Важнейшим фактором, определяющим качество жизни детей, перенесших внутриутробную гипоксию плода, является определение оптимального срока родоразрешения на основе объективных клинико-лабораторных данных состояния плода и фетоплацентарной системы. Именно длительность страдания плода является прогностическим маркером психосоматического развития в течение жизни.
В настоящее время наиболее оптимальный интегральный показатель состояния плода (ПСП) позволяет получить антенатальная кардиотокография (КТГ), результаты которой являются определяющими в выборе дальнейшей тактики ведения беременности. Вместе с тем ложноположительные и ложноотрицательные результаты этого исследования свидетельствуют о необходимости, с одной стороны, объективизации состояния плода с помощью новых диагностических тестов, а с другой – изучения катамнеза детей первых лет жизни для решения вопроса об оптимальных сроках пролонгирования беременности в зависимости от данных антенатальной КТГ [3,4].
Цель исследования – изучение состояния здоровья детей у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в течение первого года жизни в зависимости от степени тяжести перенесенной внутриутробной гипоксии по данным антенатальной КТГ.
Материал и методы исследования
Обследовано 110 детей первого года жизни, рожденных от матерей, родоразрешенных вслед ствие
ухудшения состояния плода по данным антенатальной КТГ путем кесарева сечения в доношенные сроки беременности (37–40 нед). Анализ состояния здоровья детей в течение первого года жизни
проведен в зависимости от степени выраженности перенесенного хронического дистресса по данным
антенатальной КТГ (ПСП). Контрольную группу составили 11 детей, рожденных от матерей с привычным невынашиванием беременности в анамнезе путем кесарева сечения, без единого эпизода
нарушения состояния во внутриутробном периоде (с нормальными показателями ПСП от 0 до 1 по данным антенатальной КТГ).
С целью выявления значимости перенесенных нарушений в течение первого года жизни дети были осмотрены трехкратно в динамике (в 3, 6 мес и 1 год). При каждом осмотре оценивались параметры физического развития, соматический, неврологический статус, нейроповеденческие реакции, прирост умений и навыков ребенка ‒ оценка психомоторного развития.
Оценка параметров физического статуса проводилась с учетом центильных кривых, разработанных на основании методических рекомендаций Минздравсоцразвития Российской Федерации по физическому развитию детей раннего возраста [1,2].
Оценка психомоторного развития проводилась по шкале КАТ/КЛАМС (The Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale). По данной методике раздельно оценивали развитие макромоторики, формирование навыков решения наглядных (КАТ) и речевых задач (КЛАМС). Тестирование проводилось с учетом возраста развития, отражающего уровень функциональной зрелости ребенка. Из инструментальных методов использовались нейросонография, определение состояния слухового (по данным отоакустической эмиссии) и зрительного анализаторов.
Результаты исследования и обсуждение
В соответствии с данными антенатальной КТГ (ПСП) обследуемые были распределены на 3 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 37 детей, имевших ПСП 1,1–2,0 (среднее значение 1,67±0,24), 2-ю – 41 ребенок с ПСП 2,1–3,0 (среднее значение 2,37±0,29), 3-ю – 32 ребенка с ПСП свыше 3,0 (среднее значение 3,53±0,35).
Длительность антенатального страдания в 1-й подгруппе колебалась от 7 до 43 дней и составила в среднем 7,48±2,6 дня, во 2-й – от 5 до 32 дней (16,2±1,5 дня) и в 3-й– от 1 до 2 дней (1,7±0,7 дня).
Общая характеристика детей при рождении по группам представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика массо-ростовых параметров новорожденных, оценки состояния при рождении по шкале Апгар в зависимости от показателей ПСП.
Как видно из табл.1, достоверных различий по массоростовым показателям в подгруппах и отличия от контрольной группы детей не установлено.
Оценка состояния по шкале Апгар в 1-й подгруппе составила 7,5±0,6 балла на 1-й минуте и 8,5±0,5 балла на 5-й минуте. во 2-й подгруппе – 6,7±1,6 и 7,2±1,2 балла, в 3-й - 7±1,1 и 8,2±0,7 балла соответственно. При отсутствии достоверных различий прослеживается тенденция к более низким цифрам оценки по шкале Апгар и на 1-й и 5-й минуте у детей 2-й подгруппы (ПСП 2,37 ± 0,29).
При исследовании показателей кислотноосновного состояния капиллярной крови у новорожденных до 1 вдоха (истинный показатель перенесенной внутриутробной гипоксии) установлено (табл. 2), что во всех случаях имела место гипоксемия (рО ) с достоверно более низкими параметрами во 2-й подгруппе (44,94±2,7 в 1-й подгруппе, 38±6,81 во 2-й, 31±1,15 в 3-й подгруппе, р <0,05). Ацидоз различного генеза (метаболический, смешанный) имел место почти во всех случаях: pН 7,289±0,02 в 1-й подгруппе, 7,20±0,03 во 2-й, 7,245±0,01 в 3-й подгруппе новорожденных; при этом также прослеживалась тенденция к более низким показателям во 2-й подгруппе.
Таблица 2. Характеристика кислотно-основного состояния капиллярной крови у детей в зависимости от ПСП по данным антенатальной КТГ.
В целом в основной группе к 12 мес все дети были полностью компенсированы и здоровы. Ни в одном
случае не был установлен грубый неврологический дефект. Уже к возрасту 6 мес дети имели средние
показатели развития, удовлетворительный соматический и неврологический статус. Наибольшие
отличия и особенности были установлены при оценке состояния детей в первые 3 мес жизни, когда происходит основной процесс адаптации к внеутробному существованию, начинается самостоятельное функционирование всех органов и систем. Учитывалась частота транзиторных симптомов, которые могли бы указать на перенесенную гипоксию: длительный и частый немотивированный крик-плач, нарушение сна (невротический сон), частые срыгивания, выраженные кишечные колики, нерегулярный стул, снижение аппетита, возбудимость ребенка ‒ частый тремор, спонтанный симптом Моро, клонусоиды стоп, которые носили характер вегетовисцеральной дисфункции, и повышение нервно-рефлекторной возбудимости пограничного характера (табл. 3)
Таблица 3. Показатели состояния здоровья и нейроповеденческих реакций у детей в зависимости от показателей ПСП.
Как видно из табл. 3, а также из приведенных выше данных, наиболее выраженные нарушения адаптации отмечались у детей 2-й подгруппы. Полученные результаты являются важными не только для акушеров ‒ для выработки тактики родоразрешения, но и для педиатров-неонатологов — для более правильной оценки состояния детей и изменения тактики их ведения, особенно медикаментозных вмешательств.
Возможно, что нарушения фетоплацентарных взаимоотношений прежде всего приводят к регуляторным расстройствам, которые проявляются в дисфункции желудочно-кишечного тракта, фаз
сна и бодрствования и, возможно, в дискомфорте и даже боли, что ребенок выражает в виде крика.
Таким образом, в нашем исследовании установлено, что наиболее сложную постнатальную адаптацию проходили дети, у которых наблюдались длительные пограничные параметры ПСП по данным кардиотокограммы. Трудность трактовки этих показателей предопределяет желание акушера пролонгировать беременность медикаментозным способом. Именно этим объясняется факт достоверно
более длительного периода от момента получения первых результатов до родоразрешения (в среднем
более 2 нед). В то же время показатели физического развития новорожденных младенцев указывают на то, что именно в этой группе страдание детей было более выраженным и прибавка массы тела у них происходила медленнее, чем у детей двух остальных подгрупп. Можно предположить, что дети 2-й подгруппы с пограничными параметрами ПСП, переносящие более длительную, хотя и не критическую (по абсолютным значени-ям рН) внутриутробную гипоксию, имеют столь значительное напряжение всех компенсаторных возможностей, что в дальнейшем это выражается в более затрудненной адаптации к внешним условиям. Дети 3-й подгруппы по данным состояния плода и выраженности гипоксемии по параметрам кислотно-основного состояния перенесли острую гипоксию, и безотлагательное их родоразрешение способствовало быстрой компенсации и в дальнейшем благополучной адаптации. Нарушение постнатальной адаптации у детей 1-й группы было минимальным.
В результате детального анализа состояния детей 2-й подгруппы с ПСП от 2,1 до 3,0, родоразрешенных в пределах 5 дней, установлено, что дети были компенсированы и не вызывали опасений у педиатров, в отличие от детей той же группы, перенесших более длительную (свыше 5 дней) хроническую гипоксию и родоразрешенных соответственно в более поздние сроки. У детей 2-й подгруппы, перенесших длительную (16,2±1,5 дня) внутриутробную гипоксию (ПСП 2,1–3,0), в 85,4% случаев отмечалась затрудненная адаптация после рождения, в 90,3% ‒ вегетовисцеральная дисфункция и другие отклонения в развитии в течение ≥12 мес жизни, требующие усиленного мониторинга и врачебного контроля.
Тактика при параметрах ПСП менее 2,0 и более 3,0 является достаточно понятной – в первом случае выжидательная тактика с мониторированием состояния плода и фетоплацентарной системы в целом и родоразрешение только при ухудшении ПСП, во втором – срочное родоразрешение.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о необходимости внедрения новых, объективных маркеров состояния плода во избежание ненадлежащих врачебных (в том числе оперативных) манипуляций. Особенности развития детей первого года жизни, перенесших внутриутробную гипоксию (дистресс) различной степени тяжести в сроки беременности 37 нед и более, свидетельствуют о нецелесообразности пролонгирования беременности при ПСП в пределах от 2,1 до 3,0 и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней.
