицательная инфекция приводит к быстрому усилению его экспрессии на клеточной поверхности и запуску фактора некроза опухоли, продукции воспалительных цитокинов и активации врожденного иммунитета. Конечной целью воспалительного ответа является удаление повреждающего агента. Недостаточная экспрессия рецептора ассоциируется с хронизацией/затяжным течением инфекции и воспалительного процесса [12]. TLR4 определяли методом двухцветной проточной цитофлуорометрии (Beckman Coulter FC 500) с помощью моноклональных антител фирмы Immunotech.
Результаты исследования
Большинство обследованных родильниц имели оптимальный возраст для родов (средний возраст 26,3±1,4 года в основной и 24,8±1,6 года в группе сравнения). Среди обследованных пациенток
обеих групп преобладали первородящие, которые составили 62% в основной и 67% в группе сравнения.
Более чем у половины родильниц в анамнезе выявлены экстрагенитальные заболевания (65% в основной и 71% в группе сравнения), в их структуре преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения. Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц основной и группы сравнения составила соответственно 41 и 47%, в обеих группах, преобладали воспалительные процессы.
У 61% пациенток основной группы и 63% группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности. Выявлена высокая частота кольпитов и ОРВИ во время беременности у пациенток обеих групп.
Продолжительность родов у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась. Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировано у 68% матерей в основной группе и 55% в группе сравнения. Длительность безводного промежутка в основной группе составила 6 ч 10 мин и в группе сравнения – 6 ч 30 мин. Аномалии родовой деятельности осложнили течение родов у каждой третьей обследованной пациентки без достоверных отличий в сравниваемых группах. В соответствии с критериями отбора все обследованные родильницы имели травмы мягких тканей родового канала, по степени тяжести сопоставимые в обеих группах.
Таким образом, по социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала и степени инфекционного риска в послеродовом периоде группы обследованных родильниц были однородны и сопоставимы.
Все обследуемые пациентки в соответствии с дизайном исследования с первых суток в течении 5 дней послеродового периода получали обработку швов влагалища раствором гексикона, а также свечи с депантолом. В течение 1–2 сут после родов жалобы пациенток и данные клинического осмотра у родильниц обеих групп не отличались, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния.
У всех родильниц основной группы во время пребывания в родильном доме температура тела была нормальной, у 1 родильницы группы сравнения зафиксирован подъем температуры тела до 37,2 °С. На 4–5-е сут послеродового периода оценивали характер заживления швов, при разрывах шейки матки проводили осмотр в зеркалах. У всех родильниц основной группы заживление проходило первичным натяжением без инфекционных осложнений. У 3 матерей группы сравнения диагностированы инфицированные швы (у 1– промежности, у 2 пациенток – стенок влагалища, у одной из них с гипертермией).
Данные специальных методов исследования (см. таблицу) подтверждают результаты клинических наблюдений.
Таблица. Экспрессия TRL4 в крови и раневом секрете у обследованных родильниц сравниваемых
групп.
По всем позициям, по которым проведено определение экспрессии TLR4, имели место достоверные различия. Локальные различия касались как числа лейкоцитов, так и относительного числа клеток, несущих TLR4. Так, введение препарата депантол в терапевтический комплекс существенно снижало число лейкоцитов в раневом секрете при сокращении сроков эпителизации раны. Это обусловлено, вероятно, более эффективным антибактериальным действием депантола, что ведет к меньшей потребности в лейкоцитах в очаге для разрешения воспалительного процесса. При этом относительное увеличение числа клеток, несущих TLR4, отражает, вероятно, меньшее участие клеток, не экспрессирующих данный рецептор. Более благоприятное течение послеоперационного периода
было характерно для больных основной группы. Оно сопровождалось менее выраженным послеоперационным лейкоцитозом, а также сокращением и относительного числа TLR4-несущих
клеток. Представленные различия свидетельствуют о меньшей востребованности механизмов, опосредуемых TLR4.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что включение депантола в комплекс профилактических мероприятий при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала способствует снижению инфекционных осложнений и обеспечивает более благоприятное течение послеродового периода. Экспрессия TLR4 свидетельствует, что введение препарата депантол в терапевтический комплекс существенно снижало число лейкоцитов в раневом секрете при сокращении сроков эпителизации раны.
Данный метод обработки швов удобен для пациенток и медицинского персонала и может использоваться пациенткой самостоятельно в домашних условиях.
