Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных урологических заболеваний и широко встречаются как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. В структуре внутрибольничных инфекций частота ИМП может достигать 40%. Почти на протяжении всей жизни ИМП у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40% женщин в течение ближайших 6–12 мес отмечается рецидив заболевания [1, 7, 9].
Наиболее часто возбудителями ИМП становятся бактерии кишечной группы: Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Enterococcus faecalis и т.д. Однако необходимо
отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих
ИМП. Кроме того, возросла роль протопластов и L-форм микроорганизмов, которые более устойчивы к антибактериальной терапии и не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать [1].
Отдельного упоминания заслуживают ИМП беременных, в частности бессимптомная бактериурия. Согласно международным рекомендациям всем беременным на раннем сроке проводится бактериологическое исследование мочи с целью выявления бактериурии. При двукратном положительном результате (≥105 КОЕ/мл) должна проводиться терапия. Установлено, что у 20–40%
женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности развивается пиелонефрит, а лечение
бактериурии снижает этот риск. Имеются данные и в пользу экономической целесообразности
такого подхода. По мнению большинства исследователей, ИМП беременных приводят к развитию
серьезных осложнений как у будущей матери, так и у плода и новорожденного [2, 3]. При наличии
ИМП возрастает риск преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преэклампсии, преждевременного излития околоплодных вод, хориоамнионита, рождения недоношенных или
функционально незрелых детей, а также новорожденных с задержкой внутриутробного развития,
признаками внутриутробной инфекции и детским церебральным параличом [2].
Гестационный пиелонефрит встречается в 6–18% наблюдений. Заболевание может наблюдаться
во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Образуется порочный круг – на фоне
беременности нарушается эвакуация мочи, что способствует развитию инфекции, а ИМП усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса [2, 3].
Не вызывает сомнений необходимость раннего выявления заболеваний мочевыделительной системы, их предупреждения и лечения. Значительную роль в этом играют растительные препараты, которые имеют преимущество перед синтетическими лекарственными средствами и могут длительно применяться при беременности без ущерба для матери и плода [2–5, 7,8].
Эффективность растительного препарата канефрон Н была доказана в лечении гестационного
пиелонефрита, начиная с ранних сроков беременности, а также при назначении с целью профилактики обострения хронического пиелонефрита и осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек [2, 4, 6, 8]. Препарат назначают для поддерживающей терапии в периоды отмены антибиотика при лечении резистентных инфекций мочевого тракта и для
долговременного применения после начального лечения антибиотиками.
Препарат канефрон Н содержит три компонента: листья розмарина (Rosmarini folium), траву золототысячника (Centaurii herba), корень любистока (Levistici radix). Входящие в состав препарата вещества оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы
мочевой системы, уменьшают проницаемость капилляров почек, дают диуретический эффект, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии [1].
В соответствии с инструкцией по применению препарат канефрон Н можно использовать при беременности и кормлении грудью только по назначению врача. Данная формулировка не исключает применения препарата на фоне беременности и типична для лекарственных препаратов в отношении их использования у беременных. Такая формулировка согласуется с монографиями по листьям розмарина и траве золототысячника, подготовленными независимым Европейским научным рабочим комитетом по фитотерапии (ESCOP – European Scienfitic Cooperative on Phytotherapy). Так, второе издание (2003 г.) содержит указание: «Данных ( в том числе и о негативных эффектах нет
- Ред.) нет. В соответствии с общей медицинской практикой препараты растения не следует использовать при беременности или лактации без консультации врача».
Монографии ESCOP являются эталоном знаний (state of the art) в области фитомедицины. Они составляются международными командами экспертов в рамках научного комитета ESCOP при поддержке группы наблюдающих редакторов, а также множества приглашенных авторитетных
экспертов. Монографии ESCOP официально передают в Комитет по растительным лекарственным
препаратам (HMPC – Herbal Medicinal Product Committee) при Европейском медицинском агентстве в качестве основополагающего документа для его монографий по лекарственным растениям. В свою очередь, монографии служат базой для европейских растительных лекарственных препаратов.
К настоящему времени нет монографии ESCOP по корню любистока. Однако в монографии
по корню любистока, изданной германской экспертной «Комиссией Е» 1 июня 1990 г., не содержится противопоказаний к применению во время беременности и лактации. Монографии Комиссии Е по листьям розмарина и траве золототысячника также не содержат специальных ограничений.
Различные виды действия канефрона Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами,
фенолкарболовыми кислотами, фталидами, горечами. Диуретическое действие препарата обусловлено сочетанием различных точек приложения его компонентов. Эфирные масла расширяют сосуды
почек, что способствует улучшению кровоснабжения почечного эпителия, а также оказывают влияние на процессы обратного всасывания клетками почечных канальцев. Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции ионов натрия и соответствующего количества воды. Диуретическое действие фенолкарбоновых кислот объясняется осмотическим эффектом: при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (обратному всасыванию эти вещества не подвергаются); при этом значительно снижается реабсорбция воды и ионов натрия. Таким образом, увеличение выведения воды происходит без нарушения ионного баланса (калийсберегающий эффект).
Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной составляющей препарата. Аналогичное действие проявляют фталиды (любисток) и розмариновое масло. Слабыми спазмолитическими
свойствами обладают фенолкарбоновые кислоты [1].
Противовоспалительный эффект в основном обусловлен наличием розмариновой кислоты, которая блокирует неспецифическую активацию комплемента и липооксигеназы с последующим угнетением синтеза лейкотриенов. Как и другие фенольные соединения, розмариновая кислота проявляет антиоксидантное действие и прерывает свободнорадикальные цепные реакции. Все лекарственные растения, входящие в состав канефрона Н, содержат вещества, обладающие широким антимикробным спектром действия. Фенолкарболовые кислоты влияют на бактериальный белок; эфирные масла разрушают цитоплазматическую мембрану бактерий и уменьшают активность аэробного дыхания, что приводит к уменьшению выделения энергии, необходимой для синтеза различных органических соединений; флавоны, флавоноиды и флавонолы способны связываться с белками клеточной стенки и разрушать клеточные мембраны бактерий. Это обеспечивает активность препарата даже при устойчивой к синтетическим средствам микрофлоре.
Достоинством канефрона Н является также сочетание противомикробного и противовоспалительного действия, что особенно ценно при хронических процессах мочевыводящих путей. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных
метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, что противодействует росту бактерий. Элиминации бактерий из мочевых путей способствуют биофлавоноиды, которые тормозят бактериальную гиалуронидазу и, таким образом, ограничивают распространение бактерий в тканях. Диуретический эффект препятствует адгезии микроорганизмов.
Установлено, что канефрон Н усиливает выведение солей мочевой кислоты. Эта сторона действия лишь отчасти связана с мочегонным эффектом и довольно специфична. Усиление выделения мочевой кислоты препятствует выпадению в мочевыводящих путях кристаллов, росту имеющихся камней и формированию новых. Также было отмечено, что данный препарат подщелачивает мочу, если она резко кислая, и поддерживает значение рН в пределах 6,2–6,8, что также препятствует образованию уратных камней [1].
С момента регистрации канефрона Н в России (1994 г.) ведущими специалистами накоплен большой клинический опыт применения препарата в урологии и нефрологии, акушерстве и гинекологии, проведены клинические наблюдения в передовых клиниках и центрах.
В данной статье приведены данные 6 исследований по использованию канефрона Н в акушерстве
(см. таблицу).
Таблица. Исследования по применению канефрона Н при ИПМ у беременных.
I исследование выполнено в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России. Проведен анализ 300 историй родов пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевых путей, находившихся под наблюдением
с 2004 по 2008 г., в комплексном лечении которых применяли канефрон Н [6]. Положительный эффект терапии канефроном Н доказан снижением массы тела на 2‒3 кг за счет уменьшения или исчезновения отеков у всех больных в течение 10‒14 дней. У беременных на фоне профилактического приема канефрона Н было отмечено достоверное снижение уровня креатинина и мочевины (<0,01) по сравнению с аналогичными показателями у беременных, не принимавших канефрон Н, а также исчезновение бактериурии. Отсутствие эффекта отмечено у 5,3% пациенток, которым в связи с выраженными нарушениями уродинамики потребовалось стентирование мочевыводящих путей. Авторы сделали вывод, что применение канефрона Н в комплексной терапии ИМП у беременных повышает эффективность их лечения, а также профилактики послеродовых осложнений.
II исследование проведено также в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России [5]. Всего наблюдалось 109 беременных с ИМП, в том числе 43 женщины с бессимптомной бактериурией. На фоне использования канефрона Н все женщины отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение отеков и массы тела (590±60 г за неделю) и увеличение суточного диуреза (с 1590±210 до 1780±200 мл). Количество лейкоцитов в 1 мл
средней порции мочи у пациенток составило 1500±250 — 1000 ± 300 по сравнению с исходными значениями 2700±400 – 4000±250, соответственно (p<0,05). Последующий микробиологический контроль мочи выявил рост микроорганизмов только у 1 пациентки с аномалией развития мочевыделительной системы, послуживший основанием для повторного курса использования антибиотиков.
При использовании канефрона Н отмечено снижение уровня протеинурии с 0,179±0,04 до 0,057±0,03 г/л (p<0,05), уменьшение выраженности пиелоэктазии у пациенток в среднем с 2,0±0,9 до 1,8±0,8 см (p>0,05). На основе своих наблюдений авторы сделали заключение, что канефрон H можно рекомендовать беременным с ИМП.
III исследование, выполненное на базе кафедры репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России, проведено у 132 беременных женщин, которые были детально обследованы и внесены в специальный протокол в процессе лечения [8]. Клиническая эффективность канефрона Н выражалась в постепенном, очень мягком увеличении диуреза, уменьшении отеков, устранении патологических прибавок массы тела. Улучшалось общее состояние пациенток. По данным авторов [8], через 3–4 нед от начала лечения достоверно исчезали признаки инфекции: прекращалась лейкоцитурия, бактериурия, нормализовалась микроскопическая картина мочевого осадка в целом. Приближалась к норме или становилась нормальной проба Нечипоренко: исходное число лейкоцитов составляло 1,25–7,5·106/л, эритроцитов – 0,25–2,5·106/л, через 3–4 нед – соответственно 0,25–2,5·106/л и 0–0,25·106/л. При динамическом наблюдении не наблюдалось обострения хронического пиелонефрита или острого пиелонефрита в течение беременности. Одновременно отмечено, что длительный прием канефрона Н благоприятно влиял на клиническое течение сопутствующего вульвовагинита: повышалась степень чистоты, снижалось число лейкоцитов во влагалищных мазках.
Назначение канефрона Н беременным с преэклампсией и заболеваниями почек, осложненными
хронической почечной недостаточностью (ХПН), способствовало снижению концентрации креатинина до 47–90 мкмоль/л во всех наблюдениях. Это снижение регистрировали к концу 3–4-й недели приема препарата. Достаточно быстро снижалась суточная потеря белка (протеинурия соответственно 30–1630 и 30–660 мг/сут до и через 2–3 нед лечения).
Авторы [8] отметили заметное снижение агрегационной активности тромбоцитов, тенденцию к снижению концентрации фибриногена, повышению фибринолитической активности, что косвенно указывало на улучшение условий микрокровотока к 3–4-й неделе приема канефрона Н.
Назначение канефрона Н в целях защиты функции почек у беременных с преэклампсией и фоновой патологией почек, сопровождающейся ХПН, при санации инфекций мочевыделительной системы и профилактики обострений инфекционно-воспалительного процесса способствовало благоприятным исходам беременности и родов. IV исследование включало изучение состояния здоровья детей, родившихся у 115 женщин, применявших во время беременности канефрон Н, в течение 3,5 года [9].
У 112 женщин произошли роды в срок, у 3 – преждевременно на 32–33-й и 35–36-й неделе беременности. Не отмечены осложнения в раннем неонатальном и послеродовом периодах. Показатели роста и массы тела новорожденных соответствовали таковым на момент окончания беременности. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте после рождения составила 7–10 баллов (лишь в 1 наблюдении — 6 баллов). Оценка состояния детей в возрасте от 5 мес до 3,5 года не выявила
отклонения в антропометрических показателях и психоэмоциональном развитии. Заболеваемость
детей находилась в пределах популяционных данных. Авторы сделали вывод, что применение канефрона Н не оказывает отрицательного воздействия на последующее физическое и психическое развитие детей.
V исследование, выполненное на кафедре урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России, проведено у 33 женщин с гестационным пиелонефритом, у которых было решено отказаться от применения синтетических антибиотиков и ограничиться монотерапией канефроном Н по 2 драже 3 раза в день [4]. Спустя 60 дней у этих пациенток состояние было полностью нормализовано, при этом не отмечено никаких осложнений. Был сделан вывод, что длительное применение канефрона Н даже в качестве монотерапии при гестационном пиелонефрите способствует эффективному купированию воспалительного процесса и предотвращает развитие осложнений.
VI исследование выполнено на кафедре акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета и включало 38 женщин, которые во время беременности в связи с различными проявлениями ИМП получали канефрон Н в стандартной дозировке 50 капель 3 раза в день [2]. У 22 (57,9 %) пациенток периодически отмечалась незначительная протеинурия (среднее количество белка в моче 0,58±0,21 г/л). Бактериурия в количестве 105 КОЕ/мл и выше была у 25 (65,8%), лейкоцитурия – у 18 (47,4%) женщин. У 6 (15,8%) женщин с хроническим пиелонефритом обострения
инфекционного процесса во время беременности не отмечено.
14 (36,8%) женщин получали монотерапию канефроном Н в стандартной дозировке, в том числе 6 из них успели пройти 2 курса лечения. Остальные пациентки (с острым пиелонефритом, обострением хронического цистита или пиелонефрита, нейрогенным мочевым пузырем) получали комбинированное лечение, включавшее канефрон Н и антибиотики.
Начальный курс лечения назначали в сроки беременности от 11 до 30 нед. Независимо от монотерапии или комбинированного лечения у всех беременных к моменту родов удалось достигнуть санации мочевых путей. Во всех случаях бактериурия была ликвидирована. Средний уровень протеинурии снизился (0,23±0,10 г/л), было отмечено уменьшение отеков и увеличение суточного диуреза. Случаев индивидуальной непереносимости препарата или появления аллергических реакций у обследованных женщин не было. Беременность завершилась родами у 38 женщин. Хориоамнионит, гнойно-септические осложнения, бактериурия в послеродовом периоде не выявлены.
Авторы [2] пришли к заключению, что канефрон Н эффективен как в монотерапии с целью профилактики и лечения неосложненных форм ИМП, так и в комбинированном лечении при острых или обострении хронических ИМП. Среди пациенток, получавших канефрон Н, не отмечены тяжелая преэклампсия и инфекционные осложнения в послеродовом периоде. Таким образом, канефрон Н можно использовать у беременных женщин в различные сроки беременности при наличии факторов риска или признаков развития/обострения ИМП.
Анализ проведенных исследований по применению растительного лекарственного препарата канефрон Н в лечении заболеваний мочевых путей во время беременности свидетельствует о хорошей
переносимости препарата и отсутствии данных о риске для матери или плода. Естественно, что
применение любого препарата во время беременности должно осуществляться под наблюдением
врача, который определяет необходимость использования этого средства. Специфика растительных
препаратов заключается в том, что применительно к ним особое значение имеет исходное сырье и производственная технология, так как при отклонении от разработанной технологии изготовления
возможна потеря важных биологически активных веществ растений. Качество растительных лекарственных препаратов гарантируется его производителем. В остальном задача врачей, наблюдающих беременных, заключается в том, чтобы в случае необходимости использовать в лечении проверенные и безопасные препараты, избегая неоправданного назначения лекарственных препаратов и тем более биологически активных добавок у пациенток во время беременности.
