В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли матки составляют в среднем 22% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают второе место, уступая лишь раку молочной железы [1, 2]. По данным онкологической статистики преобладают начальные стадии процесса (I стадия) (65,6%) [3].
Традиционное представление о раке тела матки как о болезни пожилых уже изменилось. Пик заболеваемости приходится на возраст пациенток от 55 до 65 лет [4, 5]. За последнее время отмечается тенденция к «омоложению» данной патологии. В 14,1% случаев опухоль выявляется в возрасте до 40 лет.
К сожалению, сегодня задачи первичной диагностики полностью переложены на гинекологические стационары. На ранних этапах более 90% больных обращаются к врачу со специфическими жалобами, однако диагностируется заболевание лишь у 3–14,1% женщин молодого возраста. Ориентация только на клинические симптомы не позволит диагностировать и верифицировать онкологическое заболевание. Выявление ранних форм рака в значительной мере оказывается случайным. К сожалению, патогномоничного симптома опухоли матки нет, а известные жалобы в репродуктивном возрасте (бесплодие, атипические маточные кровотечения) могут служить проявлением различных гинекологических заболеваний, что часто приводит к диагностическим ошибкам в виду отсутствия онкологической настороженности у специалистов поликлинического звена [6]. В то же время диагностика опухолей ранних стадий отработана и не сложна. На диагностическом этапе высокоинформативные методы (сонография, гистероскопия, патоморфологическое исследование), применяемые при начальном раке, сопровождаются низкой чувствительностью, что снижает его диагностическую точность. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака в репродуктивном периоде составляет 78,6%. Аналогичные показатели при сонографии – 48,3% [6–8].
Гистологическое исследование полного соскоба эндометрия является заключительным и решающим методом диагностики, позволяющим определить характер морфоструктурных изменений. Проблема заключается в том, что значительная часть проведенных гистероскопий и гистологических исследований соскоба эндометрия не точна и приводит к ошибочным заключениям. Отсутствие гистологической верификации при характерной клинической картине не исключает присутствия атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) и микроочагов аденокарциномы (G1). Важнейшее значение при постановке диагноза имеет квалификация морфолога, специализирующегося на гинекологической онкопатологии.
АГЭ занимает ведущее место среди предраковых состояний эндометрия. Вероятность озлокачествления АГЭ с клеточной атипией в высокодифференцированный рак достаточно высока и составляет 15–43%. Это определяет необходимость ее выявления и своевременного лечения [9, 10].
В онкологии выработаны стандарты и возможные варианты лечения начального рака эндометрия (нРЭ): хирургическое, а именно экстирпация матки с придатками [11], или гормональное лечение [12–14].
Хирургическим стандартом в клинической практике остается экстирпация матки с придатками, позволяющая в большинстве случаев сохранить жизнь пациентки. Экстирпация матки с придатками у женщин репродуктивного возраста приводит к необратимой утрате фертильности. Физиологические и психологические аспекты бесплодия после хирургического излечения заболевания, чрезвычайно негативны [15]. Благоприятное клиническое течение нРЭ: морфологическая форма гиперплазии, высокая дифференцировка опухоли без инвазии опухоли в миометрий, редкость ее метастазирования обусловливают возможность успешного излечения у молодых женщин посредством гормонотерапии с последующей реализацией репродуктивного потенциала.
Увеличение числа заболевших женщин репродуктивного периода является достаточно тревожным фактором, поскольку данный контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в социальном отношении группу. В настоящее время наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин значительная часть женщин все чаще откладывают рождение первого ребенка на возраст старше 35 лет [16].
Сохранение репродуктивного здоровья женщины является одним из приоритетных направлений современной онкологии. Этот факт приобретает особое значение при установлении диагноза злокачественной опухоли матки. Поэтому проблема нРЭ актуальна преимущественно для женщин репродуктивного возраста, у которых сохраняются высокие шансы излечить онкологическое заболевание с сохранением фертильности.
Материал и методы исследования
В НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ согласно выработанному протоколу внедрена методика гормонотерапии для больных репродуктивного возраста с АГЭ и раком эндометрия IА стадии (T1aNхMo), отличающаяся режимом сочетания гестагенов с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ).
Проанализированы истории болезни 79 пациенток: 37 больных с АГЭ и 42 – раком эндометрия Iа стадии. Средний возраст больных составил 33 года.
Результаты исследования
Самостоятельная гормонотерапия проводится амбулаторно в монорежиме при АГЭ путем внутриматочного воздействия внутриматочной гормональной системы левоноргестрела, а при раке эндометрия Iа стадии – внутриматочной гормональной системы левоноргестрела в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона длительностью 6–9 месяцев с последующим заключительным обследованием (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография малого таза, цервико-гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, гистологическое исследование соскобов). Перечисленный эффективный комплекс обследования позволяет диагностировать излечения и завершить терапию (рис. 1, 2).
Первичное лечение закончено у 67 (84,8%) женщин, 12 (15,2%) находятся в процессе самостоятельной гормонотерапии. Рецидивы констатированы в 3 (4,5%), неизлеченность заболевания в 9 (13,4%) наблюдениях. Повторные курсы гормонотерапии не проводились ввиду отказа пациенток от органосохраняющего лечения. Все 12 пациенток прооперированы в институте соответственно онкологическим стандартам в объемах лапароскопической экстирпации матки или пангистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией.
После излечения все пациентки направлены к репродуктологу для решения вопроса реализации детородной функции. У 8 (11,9%) женщин из 67 после окончания специального лечения констатированы 10 беременностей, закончившиеся родами в 8 случаях и самопроизвольными выкидышами в 2 случаях.
Обсуждение
Рак эндометрия считается наиболее сложной опухолью, поскольку беременность должна наступить непосредственно в пораженном органе. Рак эндометрия, диагностируемый в репродуктивном возрасте, как правило, высокодифференцированный, а значит, гормоночувствительный. Критериями включения для возможности проведения самостоятельной гормонотерапии являются: нереализованная репродуктивная функция, молодой возраст и настойчивое желание пациентки сохранить фертильность; гистологическое заключение болезни; наличие высокой экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону [2], а также информированное добровольное согласие пациентки на планируемое лечение.
Комбинация локального эффекта гестагенов в виде внутриматочной гормональной системы левоноргестрела с ингибирующим воздействием аГнРГ на секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и продукцию эстрогенов в яичниках обеспечивает атрофию желез эндометрия и морфологическую ремиссию заболевания, на фоне которой возможно проведение мероприятий, направленных на восстановление детородной функции.
Многолетний клинический опыт онкологов в лечении нРЭ у молодых женщин позволил выработать эффективную двухэтапную схему гормонального воздействия: основной этап преследует цель излечить заболевание. Лечебный эффект высокоактивных гестагенов приводит к атрофическим изменениям в эндометрии и «морфологической» ремиссии болезни, что должно быть подтверждено эндоскопически, эхографически и морфологически. Второй предусматривает коррекцию нарушений эндокринной функции репродуктивной системы для регенерации функциональной активности слизистой оболочки матки (эндометрия). Полноценная гормональная реабилитация подтверждается восстановлением фертильности пациенток [17].
Беременность является финальным этапом лечения и максимальным проявлением медико-социальной реабилитации женщин, излеченных от рака. Роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания [17]. Спонтанное наступление беременности зачастую не происходит. В связи с чем целесообразно при наступлении морфологической ремиссии сразу использовать вспомогательные репродуктивные технологии, а после успешного родоразрешения с целью профилактики рецидива выполнять хирургическое лечение классического объема [18].
Органосохраняющее лечение используется пока лишь в отдельных федеральных онкологических центрах у ограниченного контингента больных. Комбинированные схемы являются ступенью большей эффективности данного вида органосохраняющего лечения у женщин с АГЭ и раком эндометрия Ia стадии, заинтересованных в беременности.
НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова успешно занимается органосохраняющим лечением нРЭ у молодых женщин посредством самостоятельной гормонотерапии с последующей реализацией у них детородной функции. Представленные данные подтверждают результаты других исследователей [19–21].
Заключение
Предлагаемая схема лечения является высокоэффективным методом консервативной терапии больных с предраком и нРЭ. Самостоятельная гормонотерпия, несомненно, лучшая на сегодняшний день альтернатива гистерэктомии у данной группы пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию.
