Эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за последние годы достигла своего плато и сохраняется на стабильном уровне, составляя 30–35% [1]. Для достижения беременности необходимо сочетание двух факторов: наличие эуплоидного эмбриона хорошего качества и рецептивного эндометрия с высоким потенциалом имплантации эмбриона [2]. Но даже при проведении преимплантационного генетического тестирования, которое позволяет производить перенос эуплоидных эмбрионов, не удается добиться более высокого показателя частоты наступления беременности в программах ВРТ, что может свидетельствовать о нарушении процесса имплантации [3, 4] .
Наследственная и приобретенная тромбофилия могут быть причиной привычного выкидыша и других осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода и мертворождение [5, 6]. Возможным механизмом развития осложнений беременности при наличии тромбофилии является тромбоз сосудов плаценты, эндотелиопатия и воспаление, которые могут вызвать нарушение кровоснабжения и функции плаценты [8]. По аналогичному пути могут нарушаться ранняя имплантация эмбриона и плацентация в программах ВРТ. Ряд исследований подтверждает влияние тромбофилии на исход программ ВРТ [9–11], тогда как в других исследованиях данная взаимосвязь не была доказана [12]. Дебаты по поводу роли тромбофилии в эффективности программ ВРТ усиливаются, благодаря появляющимся данным о влиянии тромбопрофилактики на повышение числа наступивших беременностей у пациенток с повторными неудачами программ ВРТ в анамнезе [13, 14].
Определение тромбофилии. Тромбофилия определяется как патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при которой увеличивается риск развития тромбоза.
Тромбофилия классифицируется на наследственную и приобретенную, в том числе ятрогенную, а также на тромбофилию высокого и умеренного/низкого риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
К наследственной тромбофилии высокого риска ТЭО относят мутацию гена протромбина (FII) G20210A, мутацию гена фактора V (FV) G1691A (мутация Лейдена), дефицит антитромбина-III, протеина С и протеина S [15]. Так, гетерозиготные мутации FV и FII при наличии отягощенного личного или семейного тромботического анамнеза повышают риск тромбоза на 17 и 10% соответственно, сочетание мутаций FV и FII – более чем на 20%, дефицит антитромбина III – на 40%, дефицит протеина С – на 4–17% [16].
К приобретенной тромбофилии высокого риска ТЭО относят антифосфолипидный синдром (АФС).
Наследственная тромбофилия и исходы программ ВРТ. В большинстве обзорных публикаций, посвященных патогенетическим аспектам имплантации и плацентации при беременности, вне зависимости от пути ее достижения, наличие наследственной тромбофилии предполагает нарушение этих процессов вследствие чрезмерной активации внешнего и внутреннего путей свертывания крови, ингибирования фибринолиза в месте имплантации, что может нарушать инвазию материнских сосудов в синцитиотрофобласт и приводить к имплантационным потерям, отслойке хориона при наступлении беременности и плацентарным нарушениям на более поздних сроках гестации [17].
В программах ВРТ проведение овариальной стимуляции сопровождается значительным и нефизиологичным повышением концентрации половых гормонов в крови, что приводит к состоянию гиперкоагуляции [18]. Выявлено, что уровень эстрадиола имеет прямую корреляционную связь с концентрацией фибриногена, D-димера, факторов свертывания крови (FV, FII, фактора Виллебранда), резистентностью к активированному протеину С и обратную корреляционную связь с активностью важнейших антикоагулянтов (антитромбина III и протеина S) [19].
Хорионический гонадотропин, используемый в качестве триггера овуляции, в большей степени, чем эстрадиол, является причиной избыточной активации коагуляционного каскада, а также активирует фибринолиз, о чем свидетельствуют повышение концентрации плазминогена, снижение уровня ингибитора активатора плазминогена и повышение концентрации продуктов деградации фибрина/фибриногена. Такой отсроченный фибринолитический ответ свидетельствует о развитии так называемого репаративного фибринолиза в рамках компенсированного синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [19].
Все это создает риск нарушения имплантации и плацентации в программах ВРТ. У пациенток с дополнительными факторами риска ТЭО, такими как отягощенный семейный тромботический анамнез, поздний репродуктивный возраст, ожирение, курение, соматические заболевания и др., гемостазиологические изменения на фоне овариальной стимуляции при проведении ВРТ являются более выраженными [15, 19].
Тем не менее, несмотря на, казалось бы, однозначную связь наследственной тромбофилии и вероятности наступления беременности, к настоящему времени нет доказательных данных о влиянии наследственной тромбофилии на исходы программ ВРТ.
Так, в ретроспективном исследовании Steinvil et al. [20] проанализирована распространенность наследственной и приобретенной тромбофилий у пациенток с идиопатическим бесплодием в программах ВРТ. Были получены данные о том, что у пациенток с неудачными попытками программ ВРТ в анамнезе доля наследственной и приобретенной тромбофилии была не выше, чем у фертильных женщин, и не ассоциировалась с имплантационными неудачами. Напротив, у пациенток с резистентностью к активированному протеину С, мутацией гена FV и/или наличием волчаночного антикоагулянта (ВА) отмечалась более высокая частота живорождения.
Tan X. et al. провели метаанализ [21], в котором проанализировали результаты 7 когортных исследований за период с 2007 по 2015 г. Было выявлено, что мутации генов системы гемостаза не влияют на успех имплантации, вне зависимости от возраста, причины бесплодия и количества попыток программ ВРТ в анамнезе.
Напротив, метаанализ, проведенный Nisio et al. [22], в который были включены 8 исследований случай-контроль, показал, что наличие мутации гена FV в 3 раза увеличивало риск неудач имплантации (ОШ=3,08; 95% ДИ 1,77–5,36). При этом наличие гомозиготной мутации увеличивало риск неудач имплантации в 8,4 раза (ОШ=8,43; 95% ДИ 0,96–73,8), а гетерозиготной мутации – в 2,7 раза (ОШ=2,74; 95% ДИ 1,43–5,25). Остальные наследственные тромбофилии не оказывали влияния на результаты программ ВРТ по данным проведенного исследования.
Таким образом, данные литературы о влиянии наследственной тромбофилии на результаты программ ВРТ являются противоречивыми, что объясняется небольшим числом и обсервационным дизайном проведенных исследований и свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса. Ввиду отсутствия доказательных данных, в настоящее время рутинное обследование на наследственные тромбофилии, согласно клиническим рекомендациям, не рекомендовано перед лечением бесплодия методами ВРТ [23]. При этом пациенткам группы риска ТЭО, с потерей плода после 10 недель гестации, тяжелой степенью задержки роста плода, тяжелой преэклампсией в анамнезе обследование на наличие наследственной тромбофилии перед планированием беременности, включая проведение программ ВРТ, может быть целесообразным [24, 25].
АФС и исходы программ ВРТ. АФС – это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся тромбозами и/или осложнениями беременности на фоне повышенного титра антифосфолипидных антител (АФА) [26].
Диагноз АФС ставится при сочетании клинических проявлений и лабораторных критериев. Клинические проявления АФС включают сосудистые тромбозы и осложнения беременности (привычный выкидыш, потеря хотя бы одной беременности после 10 недель гестации, тяжелая преэклампсия и плацентарные нарушения в анамнезе). К лабораторным критериям относятся повышение титра ВА, и/или антител класса М и/или G к кардиолипину, и/или антител класса М и/или G к β2-гликопротеину-1, диагностированные дважды с интервалом в 12 недель [27]. АФС – единственная форма тромбофилии, влияние которой на течение беременности однозначно доказано. У 8–42% женщин с привычными потерями беременности определяются АФА в повышенном титре [28].
При наличии клинических проявлений АФС и отсутствии лабораторных критериев выделяют так называемую серонегативную форму АФС. В таких ситуациях рекомендуется проводить обследование на антитела класса А к кардиолипину, β2-гликопротеину-1, а также антитела класса М и G к другим фосфолипидам: фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилинозитолу и др. [28, 29].
В основе патогенеза бесплодия и осложнений беременности при АФС лежит воздействие АФА на эндотелиальные клетки с развитием эндотелиальной дисфункции и повышенным риском тромбообразования и на клетки трофобласта с развитием провоспалительной реакции, нейтрофильной инфильтрации, выработкой провоспалительных цитокинов и активацией системы комплемента, что приводит к торможению роста трофобласта [30].
Был проведен ряд исследований, посвященных изучению взаимосвязи АФС, изолированного носительства АФА с исходами программ ВРТ. Если роль АФС и АФА в невынашивании беременности является очевидной и доказанной, то их роль в развитии бесплодия и неудач программ ВРТ остается дискуссионной.
Так, в обзоре Chighizola et al. [26] было проанализировано 29 исследований, в которых изучалась взаимосвязь между носительством АФА и исходами программ ВРТ. В 44,8% исследований выявлена зависимость исходов ВРТ от повышенных титров АФА, но авторы обзора отмечают крайне высокую гетерогенность групп пациенток, различные диагностические критерии для оценки титра АФА, исследование различных типов и классов АФА. В результате был сделан вывод о том, что достоверная связь между повышенными титрами АФА и бесплодием, а также исходами ВРТ в настоящее время не является доказанной.
Противоположные выводы сделаны в исследовании Di Rosa et al. [31], в котором было проведено обследование 520 пациенток в программах ВРТ на наличие антинуклеарных антител, антител к кардиолипину и β2-гликопротеину-1 классов М и G, ВА и других аутоантител У 19% пациенток был выявлен стойкий повышенный титр аутоантител. Чаще всего определялись повышенные титры ВА (53,49%), антител к кардиолипину (44,19%) и β2-гликопротеину-1 (25,58%). 6,73% пациенток имели диагноз системного аутоиммунного заболевания, 3,27% – АФС. Авторы отмечают, что у части пациенток (4,6%) с повышенным титром АФА отсутствовали классические клинические проявления АФС, тем не менее в анамнезе чаще встречались указания на неблагоприятные исходы беременности, в том числе неудачи имплантации в программах ВРТ. В результате сделано предположение, что спектр клинических проявлений при наличии лабораторных критериев АФС может быть шире, чем утвержденные классические клинические критерии АФС. Авторы исследования рекомендуют проводить обследование на наличие АФА всем пациенткам программ ВРТ с целью максимально ранней коррекции возможных нарушений имплантации и течения беременности [31].
Интересные данные были получены в систематическом обзоре Di Nisio et al. [22]. В ходе проведения метаанализа, включающего 29 когортных исследований и исследований случай–контроль (5270 пациенток), было выявлено, что в целом наличие АФА увеличивало риск неудач программ ВРТ в 3,3 раза (ОШ=3,33; 95% ДИ 1,77–6,26). При этом АФА, играющими роль в имплантационных неудачах, были не антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину-1, а ВА, антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидной кислоте и фосфатидилглицеролу.
По данным отечественных исследований [32], частота носительства АФА у пациенток с неудачными исходами программ ВРТ выше по сравнению с пациентками с состоявшейся беременностью: у 42,9% в группе пациенток с отсутствием беременности после ВРТ и у 19,1% – забеременевших после ВРТ. При этом чаще выявлялись антитела к β2-гликопротеину-1, (31,4%), аннексину (24,7%) и кардиолипину (8,9%). Авторы предлагают рассматривать повышенный титр АФА как временное противопоказание к проведению программ ВРТ.
Таким образом, данные литературы о влиянии АФС на результаты программ ВРТ являются противоречивыми, что объясняется обсервационным дизайном проведенных исследований и свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса. Ввиду отсутствия доказательных данных в настоящее время рутинное обследование на АФА, согласно клиническим рекомендациям, не рекомендовано перед лечением бесплодия методами ВРТ [23]. При этом обследование на наличие АФА должно быть рекомендовано перед планированием беременности, включая проведение программ ВРТ, пациенткам группы риска ТЭО с привычным выкидышем, потерей плода после 10 недель гестации, тяжелой степенью задержки роста плода, тяжелой преэклампсией в анамнезе [25, 27, 33].
Назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в программах ВРТ. Утвержденными показаниями для назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в программах ВРТ являются: профилактика ТЭО у пациенток групп риска ТЭО (ТЭО в анамнезе, тромбофилии высокого риска, наличие 3 и более других факторов риска ТЭО), у пациенток с АФС и при развитии синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени [15, 24, 25, 27, 33, 34].
Положительное действие НМГ на процессы имплантации и плацентации опосредуются многими факторами. Помимо непосредственного антикоагулянтного и антитромботического действия, НМГ оказывают влияние на молекулярно-клеточные механизмы, вовлеченные в имплантацию эмбриона. Противовоспалительное действие НМГ осуществляется за счет ингибирования фактора некроза опухоли-α, продуцируемого макрофагами, иммуномодулирующее действие – через систему Е-кадгерина и инсулиноподобный фактор роста, антиапоптотическое действие – через влияние на клетки трофобласта через эпителиальный фактор роста, взаимодействие с матриксными металлопротеиназами и усиление инвазивных свойств бластоцисты [30, 35]. С точки зрения этих свойств, неудачи имплантации в программах ВРТ в анамнезе могли бы быть дополнительным показанием к назначению НМГ, однако их рутинное назначение не рекомендовано в программах ВРТ. Тем не менее вопрос о повышении частоты наступления беременности в программах ВРТ с помощью терапии НМГ остается дискутабельным.
Так, метаанализ Seshadri et al. [36], включивший 10 крупных исследований за период с 1994 по 2011 г., не выявил эффективности рутинного применения НМГ в программах ВРТ. Авторы метаанализа пришли к выводу, что затруднительно сделать вывод о целесообразности назначения НМГ в силу того, что в исследованиях были слишком гетерогенные группы пациенток, различались время начала и продолжительность терапии НМГ.
В Кохрановский обзор Akhtar et al. [37] вошли 3 крупных исследования, включавшие 386 пациенток программ ВРТ. В 1-е исследование были включены пациентки с одной попыткой программы ВРТ без осложненного тромботического анамнеза. Во 2-е – как минимум с одним тромботическим эпизодом в анамнезе, в 3-е – как минимум с 2 неудачными попытками программ ВРТ в анамнезе. Во всех 3 исследованиях назначались профилактические дозы НМГ со дня трансвагинальной пункции фолликулов или переноса эмбрионов в полость матки, по сравнению с отсутствием терапии или плацебо. Были получены разные результаты в зависимости от статистической обработки данных. Так, анализ фиксированного эффекта показал увеличение живорождения (ОШ=1,77; 95% ДИ 1,07–2,90) и наступления беременности (ОШ=1,61; 95% ДИ 1,03–2,53), тогда как анализ случайных эффектов показал отсутствие позитивного влияния НМГ на живорождение (ОШ=1,85; 95% ДИ 0,80–4,24) и наступление беременности (ОШ=1,66; 95% ДИ 0,94–2,90).
В рандомизированном клиническом испытании, проведенном Urman et al. [14], была изучена эффективность эмпирического назначения НМГ пациенткам с идиопатическими неудачами программ ВРТ и выявлена большая доля живорождения в группе НМГ (34,7% vs 26,7%).
Неоднозначные данные получены и в других исследованиях, в которых изучалось назначение НМГ в программах ВРТ [38].
Что касается применения антиагрегантов, то единственный систематический Кохрановский обзор, сделанный Siristatidis et al. [39], не выявил положительного влияния назначения низких доз аспирина для повышения эффективности программ ВРТ. В результате сделаны выводы об отсутствии значимого статистического различия в частоте живорождения, наступления клинической беременности, эктопической беременности, многоплодной беременности и невынашивания беременности между группами пациенток. Таким образом, рутинное назначение аспирина с целью повышения частоты беременности у пациенток в программах ВРТ не является целесообразным [39].
Заключение
Резюмируя данные литературы о роли наследственной и приобретенной тромбофилии в эффективности программ ВРТ, можно сделать вывод о том, что рутинное обследование на наследственную тромбофилию пациенткам программ ВРТ не показано вне зависимости от причины бесплодия. При этом пациенткам высокого риска развития ТЭО, а также пациенткам с потерей плода после 10 недель гестации, тяжелой степенью задержки роста плода, тяжелой преэклампсией в анамнезе обследование на наследственную тромбофилию высокого риска ТЭО (мутацию гена FII G20210A, мутацию гена FV G1691A, дефицит антитромбина-III, протеина С и протеина S) является целесообразным. Рутинное обследование на АФА пациенткам программ ВРТ также не показано. При этом пациенткам высокого риска развития ТЭО, а также пациенткам с привычным выкидышем, потерей плода после 10 недель гестации, тяжелой степенью задержки роста плода, тяжелой преэклампсией и плацентарными нарушениями в анамнезе показано обследование на ВА, антитела класса IgM/IgG к кардиолипину и β2-гликопротеину-1.
Показанием для назначения НМГ в программах ВРТ является профилактика ТЭО у пациенток групп риска ТЭО (ТЭО в анамнезе, тромбофилии высокого риска, наличие 3 и более других факторов риска ТЭО), у пациенток с АФС и при развитии синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени. При этом положительное влияние НМГ на имплантацию теоретически обосновано, однако проведенные исследования значимо не подтвердили ожидаемого эффекта, и вопрос о расширении показаний к назначению НМГ в программах ВРТ требует дальнейшего изучения.
