Вопрос прерывания беременности по желанию женщины остается актуальным для России, несмотря на значительный прогресс в снижении абсолютного количества абортов, достигнутый за последние 10 лет. В 2012 году показатель абортов составил 26,7 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет [1], что выше показателя развитых стран (17 на 1000). Для сравнения – в Германии этот показатель составляет 6,1, в Швейцарии – 7,1 (2012) [2].
Нежеланная беременность – это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире идет активная борьба с нежеланными беременностями и их последствиями на основе современных стратегий репродуктивного выбора, предполагающих использование эффективных методов контрацепции, а в случае контрацептивных неудач – безопасное прерывание нежеланной беременности.
В России аборты законодательно разрешены с 1920 г., однако пронаталистский курс правительства, усилившийся в последние годы, направлен на ограничение абортов в пользу рождений. На этом фоне возможны определенные противоречия между демографической политикой государства и необходимостью повышения качества медицинской помощи женщинам при нежеланной беременности [3], приводящие к занижению значимости этой проблемы.
Разграничивая морально-этические и медицинские аспекты, следует подчеркнуть, что согласно Федеральному закону № 323 Российской Федерации [4] каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. По своему желанию женщина может прервать беременность в сроках до 12 недель, в случае изнасилования возможно прерывание беременности до 22 недель, а по медицинским показаниям – в любом сроке.
В 2008–2009 гг. в России проводилось исследование Минздрава России и ВОЗ «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере нежелательной беременности, абортов и контрацепции», одной из основных рекомендаций которого явилась скорейшая замена устаревших методов прерывания нежелательной беременности в первом и втором триместрах [3].
Согласно рекомендациям ВОЗ [5], Приказу Минздрава России (572н) [6] и Клиническим рекомендациям по акушерству и гинекологии (4-й пересмотр) [7], предпочтительными способами выполнения аборта являются вакуумная аспирация (ВА) в первом триместре, дилатация и эвакуация (ДЭ) во втором триместре и медикаментозный метод (МА) до 22 недель. В соответствии с перечисленными документами осуществляется постепенный переход к указанным методам в учреждениях практического здравоохранения. Однако в настоящее время самым распространенным в России пока остается метод дилатации и кюретажа (ДК) (59,1%) [1], который, в соответствии с Приказом 572н, не рекомендуется для использования в повседневной клинической практике и, по мнению экспертов ВОЗ, допустимым только в исключительных случаях, когда нет возможности применить более щадящие методы [5]. Такая ситуация обусловлена не только организационными ограничениями, но и недостаточными знаниями и навыками медицинских работников, работающих в сфере охраны репродуктивного здоровья, что также было отмечено экспертами исследования [3].
Необходимо отметить, что, несмотря на определенные ограничения распространения современных методов прерывания беременности, обусловленные недостатками нормативной правовой базы по этому вопросу в предшествующие годы, в целом динамика замены устаревших методов на современные положительная. Так, если сравнивать частоту используемых методов в 2006 и 2012 гг., то использование МА увеличилось с 1,5 до 8,2%, то есть в 5,5 раза, ВА – с 30,3 до 32,6%, а ДК – снизилось на 15% [1]. Однако эта динамика является недостаточной для страны, где ежегодно выполняется более 880 тыс. абортов.
Цель исследования: оценить влияние образовательного курса по вопросам безопасного прерывания беременности на уровень внедрения и качество оказания медицинской помощи женщинам и провести сравнительную оценку двух вариантов внедрения метода ВА в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений: проведение образовательного курса и административного метода в соответствии с Приказом Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г. [8].
Материал и методы исследования
Субъектами исследования стали 24 врача акушера-гинеколога из 6 учреждений амбулаторного и стационарного типа г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Деление учреждений-участников произвольно выполнено на 2 группы: Экспериментальная группа (I) – 6 учреждений (3 стационарного типа и 3 амбулаторного; количество врачей n=12). Участники этой группы проходили обучение в рамках образовательного курса (28–29 мая 2013 г.).
Контрольная группа (II) – 6 учреждений (3 стационарного типа и 3 амбулаторного; n=12). Участники этой группы не проходили обучения. Обе группы были подробно ознакомлены с приказом Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г.
Обучение врачей экспериментальной группы проведено на 2-дневном образовательном семинаре-тренинге, состоявшем из теоретической части (1-й день), включавшей лекционный курс с интерактивным участием слушателей (голосование с помощью системы оперативного контроля знаний с использованием пультов), и практической части, включавшей тренинг на моделях (формирование практических навыков) и работу в операционной (2-й день).
Тестируемое решение оценивалось в два этапа:
- оценка уровня знаний акушеров-гинекологов обеих групп до и после проведения курса;
- оценка статистических показателей учреждений-участников на основании отчетов, представленных через 6 и 12 месяцев после курса.
Уровень знаний акушеров-гинекологов до и после курса проводился на основании тест-опросника, который участники заполняли самостоятельно и анонимно. Сбор статистических материалов учреждений-участников проводился путем заполнения статистической формы. Для анализа динамики статистических показателей были собраны также данные за 2012 год (до вступления в силу Приказа Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г.). Следует отметить, что статистические показатели учреждений в 2012 г. не имели значимых отличий, в связи с чем в таблицах приведены средние показателя для двух групп.
Полученные при тестировании и сборе статистической информации в исследуемых учреждениях данные обрабатывались качественным и количественным методами.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной базы данных, созданной в программе Microsoft Acces 98, на основании анкет тестирования и статистических отчетов учреждений-участников, которые были обработаны в программе Microsoft Excel 2002 с использованием модели нормального распределения. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты исследования
Акушеры-гинекологи, принявшие участие в исследовании, имели различный опыт работы при стаже от 1 до 34 лет, при этом в I группе средний стаж работы составил 19,3 года, во II – 13,7 года. Высшую и первую квалификационную категорию имели 78% участников I группы и 86% – II группы.
Оценка знаний по безопасному прерыванию беременности
Анализ анкет пре- и пост-теста врачей, прошедших обучение, показал, что до проведения курса 58,6% слушателей дали правильные ответы на поставленные вопросы и 41,4% – неправильные (общая оценка теста 3,1 балла – удовлетворительно). После обучения правильных ответов было 91,9% (р<0,001) и неправильных – 8,1% (р<0,001) (4,6 балла – отлично) (р<0,001).
Ранжирование ответов представлено на рис. 1, из которого видно, что до начала обучения только четверть слушателей I группы дали правильные ответы, соответствующие оценке выше 4,0 баллов. Удовлетворительных ответов было 44%, а треть слушателей (31%) не смогли выбрать правильные ответы.
В результате проведенного обучения качество знаний врачей существенно повысилось: отличные ответы дали 88% из них и 12% – удовлетворительные, неправильных ответов отмечено не было. Разница полученных результатов достоверна во всех случаях (р<0,001).
В целом суммарно по всем вопросам средняя оценка качества знаний выросла на 1,5 пункта из 1,9 возможных, что составило 80%.
Повторное тестирование, выполненное через 6 месяцев, показало высокую сохраняемость знаний – 86%.
Анализ анкет врачей II группы показал, что при предварительном тестировании 58,6% слушателей дали правильные ответы на поставленные вопросы и 41,4% – неправильные (общая оценка теста 3,1 балла – «удовлетворительно»). Через 6 месяцев после предварительного тестирования правильных ответов было 66,6% (против 91,9% – в I группе) (р<0,001), неправильных – 33,4% (против 8,1% соответственно) (р<0,001) (3,3 балла – «удовлетворительно») (р<0,001).
Ранжирование ответов представлено на рис. 2, из которого видно, что качество знаний врачей по сравнению с исходным повысилось незначительно: отличные ответы дали 25% из них, (как и в пре-тесте), удовлетворительных ответов было 56,3% (повышение на 12,3%), неправильных ответов – 18,7% (снижение на 12,3%).
В целом суммарно по всем вопросам средняя оценка качества знаний выросла лишь на 0,2 пункта из 1,9 возможных, что составило 10,5%.
Анализ результатов деятельности учреждений-участников показал, что в женских консультациях, несмотря на Приказ Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г., независимо от обучения персонала все аборты выполнялись исключительно в сроке до 6 недель. Основным методом прерывания беременности как в первом полугодии после курса, так и в течение следующего года была ВА, тогда как 2012 году до вступления в силу приказа Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г. почти половина абортов даже в столь малых сроках выполнялась методом ДК (табл. 1). Обезболивание выполнялось в 100% комбинированным методом (вербальная поддержка, седативные и обезболивающие препараты, парацервикальная блокада 1% лидокаином) в обеих группах.
Во втором исследуемом полугодии доля ВА уменьшилась до 74,8% в учреждениях, персонал которых прошел обучение, за счет значительного повышения доли медикаментозных абортов (до 25,2%), тогда как в учреждениях II группы таких изменений не произошло. Метод ДК не использовался в обеих сравниваемых группах с 2013 г., в соответствии с Приказом Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г.
Частота ранних осложнений в 2013 году составила 2% в I группе и 3,2% (то есть в 1,6 раза выше) во II группе от общего количества вмешательств. Наиболее частым осложнением был неполный аборт (по 2% в обеих группах), во II группе также встречались кровотечение (0,8%) и эндометрит (0,4%). В 2014 году в обеих группах отмечалось только одно осложнение – неполный аборт. По мере накопления опыта отмечено снижение количества осложнений до 0,3 и 0,4% соответственно в I и II группах в 2014 году.
Все случаи осложнений потребовали госпитализации, при этом ревизия полости матки выполнена методом ВА во всех случаях в I группе и в большинстве случаев во II группе (2013 г.). Для инструментальной ревизии полости матки в 2012 году наряду с ВА у каждой пятой женщины использовался кюретаж матки. В 2014 году все ревизии в обеих группах выполнены методом ВА.
Следует отметить, что по сравнению с 2012 годом частота осложнений в I группе стала ниже в 3 раза, в II группе – в 2 раза через 6 месяцев после обучения, а через год по мере накопления опыта она снизилась в 20 и 15 раз в соответствующих группах.
Анализ данных, полученных в гинекологических отделениях родильных домов, показал, что в стационарах во все исследуемые периоды выполнялось в 3 раза больше абортов, чем в женских консультациях. Из общего количества абортов в первом исследуемом полугодии методом ВА выполнено 96,4 и 88,7% в I и II группах соответственно; и 100 и 85,6% соответственно – во втором исследуемом полугодии (в 2012 году – 78,1%). Остальные 11,3 и 14,4% абортов в двух полугодиях в учреждениях II группы выполнено методом ДК (табл. 2). В 2012 г. методом ВА было выполнено 78,1% абортов; соотношение ДК/ВА составило 0,3. Анестезиологическое обеспечение во всех учреждениях в 100% случаев во все исследуемые периоды включало внутривенную анестезию.
Количество ранних осложнений в первом исследуемом полугодии было сходным в группах I и II: 4,6 и 4,4% соответственно (в 2012 г. – 6,6%). Структура осложнений была также сравнимой в соответствующих группах: неполный аборт – 2,1 и 2,5% (в 2012 г. – 3,8%), кровотечение – 1,1 и 1,4% (в 2012 г. – 0,6%), эндометрит – 1,1 и 1,0% (в 2012 г. – 1,7%), другие осложнения – по 0,3%. Госпитализированы по поводу осложнений были половина женщин в I группе и абсолютное большинство женщин во II группе (в 2012 г. – все женщины). Ревизии полости матки в I и II группе были выполнены в большинстве случаев осложнений, потребовавших госпитализации, причем метод ВА применялся почти во всех случаях в I группе и менее чем в половине случаев во II группе. В 2012 году ВА для ревизии полости матки применялась лишь у каждой пятой больной, в остальных случаях выполнялся кюретаж.
Во втором исследуемом полугодии количество осложнений уменьшилось в I и II группах в 3,8 и 2,6 раза соответственно, составив всего 1,2 и 1,7% всех выполненных абортов. Осложнения были представлены неполным абортом и кровотечением, которые потребовали госпитализации более чем в половине случаев в обеих группах. В I группе ревизия выполнялась исключительно методом ВА, во II группе ей были подвергнуты лишь более половины больных; в остальных случаях был выполнен кюретаж.
Обсуждение результатов
Оценка результатов обучения слушателей показала существенное повышение качества знаний по тестируемым вопросам, отражающим задачи Проекта.
Так, качество знаний в группе врачей, прошедших обучение, возросло на 80%, при этом общая оценка знаний по сумме вопросов увеличилась с 3,1 балла («удовлетворительно») до 4,6 балла («отлично»), а количество правильных ответов возросло с 59 до 92%. Напротив, в группе врачей, не проходивших обучение, существенного повышения качества знаний в течение последующего года не произошло. Уровень знаний повысился лишь на 11%, с 3,1 балла («удовлетворительно») до 3,3 балла («удовлетворительно»). Количество правильных ответов увеличилось незначительно – с 59 до 67%, более трети ответов были неправильными – 33,4%.
При анализе полученных данных работы учреждений-участников в первую очередь обращает на себя внимание высокая доля абортов в стационаре (около ¾), несмотря на то, что в соответствии с административными документами разрешено амбулаторное прерывание беременности до 10 недель (а рекомендациями ВОЗ – до 12 недель). Безопасность аборта методом ВА с использованием комбинированного метода обезболивания в амбулаторных условиях доказана многочисленными исследованиями, частота ранних осложнений составляет 0,1–3,4%, а серьезные осложнения, требующие госпитализации, составляют не более 0,1–0,25% [5]. Тем не менее, в амбулаторных условиях выполняется не более 36% абортов [1], которые в российской литературе обозначаются как «мини-аборты», так как включают сроки не более 6 недель беременности. Такая ситуация сложилась 30 лет назад, когда метод пришел на смену кюретажу, но административными ограничениями не был разрешен в сроки, превышающие 6 недель беременности, из-за опасения возникновения осложнений, требующих применения наркозно-дыхательной аппаратуры. Такое положение сохраняется и по сей день, несмотря на обновление нормативной базы в сторону уменьшения ограничений по срокам выполнения абортов в амбулаторных условиях. Обучение также не способствовало преодолению этого барьера. В отношении применяемых методов прерывания беременности следует отметить, что в настоящем исследовании в учреждениях амбулаторного типа повышение использования безопасных технологий произошло на 44,5% в обеих группах, достигнув 100% использования. В женских консультациях, независимо от того прошли медицинские работники обучение или нет, основной объем абортов уже в первом исследуемом полугодии был выполнен путем ВА (соотношение ДК/ВА = 0/1) в отличие от 2012 г., когда оно составляло 1/1, то есть методы ДК и ВА применялись с одинаковой частотой. Таким образом, можно считать, что отказ от ДК в пользу ВА в амбулаторных условиях обусловлен положительным влиянием административных мер. Интересно отметить, что во втором полугодии в амбулаторных учреждениях, где врачи прошли обучение, на 22,9% выросла частота МА, что говорит о позитивном вкладе обучения в более широкое внедрение этого метода.
В учреждениях стационарного типа в группе врачей, прошедших обучение, повышение использования ВА произошло на 23%, достигнув 100% использования, а в группе не проходивших обучение – только на 7,5%, достигнув 85,6% использования, что свидетельствует о недостаточном влиянии директивных мер на изменение практики врачей стационаров.
В настоящем исследовании количество осложнений при аборте, выполненном в амбулаторных условиях, не превышает среднестатистических мировых показателей (2,0–3,2%), и они представлены в основном неполным абортом, по поводу которого осуществлялась госпитализация всех женщин с этим осложнением, хотя повторная ВА, либо завершение аборта путем применения простагландинов могут выполняться и амбулаторно [9]. Через 1 год после курса обучения количество ранних осложнений в женских консультациях снизилось в 20 и 15 раз в обеих группах по сравнению с годом, предшествующим обучению, в стационарах – в 5 и 3 раза в I и II группах соответственно и составило менее 1%. Количество госпитализаций по поводу ранних осложнений после аборта, выполненного в женских консультациях, сократилось в 5 раз в группе врачей, прошедших обучение, и в 4 раза в группе врачей, не проходивших его; после осложнений аборта, выполненного в стационарах, количество госпитализаций снизилось в 7 и 5 раз соответственно. При необходимости ревизии полости матки врачи, прошедшие обучение, не использовали кюретаж, тогда как врачи, не прошедшие обучение, в трети случаев продолжали использовать именно этот инвазивный метод.
Положительной динамикой после обучения врачей является преимущественное использование метода ВА как для прерывания беременности (98–99% против 45% в 2012 году), так и для ревизии полости матки при неполном аборте (100% против 83%) вместо кюретажа; увеличение частоты МА; использование комбинированного метода обезболивания в 100% случаев в амбулаторных условиях.
Таким образом, замена кюретажа на современные методы прерывания беременности в клинической практике, как это регламентируется нормативными документами (Приказ МЗ РФ №572н), происходит быстрее при проведении целевого обучения специалистов.
Выводы
- Обучение врачей по вопросам безопасности и технологии выполнения ВА, а также формирование навыков проведения процедуры, обеспечивает более широкое и быстрое внедрение ВА в клиническую практику в амбулаторных и стационарных условиях по сравнению с административным методом (Приказом Минздрава Свердловской области №1229п от 29.10.2012 г.). Достижение максимального уровня использования метода ВА в учреждениях, в которых врачи прошли обучение, было достигнуто на 6 месяцев раньше по сравнению с учреждениями, в которых врачи обучение не проходили.
- В учреждениях стационарного типа в группе врачей, прошедших обучение, повышение использования ВА произошло на 23%, достигнув 100% использования, а в группе не проходивших обучение – только на 7,5%, достигнув 85% использования ВА. В учреждениях амбулаторного типа повышение использования безопасных технологий прерывания беременности произошло на 44,5% в обеих группах, достигнув 100% использования.
- Проведение образовательного курса среди врачей способствует повышению качества оказания медицинской помощи женщинам по вопросам безопасного прерывания нежеланной беременности за счет перехода к более безопасным технологиям прерывания беременности и значительного снижения количества ранних осложнений, госпитализаций и инструментальных ревизий полости матки.
- Директивные методы внедрения современных методов прерывания беременности недостаточны для повышения доступности и качества медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности и должны сопровождаться целевым обучением медицинских работников.
